肺炎第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院呼吸內(nèi)科圖文

肺炎西京醫(yī)院呼吸內(nèi)科史皆然第一頁，共62頁。語言選擇pneumoniaпнеймонияはいえん

肺炎feiyan

第二頁，共62頁。課本及參考教材第三頁，共62頁。課程安排肺炎總論社區(qū)獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎肺炎各論第四頁，共62頁。學(xué)習(xí)要求肺炎學(xué)習(xí)并不難診斷治療是重點(diǎn)診斷治療首要治療抗感染須分社區(qū)和醫(yī)院{{確診要點(diǎn)四加一病情評估是難點(diǎn)第五頁，共62頁。第六頁，共62頁。肺組織肺泡終末支氣管肺間質(zhì)概述微生物理化因子過敏原第七頁，共62頁。肺炎特指是感染肺炎＝肺部感染？第八頁，共62頁。分類按地點(diǎn)大葉、小葉、間質(zhì)性急性、慢性、亞急性按解剖按病程按病原細(xì)菌、病毒、真菌……社區(qū)、醫(yī)院、護(hù)理院分類方法多且亂記住病原和地點(diǎn)第九頁，共62頁。臨床特點(diǎn)病史：癥狀：體征：檢查：影像學(xué)、病原學(xué)肺內(nèi)、肺外視、觸、叩、聽5×W第十頁，共62頁。病史臨床特點(diǎn)1WhoWhenWhereWhyHow病人的根本情況暴露和發(fā)病時(shí)間發(fā)病原因和誘因區(qū)分社區(qū)和醫(yī)院病情變化和特點(diǎn)5WWWWWw第十一頁，共62頁。

癥狀臨床特點(diǎn)2肺外肺內(nèi)第十二頁，共62頁。全身體征

臨床特點(diǎn)3典型單一性胸肺特殊多重性視、觸、叩、聽第十三頁，共62頁。影像學(xué)檢查：肺本質(zhì)、間質(zhì)改變病原學(xué)檢驗(yàn)：病原培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)檢查檢驗(yàn)臨床特點(diǎn)4證實(shí)肺炎的存在確定感染的元兇第十四頁，共62頁。肺本質(zhì)滲出性病變：增生性病變：壞死性病變：葉段實(shí)變、斑片結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀空洞、或伴液平肺間質(zhì)毛玻璃：網(wǎng)紋狀：影像學(xué)檢查粗、細(xì)網(wǎng)狀、網(wǎng)結(jié)節(jié)小片狀、大片狀第十五頁，共62頁。第十六頁，共62頁。影像學(xué)檢查大葉性肺炎第十七頁，共62頁。影像學(xué)檢查大葉性肺炎第十八頁，共62頁。小葉性肺炎影像學(xué)檢查第十九頁，共62頁。病原學(xué)檢驗(yàn)臨床特點(diǎn)4內(nèi)容：病原菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)標(biāo)本：痰液、血液、胸腔積液肺泡灌洗液……確定感染的元兇第二十頁，共62頁。痰液質(zhì)量保證在抗生素治療前采集標(biāo)本先嗽口，咳嗽，取膿性痰盡快送檢，不超過2小時(shí)特殊病原檢查應(yīng)送檢3次——①————②——③第二十一頁，共62頁。質(zhì)量鑒定合格的痰WBC>25個(gè)/LPSq.cell<10個(gè)/LPSq.cell:WBC<1:2.5鏡檢第二十二頁，共62頁。半定量培養(yǎng)----細(xì)菌劃線計(jì)數(shù)法第二十三頁，共62頁。培養(yǎng)結(jié)果（象限）相應(yīng)菌量cfu/ml臨床意義1+≤104多為污染2+105±污染可能大重復(fù)培養(yǎng)（1+污染；2+難定；3+為感染）感染菌可能大重復(fù)2-3+為感染菌多為感染痰培養(yǎng)結(jié)果判讀3+

106±4+

≥107第二十四頁，共62頁。其它呼吸道標(biāo)本及意義經(jīng)環(huán)甲膜穿刺吸引(TAA)≥105經(jīng)人工氣道內(nèi)吸引(ETA)≥105支氣管—肺泡灌洗(BAL)≥104防污染樣本毛刷(PSB)≥103經(jīng)胸壁穿刺肺吸引(LA)≥103第二十五頁，共62頁。診斷標(biāo)準(zhǔn)確診要點(diǎn)四加一檢查：胸部X線影像改變病癥：新出現(xiàn)或加重±胸痛體征：肺實(shí)變±濕羅音檢驗(yàn)：WBC>10×109/L或<4×109/L±核左移發(fā)熱{四一+第二十六頁，共62頁。診斷病情評估病情評估是難點(diǎn)可分門診與住院六類指標(biāo)15項(xiàng)具備二項(xiàng)就住院菌血癥或肺外遷徙性病灶M年齡A：≥65歲根底疾?。好庖叩拖隆⒕凭卸?、慢性(HLK)疾病D糖尿病、腫瘤、貧血生活處所：Nursinghome生命指征：Stateofconsciousness、T、R、P、BP化驗(yàn)檢查：WBC、HCT、PaO2、Cr、pH、X線ADNSTRPBWHOCFXMABCDFHMNOPRSTWX第二十七頁，共62頁。重癥病人有危險(xiǎn)診斷病情評估選擇送入呼吸監(jiān)呼衰腎衰循環(huán)衰肺部浸潤影擴(kuò)展2：2＋肺葉病變5：PaO2/FiO2＜2509：收縮壓＜90mmHg6：舒張壓＜60mmH3：R≥30次/分判定標(biāo)準(zhǔn)分兩段：主要三衰一擴(kuò)展次要二五九六三具備一主或二次{第二十八頁，共62頁。合理使用抗生素區(qū)別社區(qū)和醫(yī)院經(jīng)歷治療面要全靶向治療對病原熟悉藥理和藥效結(jié)合實(shí)際看指南第二十九頁，共62頁。治療對癥支持化痰排痰抗生素全身治療理合用使稀液引流第三十頁，共62頁。第三十一頁，共62頁。社區(qū)獲得性肺炎

CommunityAcquiredPneumonia，CAP在醫(yī)院外罹患的肺炎？在醫(yī)院內(nèi)感染而于出院后發(fā)病者？在院外處于埋伏期，而在入院后發(fā)病者第三十二頁，共62頁。SP〔I〕青霉素仍可選擇，需進(jìn)步劑量〔R〕換用頭孢類、新喹諾酮類或萬古霉素、亞胺培南支擴(kuò)并肺炎，銅綠假單胞菌常見，藥物選擇應(yīng)兼顧疑有吸入時(shí)應(yīng)結(jié)合甲硝唑或克林霉素，或優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸于熱退和病癥明顯改善后3～5天停藥，視不同病原體、病情嚴(yán)重程度輕重而異重癥肺炎患者的支持治療非常重要CAP抗菌治療—初始經(jīng)歷第三十三頁，共62頁。確診CAP門診住院根底疾病危險(xiǎn)因素?zé)o有有無PA可能無有根底疾病危險(xiǎn)因素CAP抗菌治療—初始經(jīng)歷評估15點(diǎn)第三十四頁，共62頁。CAP門診治療無根底疾病和(或)附加危險(xiǎn)因素患者病原體：SP、MP、CP、HI等藥物選擇：新大環(huán)內(nèi)酯類、多西環(huán)素β-內(nèi)酰胺類，必要時(shí)＋大環(huán)內(nèi)酯類有根底疾病和(或)附加危險(xiǎn)因素患者(2/15)病原體：rSP、MP、CP、HI、腸道G—桿菌等藥物選擇：β-內(nèi)酰胺類PO＋大環(huán)內(nèi)酯類/多西環(huán)素或呼吸喹諾酮類第三十五頁，共62頁。HI、SPMP、CP無根底疾病和(或)附加危險(xiǎn)因素者β-內(nèi)酰胺類CAP治療——門診大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類＋β-內(nèi)酰胺類第三十六頁，共62頁。MP、CP腸道G—桿菌rSP、HI有根底疾病和(或)附加危險(xiǎn)因素者新大環(huán)內(nèi)酯類β-內(nèi)酰胺類CAP治療——門診呼吸喹諾酮類喹＝魁魁梧＝強(qiáng)有力第三十七頁，共62頁。CAP初始治療—住院治療無根底疾病和附加危險(xiǎn)因素患者病原體：SP、HI、MP、CP、復(fù)合感染、軍團(tuán)菌藥物選擇：β-內(nèi)酰胺類IV＋大環(huán)內(nèi)酯類或呼吸喹諾酮類有根底疾病和附加危險(xiǎn)因素患者(2/15)病原體：HI、DRSP、MP、CP、復(fù)合感染、厭氧菌、軍團(tuán)菌等藥物選擇：β-內(nèi)酰胺類IV〔三代頭孢〕或β-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑復(fù)合制劑IV＋大環(huán)內(nèi)酯類/多西環(huán)素或呼吸喹諾酮類第三十八頁，共62頁。無PA感染可能患者常見病原體：SP、HI、腸道G—桿菌、SA、CP等藥物選擇：β-內(nèi)酰胺類IV＋大環(huán)內(nèi)酯類或新喹諾酮類有PA感染可能患者藥物選擇：β-內(nèi)酰胺類IV＋抗PA喹諾酮類、或抗PAβ-內(nèi)酰胺類IV＋氨基糖苷類IV＋大環(huán)內(nèi)酯類/非抗PA喹諾酮類CAP初始治療—RICU治療構(gòu)造肺病、激素、抗生素、營養(yǎng)不良第三十九頁，共62頁。CAP初始治療－－療效評價(jià)治療后48～72h應(yīng)對病情和診斷進(jìn)展評價(jià)有效：體溫呼吸道癥狀無效：癥狀無改善改善惡化第四十頁，共62頁。藥物不敏感：未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥病原體特殊：如結(jié)核分枝桿菌、真菌、卡氏肺孢子蟲、病毒或地方性感染性疾病出現(xiàn)并發(fā)癥：(如膿胸、遷徙性病灶)或存在影響療效的宿主因素(如免疫損害)非感染性疾病誤診為肺炎CAP初始治療－－失敗的原因第四十一頁，共62頁。醫(yī)院獲得性肺炎HospitalAcquiredPneumonia，HAP指入院時(shí)不存在、也不處感染埋伏期，而于入院48h后在醫(yī)院〔包括老年護(hù)理院、康復(fù)院〕內(nèi)發(fā)生的肺炎在醫(yī)院內(nèi)獲得感染、而于出院后48h內(nèi)發(fā)病者？第四十二頁，共62頁。確診HAP早發(fā)輕、中癥晚發(fā)重癥HAP的抗菌治療—經(jīng)歷治療第四十三頁，共62頁。HI、SP腸道G—桿菌MSSA頭孢類ⅡⅢ氟喹諾酮類β內(nèi)酰胺類＋抑制劑HAP抗菌治療—早發(fā)/輕-中癥經(jīng)歷治療1第四十四頁，共62頁。喹諾酮類或氨基糖苷類結(jié)合以下藥物之一：抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類廣譜β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑碳青霉烯類萬古霉素有效抗真菌藥物HAP抗菌治療—晚發(fā)/重癥腸道G—桿菌厭氧菌、真菌PA、MRSA不動桿菌頭孢類ⅡⅢ氟喹諾酮類經(jīng)歷治療2β內(nèi)酰胺類＋抑制劑廣譜第四十五頁，共62頁。HAP的抗菌治療—療程療程應(yīng)個(gè)體化，取決于病原體、嚴(yán)重程度、根底疾病及臨床治療反響等HI：10～14天腸桿菌科細(xì)菌、不動桿菌：14～21天卡氏肺孢子蟲：14～21天軍團(tuán)菌、MP及CP：14～21天PA：21～28天MSSA：21～28天，MRSA：可適當(dāng)延長第四十六頁，共62頁。HAP抗菌治療—無效原因診斷有誤〔不準(zhǔn)確〕病原體去除困難〔不徹底〕二重感染或肺外擴(kuò)散〔不局限〕因不良反響限制用藥〔不耐受〕系統(tǒng)性炎癥致MODS〔全身反響〕第四十七頁，共62頁。HAP的預(yù)防〔六環(huán)節(jié)〕患者取半坐位以減少吸入危險(xiǎn)性醫(yī)源性操作的各環(huán)節(jié)盡可能縮短人工氣道留置和機(jī)械通氣時(shí)間減少鼻胃插管和縮短留置時(shí)間防止或減少使用H2-受體阻滯劑和抗酸劑防止呼吸道部分應(yīng)用抗生素選擇性胃腸道脫污染和口咽部脫污染體位操作插管制酸劑抗生素脫污染第四十八頁，共62頁。肺炎各論肺炎球菌肺炎流感嗜血桿菌肺炎肺炎支原體肺炎軍團(tuán)菌肺炎葡萄球菌肺炎克雷伯桿菌肺炎銅綠假單胞菌肺炎真菌肺炎第四十九頁，共62頁。肺炎球菌肺炎沿Kohn孔擴(kuò)散大葉性肺炎〔4期〕對肺構(gòu)造無破壞，愈后不留瘢痕肺炎球菌肺炎高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、鐵銹色痰、胸痛實(shí)變體征、濕羅音血象：增高，核左移X線：實(shí)變、葉段性病原學(xué)：肺炎鏈球菌SP，G+，無內(nèi)、外毒素，莢膜致病，3型最強(qiáng)青霉素大環(huán)內(nèi)酯類2、3代頭孢喹諾酮第五十頁，共62頁。2、3代頭孢β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑氟喹諾酮類流感嗜血桿菌肺炎流感嗜血桿菌肺炎HI，G—小桿菌，莢膜不致病，6型最強(qiáng)高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽膿痰、呼吸衰竭實(shí)變體征、濕羅音血象增高，核左移X線：斑片狀影，伴空洞形成小葉性肺炎易形成空洞根底肺病者病原學(xué)找到HI第五十一頁，共62頁。肺炎支原體肺炎肺炎支原體肺炎類細(xì)菌，細(xì)胞內(nèi)病原呼吸道傳播，兒童和青少年易患CAP中構(gòu)成比例增加氣管-支氣管、細(xì)支氣管炎、肺炎發(fā)熱38℃左右，干咳，可伴咳痰X線多樣：間質(zhì)改變、支氣管肺炎…血清冷凝集試驗(yàn)≥1：40或血清抗體陽性有意義良性經(jīng)過，病癥可持續(xù)數(shù)周大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素、喹諾酮療程10-14天第五十二頁，共62頁。軍團(tuán)菌肺炎軍團(tuán)菌肺炎需氧G—桿菌，細(xì)胞內(nèi)病原，外膜蛋白、LPS、多種蛋白酶致病老年人、慢性病及免疫低下者易伴肺外表現(xiàn)中毒病癥、呼吸道、消化道病癥呼吸、循環(huán)衰竭X線：斑片狀、肺段實(shí)變，伴空洞或胸液細(xì)菌培養(yǎng)＋或血清學(xué)＋確診紅霉素重癥＋利福平新大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類第五十三頁，共62頁。葡萄球菌肺炎G+小球菌，血漿凝固酶和毒素致病，易耐藥起病急，開展快，病癥〔中毒呼吸〕重早期體征與病癥不平行，實(shí)變體征、濕羅音，可并發(fā)膿胸血象增高，核左移；X線：吸入型為小片狀－葉段性—膿腫血行播散型為多發(fā)大小不等的斑片或團(tuán)塊影—迅速為多發(fā)的含氣囊腫病原學(xué)找到SAMSSA：甲氧西林、苯唑西林或氯唑西林、1代頭孢M(jìn)RSA：糖肽類，必要時(shí)＋利福平或呋西地酸可原發(fā)、吸入和血行播散感染，引發(fā)炎癥、壞死葡萄球菌肺炎第五十四頁，共62頁。2、3代頭孢菌素有效重者＋氨基糖苷類或喹諾酮類ESBLs：應(yīng)選β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑、或亞胺培南克雷伯桿菌肺炎肺炎桿菌，腸桿菌科，G—，吸入致病發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽磚色痰、呼吸困難血象增高，核左移X線：大葉實(shí)變或小葉浸潤，伴膿腫可見程度裂下墜征下呼吸道防污染采樣或血液或胸液中培養(yǎng)出KP克雷伯桿菌肺炎第五十五頁，共62頁。銅綠假單胞菌肺炎銅綠假單胞菌肺炎非發(fā)酵菌，需氧G—桿菌，HAP常見，吸入致病中毒病癥重，高熱、相對緩脈，精神、神經(jīng)病癥咳嗽、翠綠或黃膿痰、呼吸困難呼吸衰竭常見血象增高，核左移X線：支氣管炎型、實(shí)變型和膿腫型實(shí)變體征、濕羅音下呼吸道防污染采樣或血液或胸液中培養(yǎng)出PA抗PA

β內(nèi)酰胺類亞胺培南氨基糖苷類氟喹諾酮類結(jié)合第五十六頁，共62頁。致病性真菌病包括酵母樣、酵母菌和霉菌條件致?。耗钪榫?、隱球菌、曲霉菌、毛霉菌所致肺部感染各不一樣，呼吸道病癥不典型新型隱球菌、念珠菌屬和組織胞漿菌對氟康唑敏感曲菌、念珠菌、隱球菌等對伊曲康唑敏感兩性霉素B抗菌譜最廣，活性最強(qiáng)，但不良反響重真菌肺炎第五十七頁，共62頁?？死装讞U菌肺炎咳(