病毒性肝炎營養(yǎng)治療

感染性疾病

病毒性肝炎營養(yǎng)治療感染性疾病由病毒、衣原體、支原體、立克次體、細菌、真菌、螺旋體、原蟲、蠕蟲等所引起的疾病均可稱為感染性疾?。╥nfectiousdisease）。感染性疾病中具有傳染性、并可導(dǎo)致不同程度流行者又稱傳染?。╟ommunicablediseases）急性：上呼吸道感染、大葉性肺炎、感冒、傷寒和副傷寒、流行性乙型腦炎等慢性：病毒性肝炎、結(jié)核病、風(fēng)濕熱及結(jié)締組織疾病等1234病毒性肝炎目錄結(jié)核病急性腸道傳染病艾滋病病毒性肝炎1ViralHepatitisCONTENTS代謝特點2營養(yǎng)治療3概述1病毒性肝炎--概述病毒性肝炎（virushepatitis）是由肝炎病毒引起的常見傳染病。具有傳染性強、傳播途徑復(fù)雜、流行面廣泛、發(fā)病率較高等特點。臨床表現(xiàn)：以疲乏、食欲減退、肝功能異常為主，無癥狀感染常見，部分病例出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱和肝大伴有肝功能損害，有些可慢性化，發(fā)展成肝硬化，少數(shù)可發(fā)展為肝癌。病毒性肝炎--概述臨床工作中常根據(jù)有無黃疸、病情輕重和病程長短將病毒性肝炎分為：①急性肝炎：分為黃疸型和無黃疸型；②慢性肝炎：包括輕度、中度和重度慢性肝炎；③重型肝炎：分為急性、亞急性和慢性三種；④淤膽型肝炎；⑤肝炎性肝硬化：根據(jù)肝功受損程度可分為代償性和失代償性。病毒性肝炎--分型病毒性肝炎--傳播途徑甲型和戊型肝炎病毒主要引起急性感染，經(jīng)糞-口途徑傳播，有季節(jié)性，可引起暴發(fā)流行。乙、丙、丁型肝炎常表現(xiàn)為慢性經(jīng)過，主要經(jīng)血液傳播，無季節(jié)性，多為散發(fā)，并可發(fā)展為肝硬化和肝細胞癌。五型肝炎病毒簡要對照

HAVHBVHCVHDVHEV基因組RNADNARNARNARNA傳播途徑消化道血液/體液血液/體液血液/體液消化道慢性化否否是是是否血清學(xué)抗HAV-IgMHBVM抗-HCVHDAg抗HEV-IgM

檢測抗HAV-IgG抗HDV-IgM

抗HDV-IgG“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋大三陽小三陽病毒性肝炎--診斷流程病毒性肝炎--潛伏期

甲型乙型丙型丁型戊型范圍（d）5～4530～18015～150未定10～70平均（d）307050未定40HBV感染后轉(zhuǎn)歸（一）急性肝炎急性黃疸型肝炎：甲、戊型多見，總病程1～4個月黃疸前期（平均5～7d）：發(fā)熱、疲乏、食欲下降、惡心、厭油、尿色加深，轉(zhuǎn)氨酶水平升高。黃疸期（2～6周）：皮膚鞏膜黃染，肝臟腫大伴有壓痛，濃茶樣尿，轉(zhuǎn)氨酶升高及血清膽紅素升高。恢復(fù)期（1～2月）：黃疸漸退，癥狀消失，肝脾回縮，肝功能復(fù)常。皮膚黃染鞏膜黃染濃茶樣尿急性無黃疸型肝炎起病較緩，無黃疸，其余癥狀與急性黃疸型的黃疸前期相似?？砂l(fā)生于5型病毒性肝炎中的任何一種。由于無黃疸而不易被發(fā)現(xiàn)，而發(fā)生率則高于黃疸型，成為更重要的傳染源。

各型急性肝炎特點

甲、戊型——常有發(fā)熱，戊型易淤膽。晚期妊娠婦女、老年患者感染戊肝病情較重，病死率高。乙型——部分有血清病樣癥狀，成人感染大部分完全恢復(fù)。丙型——病情輕，表現(xiàn)隱匿，多為無黃疸型。丁型——表現(xiàn)為Co-infection、Superinfection，雙峰型ALT升高，加重病情。甲、戊型不轉(zhuǎn)為慢性，成年急性乙型肝炎約10%轉(zhuǎn)慢性，丙型超過50%，丁型約70%轉(zhuǎn)為慢性。急性乙肝血清特異抗原和抗體動態(tài)變化

（二）慢性肝炎常見于乙、丙、丁型肝炎輕度慢性肝炎病情輕，可有疲乏、納差、厭油、肝區(qū)不適、肝腫大、壓痛、輕度脾腫大。肝功能指標(biāo)僅1或2項輕度異常。中度慢性肝炎：居于輕度和重度之間重度慢性肝炎有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，進行性脾腫大，肝功能持續(xù)異常。具有早期肝硬化的肝活檢病理改變與臨床上代償期肝硬化的表現(xiàn)。慢性乙肝血清特異抗原和抗體動態(tài)變化

CONTENTS代謝特點2營養(yǎng)治療3概述1代謝特點--蛋白質(zhì)代謝特點--蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)

表現(xiàn)為蛋白質(zhì)分解代謝加強、酶活性異常、凝血系統(tǒng)功能障礙和免疫功能下降等。血漿中的丙氨酸和谷氨酸增加，血氨濃度纈氨酸、亮氨酸和異亮氨酸（BACC）濃度苯丙氨酸和酪氨酸等芳香族氨基酸（AAA）濃度影響兒茶酚胺生物合成神經(jīng)系統(tǒng)中毒肝性腦病肝性腦病代謝特點--蛋白質(zhì)肝臟內(nèi)蛋白質(zhì)合成代謝減少低蛋白血癥腹水機體免疫球蛋白、補體、血凝系統(tǒng)等蛋白質(zhì)的合成不足，易出現(xiàn)乏力、感染、消化道出血等癥狀機體呈負氮平衡狀態(tài)，組織蛋白消耗增加代謝特點--脂肪代謝特點--脂肪脂肪脂蛋白的合成、脂肪酸的氧化和酮體的生成等脂肪代謝活動均在肝臟內(nèi)進行病毒性肝炎膽汁合成和分泌減少脂肪的消化吸收功能障礙易脂肪瀉肝臟受損后膽固醇合成減少低膽固醇脂血癥血液中的脂肪不能徹底氧化分解游離脂肪酸（FFA）肝性腦病代謝特點--脂肪過多的FFA使肝內(nèi)脂肪的合成+載脂蛋白的合成肝內(nèi)脂肪不能以脂蛋白形式輸出蓄積在肝臟脂肪肝代謝特點--碳水化合物代謝特點--碳水化合物碳水化合物

在病毒作用下，肝臟發(fā)生纖維化病變和（或）門-體分流，患者出現(xiàn)胰島素抵抗及糖耐量異常，對內(nèi)源性和外源性胰島素均不敏感，最終發(fā)展成為糖尿病。繼發(fā)于慢性肝炎的糖尿病也稱為肝性糖尿病，可加重肝內(nèi)循環(huán)障礙和胰島素抵抗。肝性糖尿病多見于男性，無明顯的糖尿病癥狀，很少有微血管病變或酮癥酸中毒等糖尿病并發(fā)癥，但常有潛在的缺鉀。由于肝臟受損，糖原合成減少甚至耗竭，肝臟糖異生作用減弱，糖代謝相關(guān)激素分泌失調(diào)，也可導(dǎo)致低血糖的發(fā)生，常見于饑餓時。低血糖多見于由慢性肝炎發(fā)展成的肝細胞癌。代謝特點--維生素維生素多種維生素貯存于肝臟中，并參與肝臟內(nèi)的生理、生化代謝。急性肝炎期易出現(xiàn)高維生素血癥，多在1～2周內(nèi)恢復(fù)正常（維生素B12除外）。慢性肝炎多伴發(fā)維生素缺乏，包括：①脂溶性維生素：肝內(nèi)膽汁淤積、脂肪瀉及慢性肝細胞病變等因素可導(dǎo)致脂溶性維生素的吸收障礙、轉(zhuǎn)化障礙以及利用障礙，從而出現(xiàn)缺乏癥狀；②B族維生素：機體的能量代謝和物質(zhì)代謝需要多種B族維生素的參與和調(diào)節(jié)。肝臟發(fā)生病變時，機體對B族維生素的需要量明顯增加，應(yīng)及時補充。代謝特點--微量元素微量元素絕大多數(shù)微量元素在轉(zhuǎn)運過程中需要與蛋白質(zhì)相結(jié)合，肝臟發(fā)生病變時，微量元素的代謝也會受到影響最容易出現(xiàn)的是血清鋅、鐵及硒水平的降低，降低程度與肝臟受損害程度、病情進展有密切關(guān)系血清銅則出現(xiàn)異常上升趨勢，并隨肝臟病變的加重而逐漸升高繼發(fā)肝性糖尿病者易出現(xiàn)低血鉀病毒性肝炎--營養(yǎng)治療改善肝臟的營養(yǎng)狀況，增強肝細胞的修復(fù)再生能力01調(diào)節(jié)營養(yǎng)物質(zhì)的代謝紊亂，改善氮平衡和BCAA/AAA，避免血氨升高02降低感染、腹水、貧血、肝性腦病等的發(fā)病風(fēng)險03營養(yǎng)治療目的01能量適度，不宜過高02蛋白質(zhì)根據(jù)病情隨時調(diào)整營養(yǎng)治療原則病毒性肝炎--營養(yǎng)治療病毒性肝炎--營養(yǎng)治療能量

以適量、能夠保持理想體重為宜高能量可引起肥胖、脂肪肝、糖尿病等，增加肝臟負擔(dān)，延長病程；能量過低不利于肝細胞的修復(fù)和再生，增加蛋白質(zhì)的消耗無發(fā)熱等并發(fā)癥，成人能量25～30kcal/kg.d腹水或水腫者按實際體重計算，以滿足分解代謝所需能量病毒性肝炎--營養(yǎng)治療蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)是肝細胞修復(fù)和再生的主要原料，其需要量應(yīng)視營養(yǎng)不良程度、對蛋白質(zhì)的耐受程度、體重及病情而定⑴急性肝炎和失代償性肝硬化時，氮流失量明顯增加，蛋白質(zhì)的攝入量可增加到1.5～2g/(kg·d)。⑵慢性肝炎和代償性肝硬化時，每日攝入0.8～1.0g/kg蛋白質(zhì)即可達到氮平衡。

病毒性肝炎--營養(yǎng)治療蛋白質(zhì)⑶有輕度肝性腦病者需適當(dāng)限制蛋白質(zhì)的攝入量，癥狀明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制，可按0.5～0.8g/(kg·d)供給，待病情改善后，可每天增加0.2g/kg，直至1.5g/kg。⑷合并感染、腹水、消化道出血等癥的患者每日蛋白質(zhì)攝入量不少于1.5g/kg。

病毒性肝炎--營養(yǎng)治療脂肪脂肪攝入量以占每日總能量的30%～35%為宜，不宜超過40%。脂肪過多增加肝臟負擔(dān)，引起脂肪瀉，還可導(dǎo)致急性蛋白下降；過分限制脂肪，影響食欲和脂溶性維生素的吸收

病毒性肝炎--營養(yǎng)治療脂肪肝病者對長鏈脂肪（LCT）的吸收、代謝及利用不足，會出現(xiàn)不同程度的脂肪瀉膳食中應(yīng)以中鏈脂肪（MCT）為主（每日攝入MCT45～60ml，15mlMCT可提供115kcal），補充少量LCT（一般每日總能量的10%）以保證必需脂肪酸和脂溶性維生素的攝入量MCT主要在肝臟內(nèi)代謝，不宜大量應(yīng)用于肝硬化患者

病毒性肝炎--營養(yǎng)治療碳水化合物供給量一般占總能量50%～55%，以低聚糖和多聚糖為主對蛋白質(zhì)有保護作用，并可促進肝臟對氨基酸的利用，促進肝細胞修復(fù)和再生過多的碳水化合物轉(zhuǎn)化成脂肪在體內(nèi)貯存，使血液黏稠度增加病毒性肝炎--營養(yǎng)治療碳水化合物肝硬化者易出現(xiàn)肝性糖尿病增加膳食中淀粉類食物、蔬菜、水果以及豆類及其制品的攝入，以增加多聚糖、膳食纖維和低聚糖減輕對胰島素的刺激，調(diào)節(jié)餐后血糖調(diào)節(jié)腸道菌群，維持正常pH，促進廢物的排出病毒性肝炎--營養(yǎng)治療維生素和礦物質(zhì)可改善肝臟的解毒作用，調(diào)節(jié)免疫功能肝臟病變時易出現(xiàn)脂溶性維生素和鐵、鋅等微量元素的缺乏根據(jù)病情適當(dāng)增加相應(yīng)維生素的攝入量，可增加富含該維生素食物的攝入量，也可服用相應(yīng)膳食補充劑對于肝硬化者，補充維生素D有利于改善肝纖維化，建議補充量為（40～120）μg/d病毒性肝炎--營養(yǎng)治療實施1.宜用食物⑴乳類食物產(chǎn)氨量最少，其次是蛋類，乳類和蛋類食物是肝病病人攝入動物性蛋白質(zhì)的主要來源⑵豆類及豆制品可以提供良好的植物性蛋白質(zhì)⑶必需氨基酸含量豐富、種類齊全的食物（尤其是含BCAA豐富的食物），如魚、蝦、鴨、去皮雞肉、牛乳、黃豆、紅棗等病毒性肝炎--營養(yǎng)治療實施1.宜用食物⑷淀粉類食物，如南瓜、馬鈴薯、紅薯、芋頭、山藥、藕、百合等⑸新鮮蔬菜和水果⑹肝損傷時（尤其在急性期），應(yīng)選用全奶、奶油、黃油和人造奶油等提供膳食脂肪，烹調(diào)用植物油，少用或不用動物油脂病毒性肝炎--營養(yǎng)治療實施2.忌（少）用食物⑴帶皮雞、豬肉、牛肉、羊肉及兔肉等含芳香族氨基酸多的食物⑵酒精加重肝細胞損害，應(yīng)嚴(yán)格限制飲酒和含酒精飲料⑶不用煎炸、油膩食物⑷胡椒粉、辣椒等強烈調(diào)味品病毒性肝炎--營養(yǎng)治療實施3.參考食譜早餐牛乳250ml，煮雞蛋1個，面包50g，糖拌番茄（番茄100g，白糖35g）加餐蘋果100g午餐軟米飯