藥物與家庭用藥

第六章抗菌藥物的家庭用藥第一頁，共45頁。抗菌藥物治療的疾病一、部分感染呼吸系統(tǒng)：化膿性鼻竇炎、化膿性扁桃腺炎、細(xì)菌性肺炎等消化系統(tǒng)：菌痢、細(xì)菌性腸炎等泌尿生殖系統(tǒng)：細(xì)菌性陰道炎等心血管系統(tǒng)：細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：化膿性關(guān)節(jié)炎等其它：癤、癰、破損皮膚感染；化膿性中耳炎等二、全身感染菌血癥、敗血癥等細(xì)菌第二頁，共45頁。區(qū)分病毒與細(xì)菌感染以呼吸道感染為例：病癥：①病毒性上呼吸道感染一般噴嚏、流涕等卡他病癥比咽部病癥明顯；細(xì)菌性上呼吸道感染那么扁桃體或咽部紅腫疼痛比較明顯。②病毒性呼吸道感染多無膿性分泌物，細(xì)菌性感染常出現(xiàn)膿痰。血象：病毒感染白細(xì)胞可輕度升高，中性粒細(xì)胞多不高；細(xì)菌感染一般白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞均升高。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)病人分泌物標(biāo)本。第三頁，共45頁。一、細(xì)菌與抗菌藥物概述第四頁，共45頁。細(xì)菌細(xì)菌無處不在，歷史悠久細(xì)菌的體積微小，大約10億個(gè)細(xì)菌堆起來才有一顆小米那么大很多細(xì)菌對(duì)人類是有益的，只有不到千分之一的細(xì)菌會(huì)引發(fā)疾病針尖上的細(xì)菌第五頁，共45頁。常見致病菌金黃色葡萄球菌肺炎鏈球菌大腸桿菌痢疾桿菌幽門螺旋桿菌第六頁，共45頁?？咕幬餁v史190020001928,Penicillindiscovered1932,Sulfonamidesdiscovered1940’s:PenicillinbecomescommerciallyavailableandCephalosporinsaresynthesized1944,streptomycindiscovered1956,Vancomycinintroduced1962,Quinolonesdiscovered1980’s,FluorinatedQuinolonesavailableLinezolidbecomesavailable霍華德.弗羅里Florey，HowardWalter

錢恩Chain,ErnstBoris

弗萊明AlexanderFleming

格哈德·杜馬克GerhardDomagk賽爾曼.瓦克斯曼SelmanAbrahamWaksman第七頁，共45頁。第八頁，共45頁?；瘜W(xué)治療(chemotherapy)：對(duì)微生物、寄生蟲、甚至腫瘤細(xì)胞所致疾病的藥物治療統(tǒng)稱?？咕?antibacterialdrugs)：能抑制或殺滅細(xì)菌，用于預(yù)防和治療細(xì)菌性感染的藥物?？股?antibiotics)：是微生物〔包括細(xì)菌、真菌、放線菌屬〕的代謝產(chǎn)物，即微生物在代謝過程中產(chǎn)生能殺滅或抑制其它微生物的物質(zhì)。第九頁，共45頁。理想的抗菌藥物

對(duì)人體無毒或毒性很低

細(xì)菌不易產(chǎn)生耐藥性

強(qiáng)效、速效和長(zhǎng)效

使用方便

價(jià)格低廉第十頁，共45頁。細(xì)菌細(xì)胞構(gòu)造人體細(xì)胞構(gòu)造第十一頁，共45頁?？咕幬锏淖饔冒悬c(diǎn)第十二頁，共45頁。目前常用的抗菌藥有：b-內(nèi)酰胺類：青霉素類和頭孢菌素類喹諾酮類：諾氟沙星、環(huán)丙沙星等大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素等磺胺類：磺胺嘧啶等氨基糖苷類：鏈霉素、慶大霉素等四環(huán)素類：四環(huán)素、強(qiáng)力霉素等氯霉素類：氯霉素、甲砜霉素等第十三頁，共45頁。二、常見抗菌藥物第十四頁，共45頁。1.

青霉素類阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，使細(xì)胞壁缺損，殺滅細(xì)菌哺乳動(dòng)物細(xì)胞沒有細(xì)胞壁，所以對(duì)人體的毒性很低G+菌細(xì)胞壁G-菌細(xì)胞壁第十五頁，共45頁。青霉素G天然來源青霉素不穩(wěn)定；干粉保存、現(xiàn)配現(xiàn)用；靜滴或肌注、不能口服治療敏感菌所致的呼吸道感染、腦膜炎等，也可用于梅毒等治療注意過敏反響：過敏性休克等肌內(nèi)注射可產(chǎn)生部分疼痛，紅腫或硬結(jié)，通過熱敷緩解第十六頁，共45頁。廣譜青霉素屬于半合成青霉素，代表藥物氨芐西林、阿莫西林耐酸，可口服，抗菌譜廣于青霉素G用于治療敏感菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胃腸道感染、軟組織感染、腦膜炎、傷寒、副傷寒等，阿莫西林對(duì)慢性活動(dòng)性胃炎和消化性潰瘍也有治療作用對(duì)青霉素G過敏者禁用第十七頁，共45頁。2.

頭孢菌素類阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，抗菌機(jī)制同青霉素類第1代：1962-70年，如頭孢噻吩、頭孢噻啶、頭孢氨芐〔先鋒IV〕、頭孢唑啉、頭孢拉啶〔先鋒VI〕第2代：1970-76年，如頭孢孟多、頭孢呋新第3代：1976-83年，如頭孢哌酮〔先鋒必〕，頭孢三嗪〔菌必治〕，頭孢他啶〔復(fù)達(dá)欣〕第4代：1980s中期開發(fā)的，如頭孢匹羅、頭孢吡肟第十八頁，共45頁。藥物抗菌譜水解酶穩(wěn)定性腎毒性臨床用途第一代G+菌作用強(qiáng)部分穩(wěn)定較大敏感菌所致呼吸道和尿路感染、皮膚及軟組織感染等第二代G+菌作用弱于一代、G-菌作用強(qiáng)于一代穩(wěn)定低敏感菌所致肺炎、膽道感染、菌血癥、尿路感染等第三代G+菌作用弱于二代、G-菌作用強(qiáng)于二代較高穩(wěn)定無危及生命的敗血癥、腦膜炎、肺炎、骨髓炎及尿路嚴(yán)重感染第四代G+、G-菌均作用強(qiáng)較高穩(wěn)定無對(duì)三代藥物耐藥的細(xì)菌感染根據(jù)抗菌譜選藥，不要迷信于代數(shù)第十九頁，共45頁。與青霉素類相比1.對(duì)水解酶穩(wěn)定性高2.抗菌譜廣，抗菌活性強(qiáng)3.過敏反響少，與青霉素類有部分穿插過敏反響(5~10%)注意治療期間或停藥3天內(nèi)應(yīng)忌酒，頭孢會(huì)影響酒精在肝內(nèi)代謝，發(fā)生“醉酒樣〞反響第二十頁，共45頁。3.

喹諾酮類抑制DNA合成，殺滅細(xì)菌第1代：1962年，萘啶酸，現(xiàn)已不用第2代：1973年，吡哌酸，僅限于泌尿道和腸道感染第3代：1980s，氟喹諾酮類，如諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星第4代：1990s，氟喹諾酮類，如莫西沙星、加替沙星、加雷沙星第二十一頁，共45頁。一代只作用于G-菌，二、三、四代在保持殺滅G-菌作用的同時(shí)，對(duì)于G+菌的作用也越來越強(qiáng)三四代氟喹諾酮類抗菌譜廣、抗菌活性好、口服吸收良好，主要用于治療敏感菌所致的泌尿生殖道感染、腸道感染、傷寒、呼吸系統(tǒng)感染〔如青霉素耐藥的肺炎鏈球菌感染〕除常見胃腸道不良反響外，還會(huì)導(dǎo)致軟骨損害，不宜常規(guī)用于兒童，禁用于孕婦和哺乳期婦女第二十二頁，共45頁。4.

大環(huán)內(nèi)酯類抑制蛋白質(zhì)合成，通常只抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)，高濃度殺滅細(xì)菌第一代：紅霉素、乙酰螺旋霉素第二代：羅紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素第三代：泰里霉素、喹紅霉素第二十三頁，共45頁。一代抗菌譜與青霉素G相似，抗菌才能不及青霉素G，同時(shí)對(duì)支原體、衣原體、弓形蟲等致病微生物也有良好作用，但胃腸道不良反響嚴(yán)重二代與一代相比，抗菌譜廣、抗菌活性增強(qiáng)、對(duì)胃酸更穩(wěn)定、不良反響少用于敏感菌所致的感染，肺炎支原體和衣原體所致呼吸系統(tǒng)感染、青霉素耐藥的金黃色葡萄球菌感染及青霉素過敏患者等第二十四頁，共45頁?；前奉悾夯前粪奏さ?，廣譜抑菌作用，由于耐藥性及不良反響嚴(yán)重〔過敏、結(jié)晶尿、新生兒黃疸等〕，目前主要用于流行性腦膜炎、鼠疫等氨基糖苷類：鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素等，抗G-菌才能強(qiáng)，但不良反響嚴(yán)重，尤其是耳毒性5.其他第二十五頁，共45頁。四環(huán)素：抑菌作用，耐藥性及不良反響嚴(yán)重〔四環(huán)素牙〕，目前少用氯霉素：抑菌作用，不良反響嚴(yán)重〔再障等〕，只用于嚴(yán)重危及生命的細(xì)菌感染第二十六頁，共45頁。三、抗菌藥物濫用第二十七頁，共45頁。抗生素的使用現(xiàn)狀WHO推薦：抗生素醫(yī)院使用率為30％美英等興隆國家醫(yī)院：使用率22％-25％中國衛(wèi)生部要求抗生素使用在50％以內(nèi)近五年我國醫(yī)院中抗生素使用率均保持在67％-82％之間，抗生素類藥物的費(fèi)用占全部藥費(fèi)的40％左右在使用抗生素人群中，1/3以上根本不需要用抗生素，約50％以上并未起到作用第二十八頁，共45頁。第二十九頁，共45頁?？股貫E用誰之過1〕醫(yī)生的原因?qū)Ω鞣N抗生素特點(diǎn)理解不夠，憑經(jīng)歷用藥不重視使用抗生素適應(yīng)癥和病原學(xué)檢查利益驅(qū)使2〕患者的原因3〕社會(huì)的原因4〕食品的原因第三十頁，共45頁。WHO警告：濫用抗生素將使人類回到無抗生素的時(shí)代第三十一頁，共45頁。公元前2000年“來，吃下這種草藥。〞公元1000年“這些草根樹皮雖有益于安康，但不能治病。來，念這個(gè)禱告詞〞公元1850年“禱告詞？那是迷信！要治病還是喝這種藥水吧〞公元1920年“那藥水是騙人的萬精油。想治??？那就吃這種藥片〞公元1945年“這種藥片其實(shí)沒啥用。我給你開點(diǎn)兒盤尼西林〞公元1955年“嗯，這種病菌發(fā)生了突變，盤尼西林對(duì)它沒用了。不過我們還有四環(huán)素〞公元1960-1999年“又突變了？不怕！我們還有更強(qiáng)的抗菌素〞公元2000年“病菌戰(zhàn)勝了所有的抗生素，你還是試試草藥吧！〞第三十二頁，共45頁。細(xì)菌耐藥性(resistance)：病原菌對(duì)抗菌藥的反響性下降甚至消失的一種狀態(tài)多重耐藥(multi-drugresistance,MDR)：細(xì)菌對(duì)多種抗菌藥物耐藥，如MRSA〔耐甲氧西林金葡菌〕、NDM-1等耐藥機(jī)制：改變細(xì)菌外膜通透性，使抗菌藥物無法進(jìn)入菌體；產(chǎn)生滅活抗菌藥物的酶；改變抗菌藥物的作用靶位；進(jìn)步主動(dòng)外排抗菌藥物的才能耐藥性第三十三頁，共45頁。第三十四頁，共45頁。四、抗菌藥物使用誤區(qū)第三十五頁，共45頁。誤區(qū)一：抗菌藥就是消炎藥消炎是指采取措施控制或者減輕炎癥反響的程度抗菌是指殺滅或抑制細(xì)菌生長(zhǎng)第三十六頁，共45頁。炎癥：多種外源性和內(nèi)源性損傷因子可引起細(xì)胞各種各樣的損傷性病變，機(jī)體的部分和全身隨即發(fā)生一系列復(fù)雜的反響，以局限和消滅損傷因子，去除和吸收壞死組織、細(xì)胞，并修復(fù)損傷，是機(jī)體的防御性反響第三十七頁，共45頁。炎癥的表現(xiàn)部分表現(xiàn)是紅、熱、腫、痛和功能障礙。基于炎癥的部位、性質(zhì)和嚴(yán)重程度將引起不同的功能障礙，如肺炎影響氣血交換從而引起缺氧和呼吸困難等全身表現(xiàn)包括發(fā)熱和末梢血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多。發(fā)熱在感染性炎癥，特別是當(dāng)病原體蔓延入血時(shí)常表現(xiàn)很突出第三十八頁，共45頁。炎癥的利弊炎癥反響有利于去除致病因子、稀釋毒素，吞噬搬運(yùn)壞死組織、使致病因子局限在炎癥部位，通常對(duì)機(jī)體是有利的嚴(yán)重的炎癥反響可危及病人的生命；心包腔內(nèi)纖維素性滲出物機(jī)化可形成縮窄性心包炎；腦本質(zhì)或腦膜的炎癥可引起顱內(nèi)壓升高等；其它部位炎癥的紅腫熱痛也會(huì)給病人帶來很大的痛苦第三十九頁，共45頁。炎癥的原因物理因素高熱、低溫、放射線、紫外線、切割、撞擊、擠壓等化學(xué)因素包括外源性化學(xué)物質(zhì)〔強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等〕；內(nèi)源性化學(xué)毒物〔在某些病理?xiàng)l件下堆積于體內(nèi)的代謝產(chǎn)物等〕感染〔生物〕因素細(xì)菌、病毒、立克次體、支原體、螺旋體、真菌和寄生蟲等釋放毒素直接導(dǎo)致細(xì)胞和組織損傷，還可通過其抗原性誘發(fā)免疫反響免疫因素各型變態(tài)反響均能造成組織和細(xì)胞損傷而導(dǎo)致炎癥，如過敏性鼻炎、腎小球腎炎和自身免疫性疾病第四十頁，共45頁。抗菌藥物可以消除引起炎癥的原因之一〔細(xì)菌感染〕，具有一定的間接“消炎〞作用，對(duì)非感染因素引起的炎癥并無任何消炎作用抗菌藥不是消炎藥，假如沒有并發(fā)細(xì)菌感染，一般不需要使用，服用抗炎藥即可〔甾體激素類抗炎藥和非甾體類抗炎藥