藥學(xué)干預(yù)對(duì)住院患者使用美羅培南的合理性效果評(píng)價(jià)

藥學(xué)干預(yù)對(duì)住院患者使用美羅培南的合理性效果評(píng)價(jià)干部會(huì)議上進(jìn)行宣布，并將其在醫(yī)院信息系統(tǒng)中合理用藥平臺(tái)進(jìn)行公示。根據(jù)抗菌藥物臨床使用管理規(guī)定，特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)有?？茣?huì)診或在病程記錄中記錄科室抗菌藥物小組討論結(jié)果;由副高以上職稱醫(yī)師下醫(yī)囑并在執(zhí)行醫(yī)囑欄簽字;主治以下醫(yī)師下醫(yī)囑，24h內(nèi)補(bǔ)手續(xù)。（3）專項(xiàng)干預(yù)。臨床藥師按照本院美羅培南合理使用方面制定出的專家共識(shí)，利用相關(guān)信息系統(tǒng)得到使用美羅培南進(jìn)行治療的患者，每月按照隨機(jī)抽樣的方式選取10例患者，對(duì)其使用情況做專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，如果出現(xiàn)使用不合理的情況，則需要對(duì)其進(jìn)行匯總并形成書面的點(diǎn)評(píng)報(bào)告。每月召開一次藥物合理使用專家小組會(huì)議，對(duì)記錄的不合理使用情況進(jìn)行討論，最終形成一致意見。得到最后的點(diǎn)評(píng)結(jié)果后，由臨床藥師對(duì)相關(guān)科室進(jìn)行使用情況的反饋。整個(gè)過程由本院質(zhì)量控制小組進(jìn)行全面的監(jiān)督和管理。

1.3觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）美羅培南合理使用要求。①美羅培南對(duì)厭氧菌具有抑制作用，所以在對(duì)出現(xiàn)厭氧菌混合感染的患者進(jìn)行治療時(shí)，可以單獨(dú)應(yīng)用美羅培南治療，不需要聯(lián)合其他抗厭氧菌類藥物，例如硝基咪唑等進(jìn)行治療。②在患者使用美羅培南后的3～5d時(shí)，應(yīng)對(duì)其現(xiàn)階段的感染情況以及治療效果進(jìn)行再評(píng)估，判斷患者需要減少藥物的使用量還是需要按原劑量繼續(xù)治療。③對(duì)于輕度感染和中度感染的患者來說不能應(yīng)用美羅培南治療。④在使用該藥物前首先需要對(duì)患者進(jìn)行微生物學(xué)檢查。⑤不能用作預(yù)防類藥物，包括手術(shù)及非手術(shù)兩個(gè)方面。⑥需要對(duì)患者使用美羅培南的原因進(jìn)行記錄。符合上述要求為美羅培南使用合格，統(tǒng)計(jì)并比較兩組美羅培南使用合格率。（2）統(tǒng)計(jì)并比較兩組藥物使用不合理原因。包括：聯(lián)合用藥不適宜、用法用量不適宜、適應(yīng)證不適宜、未記錄使用原因、未進(jìn)行病原學(xué)檢查、使用后未進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

（3）比較兩組使用金額比和使用頻度比（DDDs）。使用金額比為相應(yīng)時(shí)期內(nèi)使用美羅培南所需要的金額占全部抗菌類藥物使用金額的比值。使用頻度比為成人日劑量所占累計(jì)使用量的比值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組一般資料比較對(duì)照組189例，包括重癥醫(yī)學(xué)44例、感染科28例、神經(jīng)科ICU22例、冠心病ICU19例、泌尿科14例、心內(nèi)科10例、消化科8例、介入科8例、神經(jīng)一區(qū)9例、神經(jīng)二區(qū)8例、血液科7例、神經(jīng)外科6例、腹部外科2例、骨科二區(qū)1例、婦科1例、腫瘤科1例、新生兒科1例。其中男103例，女86例;年齡2～79歲，平均（61.27±2.10）歲。研究組152例，包括重癥醫(yī)學(xué)41例、感染科20例、神經(jīng)科ICU12例、冠心病ICU13例、泌尿科12例、心內(nèi)科2例、消化科7例、介入科17例、神經(jīng)一區(qū)4例、神經(jīng)二區(qū)1例、血液4例、神經(jīng)外科8例、腹部外科5例、腫瘤科1例、兒科5例。其中男92例，女60例;年齡2～80歲，平均（61.41±2.33）歲。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），具有可比性。

2.2兩組美羅培南使用合格率比較研究組美羅培南使用合格率為86.18%（131/152）明顯高于對(duì)照組的64.02%（121/189），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=21.452，P=0.000）。

2.3兩組藥物使用不合理原因比較對(duì)照組聯(lián)合用藥不適宜、用法用量不適宜、適應(yīng)證不適宜比例均高于研究組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），兩組均以適應(yīng)證不適宜為最主要藥物使用不合理原因，見表1。

2.4兩組使用金額比及DDDs比的對(duì)比研究組美羅培南使用的金額比以及DDDs比均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），見表2。

3討論

美羅培南是碳青霉烯類藥物中使用較為廣泛的一種，而碳青霉烯類是一種特殊的抗菌藥物，在臨床上也是需要監(jiān)測的重點(diǎn)藥物[5-6]。近幾年來在本院的使用量在全部抗菌類藥物中均居于前幾位，分析其中可能會(huì)出現(xiàn)一定的使用不合理現(xiàn)象。因此，對(duì)2018年7-11月住院患者美羅培南的使用情況進(jìn)行了藥物干預(yù)。

臨床藥師按照前期調(diào)研發(fā)現(xiàn)問題、各部門在職能部門的牽頭作用下聯(lián)動(dòng)、對(duì)藥物的合理使用達(dá)成專家共識(shí)、通知藥物使用不合理情況較為嚴(yán)重的部門并對(duì)其進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)的流程開展專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。通過上述藥物干預(yù)措施對(duì)于美羅培南使用的合格率有明顯的促進(jìn)作用，合格率由未進(jìn)行藥物干預(yù)的64.02%上升到干預(yù)后的86.18%。由于聯(lián)合用藥不適宜、用法用量不適宜、適應(yīng)證不適宜、未記錄使用原因、未進(jìn)行病原學(xué)檢查、使用后未進(jìn)行療效評(píng)價(jià)等原因?qū)е碌牟缓侠砬闆r也顯著減少。在進(jìn)行干預(yù)后，美羅培南在臨床上的使用金額比和DDDs比均得到顯著降低，取得了良好的干預(yù)效果。另外，通過對(duì)美羅培南使用的藥學(xué)干預(yù)，一定程度上緩解了抗菌藥物濫用、藥物使用不規(guī)范等問題，因此患者在治療過程中花費(fèi)在藥物方面的費(fèi)用也得到明顯地減少。

基于本文研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)美羅培南在使用中仍存在一定的問題，主要方面如下：第一，在藥物敏感試驗(yàn)和微生物送檢方面仍需要進(jìn)行提高和加強(qiáng)，按照原國家衛(wèi)計(jì)委的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，需要使用抗菌藥物進(jìn)行治療的住院患者在進(jìn)行用藥前微生物送檢率應(yīng)該在80%以上[9-10]。進(jìn)行藥物干預(yù)后，本院微生物送檢情況有了一定程度的提高和改善，但在泌尿外科和神內(nèi)科中，其微生物送檢率仍處于一個(gè)較低的水平，遠(yuǎn)遠(yuǎn)未達(dá)到有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的要求，因此還需要對(duì)該方面進(jìn)行加強(qiáng)管理[11-13]。另外，在消化內(nèi)科以及神經(jīng)外科中，經(jīng)驗(yàn)用藥的情況普遍存在，缺乏必要的藥敏試驗(yàn)，還有一部分情況是在藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來后并不依此作為依據(jù)進(jìn)行選藥和用藥，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性逐漸提高[14-15]。因此，臨床藥師在進(jìn)行藥物的檢查和干預(yù)時(shí)，需要對(duì)藥敏試驗(yàn)和微生物送檢情況進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注，對(duì)不根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果用藥的情況進(jìn)行及時(shí)調(diào)整，如果有醫(yī)師申用美羅培南，藥師需要先對(duì)醫(yī)師的權(quán)限、藥物使用的合理情況以及會(huì)診記錄進(jìn)行檢查。第二，在沒有循證依據(jù)的情況下與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用，美羅培南導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)毒副反應(yīng)的情況較少，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療中得到了廣泛的應(yīng)用。對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)的感染，在臨床上經(jīng)常使用氨基糖苷類藥物和碳青霉烯類藥物聯(lián)合應(yīng)用對(duì)其進(jìn)行治療，在本院同樣有兩者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)顱內(nèi)感染患者進(jìn)行治療的現(xiàn)象，但是對(duì)于兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用的臨床效果與僅使用美羅培南進(jìn)行治療的臨床效果是否具有明顯差異這一問題尚未得到明確的證實(shí)。所以，對(duì)于沒有循證依據(jù)的聯(lián)合用藥情況，藥師要對(duì)其進(jìn)行及時(shí)的干預(yù)和制止。第三，將丙戊酸鈉聯(lián)合碳青霉烯類藥物使用，在國內(nèi)外的相關(guān)研究中均發(fā)現(xiàn)，兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)會(huì)顯著降低丙戊酸鈉的血藥濃度，還有可能會(huì)導(dǎo)致癲癇的出現(xiàn)。在美羅培南的使用說明中，也對(duì)這一點(diǎn)做了明顯的記錄。通過對(duì)丙戊酸鈉使用劑量的減少或增加并不能改變兩種藥物聯(lián)合使用產(chǎn)生的不良反應(yīng)，臨床上可以通過使用苯妥英鈉或者是卡馬西平代替丙戊酸鈉的方式進(jìn)行解決[19-20]?，F(xiàn)階段，在神經(jīng)外科中兩種藥物聯(lián)合對(duì)患者治療的情況還