食源性疾病暴發(fā)調查指南及案例分析

食源性疾病爆發(fā)調查指南及案例分析梁士杰年6月第一頁，共116頁。2食品平安事故調查的主要內容現(xiàn)場流行病學調查：爆發(fā)原因調查食品/環(huán)境衛(wèi)生學調查：污染環(huán)節(jié)調查標本的采集及檢驗：致病原調查第二頁，共116頁。3食品平安事故調查的主要內容現(xiàn)場流行病學調查食品/環(huán)境衛(wèi)生學調查標本的采集及檢驗第三頁，共116頁?，F(xiàn)場調查的關鍵指標搜索全部病例，尤其首例病例流行曲線埋伏期臨床表現(xiàn)構成提出線索驗證線索第四頁，共116頁。5食品平安事故流行病學調查步驟核實診斷制定病例定義病例搜索及個案調查描繪三間分布特征形成可疑致病因子、可疑餐次/食物假設分析流行病學驗證假設第五頁，共116頁。6核實診斷查閱臨床資料病歷記錄血常規(guī)、便常規(guī)檢測報告訪談5-10例病例搜集臨床和流行病學相關信息采集適宜的臨床標本和食品標本第六頁，共116頁。7訪視病例的主要內容人口學資料發(fā)病信息發(fā)病時間、首發(fā)病癥及其嚴重程度就診及治療情況檢測情況暴露信息發(fā)病前是否接觸過類似病例？發(fā)病前飲食史你認為自己得病的原因是什么？你認識的人中是否也有人得了一樣或類似的疾??？你與他們有無進食一樣餐次或進食一樣食物？進食可疑餐次/可疑食物的時間第七頁，共116頁。8食品平安事故流行病學調查步驟核實診斷制定病例定義病例搜索及個案調查描繪三間分布特征形成可疑致病因子、可疑餐次/食物假設分析流行病學驗證假設第八頁，共116頁。9病例定義一個統(tǒng)一的標準是確定被調查對象是否納入病例的根據是統(tǒng)計發(fā)病人數的流行病學工具不同于臨床診斷標準第九頁，共116頁。10病例定義主要內容時間首例病例發(fā)病前1-2個疾病最長埋伏期地區(qū)除爆發(fā)涉及的地區(qū)外，周圍地區(qū)發(fā)病無明顯升高人群爆發(fā)地區(qū)的所有人群臨床病癥和體征多數具有的病癥或體征，或該病特異性的病癥或體征實驗室何種標本？何種方法？何種病原體檢測結果陽性第十頁，共116頁。11不同調查階段應用不同級別的病例定義疑似病例多數具有的病癥或體征，敏感性高多用于調查初始階段，描繪核實診斷分布特征可能病例有疾病特異性病癥或體征，無實驗室陽性結果確診病例疑似或可能病例+實驗室陽性結果，特異性高可能或確診病例多用于分析流行病學研究第十一頁，共116頁。某中學沙門菌引起的胃腸炎爆發(fā)病例定義時間：10月16-20日地點：A中學人群：所有學生、教職員疑似病例：出現(xiàn)腹瀉、惡心、嘔吐、腹痛、發(fā)熱等2項及以上者；可能病例：出現(xiàn)腹瀉≥3次/24小時，伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱〔≥37.5℃〕、腹痛、頭痛、頭暈等病癥之一者；確診病例：疑似或可能病例的糞便、嘔吐物或肛拭子標本培養(yǎng)沙門氏菌陽性者第十二頁，共116頁。13某幼兒園疑似食物中毒調查的病例定義時間：9月1日以來地點：某幼兒園人群：該幼兒園學生及教工具有以下病癥/體征之一：腹瀉(≥3次/天)或嘔吐者；惡心、腹痛、腹瀉、發(fā)熱等2項及以上者第十三頁，共116頁。14食品平安事故流行病學調查步驟核實診斷制定病例定義病例搜索及個案調查描繪三間分布特征形成可疑致病因子、可疑餐次/食物假設分析流行病學驗證假設第十四頁，共116頁。15病例搜索為查明事故涉及范圍及人群，主動搜索病例不同事故病例搜索的方法不同已知暴露人群病例均參加一次聚餐對聚餐人員全部調查局限某特定人群學校、工廠查閱缺課、校醫(yī)就診登記問卷全部調查社區(qū)病例某縣傷寒暴發(fā)醫(yī)療機構:查閱記錄訪談醫(yī)生詢問病例病例跨地區(qū)分布商業(yè)化食品三鹿奶粉事故媒體公告病原體獨特亞型、生化或PFGE第十五頁，共116頁。16個案流行病學調查的方式調查方式自填調查面訪調查：面對面訪談或調查調查要求使用統(tǒng)一問卷采取一樣調查方式保證調查問卷的質量第十六頁，共116頁。17食品平安事故流行病學調查步驟核實診斷制定病例定義病例搜索及個案調查描繪三間分布特征形成可疑致病因子、可疑餐次/食物假設分析流行病學驗證假設第十七頁，共116頁。18調查表的錄入、數據清洗ID姓名年齡性別發(fā)病日期和時間主要癥狀和體征實驗室檢測腹瀉嘔吐發(fā)熱厭食標本結果1MT34女10/05/22:00+-++未檢2TG45女11/05/08:00+-UK+未檢3SH23男11/05/05:00+-++糞便O1574RF33女10/05/18:00血便+++糞便待定5SM23男11/05/12:00+--+糞便待定第十八頁，共116頁。19描繪流行病學疾病特征三間分布特征時間地區(qū)人群第十九頁，共116頁。河豚魚引起的食物中毒癥狀/體征人數（n=18）比例（%）

頭暈18100

四肢無力1161

四肢肌肉麻痹，行走困難1056

惡心1056

口、舌、肢端麻痹1056

嘔吐528

呼吸困難211第二十頁，共116頁。癥狀/體征人數（n=11）比例（%）惡心11100腹痛（陣發(fā)絞痛）11100頭暈/頭痛11100顏面/肢體麻木11100嘔吐1091腹瀉982心電圖U波改變982血鉀降低873肌力降低655

11名碳酸鋇食物中毒病例的臨床特征病程：中位時間9小時，范圍：4-85小時第二十一頁，共116頁。2222某村不明原因出血病例的臨床特征癥狀/體征人數(n=12)比例（%）牙齦出血866皮膚瘀斑650腰痛650血尿541關節(jié)酸痛541流鼻血325便血217嘔血217腹痛217嘔吐18.3頭暈18.3抗凝血殺鼠藥引起中毒第二十二頁，共116頁。23年2月山東省某村聚餐引起的食物中毒病例的臨床表現(xiàn)癥狀/體征人數(n=11)比例（%）眼花1091頭暈982手麻764嘔吐655橫紋肌溶解546下肢無力546口干436惡心327腿麻218腹痛19.1腹瀉19.1誤用鹽霉素引起的食物中毒第二十三頁，共116頁。24三間分布描繪時間分布病例發(fā)病時間繪制流行曲線地區(qū)分布病例的居住/工作地址繪制地圖散點圖面積地圖人群分布爆發(fā)涉及的不同人群的罹患率第二十四頁，共116頁。流行曲線：直方圖病例數年年接種甲肝疫苗開展調查放寒假4天間隔第二十五頁，共116頁。繪制流行曲線的要點之一橫坐標(X軸)表示時間間隔，間隔應等距縱坐標(Y軸)表示每個時間間隔內的累計病例人數坐標軸的刻度向外病例人數發(fā)病時間第二十六頁，共116頁。繪制流行曲線的要點之一通常選擇直方圖病例人數發(fā)病時間第二十七頁，共116頁。繪制流行曲線的要點之二恰中選擇流行病學曲線X軸的時間間隔致病因子間隔<1/2平均埋伏期病例數多時，間隔可短些〔1/3-1/8平均埋伏期〕致病因子未知采用不同間隔繪制曲線，選擇最正確者第二十八頁，共116頁。1小時間隔2小時間隔4小時間隔6小時間隔小時間隔金葡菌埋伏期2-6小時第二十九頁，共116頁。繪制流行病學曲線的要點之三X軸的起始時間首例發(fā)病時間前保存一段空白時間空白時間一般與病例定義的起始時間一致空白時間可根據實際情況進展調整X軸的截止時間末例發(fā)病時間后保存一段空白時間爆發(fā)完畢，末例后一般保存1-2個最長埋伏期爆發(fā)未完畢，末例后不保存空白時間第三十頁，共116頁。某校副傷寒爆發(fā)流行曲線020406080151015202530510152025十一月十二月病例0306090120降雨病例降雨平均埋伏期：8-10天2004年11月1日以來，在該學校的學生或教職員工，出現(xiàn)發(fā)熱并伴有頭痛、咽干、干咳、腹瀉病癥體征者第三十一頁，共116頁。32病例定義年7月13-20日以來，X公司所有在職員工及食堂員工出現(xiàn)腹瀉〔≥3次/24h〕，并伴腹痛、發(fā)熱、嘔吐等病癥之一者。〞第三十二頁，共116頁。如爆發(fā)未完畢，末例后不留空白時間段年7月10日-8月21日新疆L鎮(zhèn)傷寒爆發(fā)流行病學曲線發(fā)病日期平均埋伏期：8-14天第三十三頁，共116頁。繪制流行病學曲線的要點之四在繪制的流行曲線上標出重要的信息飲食暴露：聚餐飲水暴露：管道損壞/維修、更換桶裝水批號環(huán)境因素：降雨調查時間控制措施：關閉食堂、水井消毒第三十四頁，共116頁。某校副傷寒爆發(fā)流行曲線停止供應開水發(fā)熱病例篩查飲水消毒開始調查020406080151015202530510152025十一月十二月病例0306090120降雨病例降雨平均埋伏期：8-10天第三十五頁，共116頁。食品平安事故常見的流行形式同源點源持續(xù)源間歇源增殖形式混合形式第三十六頁，共116頁。37

快速上升快速下降點源形式

Apointsourcepatternresultsfromasinglebriefexposure頂峰持續(xù)時間短暫首末例間隔時間較短首末例間隔時間倍的〔最長埋伏期-最短埋伏期〕第三十七頁，共116頁。38可能暴露時間點源形式的食品平安事故，如病原，可根據疾病的埋伏期推測可能暴露時間最長潛伏期最短潛伏期平均潛伏期第三十八頁，共116頁。39點源形式的食品平安事故，如病原未知

可采用WHO推薦方法估計可能暴露時間發(fā)病時間的中位值首末發(fā)病時間間隔≈平均潛伏期資料來源：WHO食品平安事故調查和控制指南前后各保存至少一個餐次第三十九頁，共116頁。持續(xù)同源

Inacontinuouscommonsourcetheexposureislonger快速上升頂峰平臺第四十頁，共116頁。持續(xù)同源實例DataSource:AnoutbreakofSalmonellaheidelberginfection,Colorado,USA,1976.第四十一頁，共116頁。42間歇同源

Intermittentcommonsource第四十二頁，共116頁。間歇同源實例病例人數

4月5月送餐幼兒園放假學生老師數據來源北京市某區(qū)監(jiān)視所：某幼兒園幼兒、老師鼠傷寒沙門菌感染病例發(fā)病時間分布食堂恢復供餐食堂停頓供餐第四十三頁，共116頁。首例病例緩慢上升周期性快速下降增殖形式:人-人

Apropagatedoutbreakpatternoftenindicatesperson-to-persontransmission第四十四頁，共116頁。混合型：持續(xù)源+人傳人+間歇源數據來源：CFETP9期年某村胃腸炎爆發(fā)(一樣圖案方塊表示來自同一家庭病例)第四十五頁，共116頁。流行曲線可進展分層描繪

13579111315171921232527302010

51525病例數資料來源：CFETP7期年5月某鎮(zhèn)火建和二建菌痢爆發(fā)疫情發(fā)病時間曲線第四十六頁，共116頁。兩個工地流行頂峰一致，提示有共同暴露

135791113151719212325271812

6

01812

6

0資料來源：CFETP7期年5月某鎮(zhèn)火建和二建菌痢爆發(fā)疫情發(fā)病時間曲線火建二建第四十七頁，共116頁。48地區(qū)分布地圖是最好的描繪和解釋疾病地點分布特征的方式常用：點圖和面積圖繪制要求需要刻度〔比例尺〕標記方向〔指北〕第四十八頁，共116頁。A戶親屬BAC病家非病家ABC為小賣部第四十九頁，共116頁。50年10月某市34例霍亂病例居住地址第五十頁，共116頁。51人群分布：圖或表人口學特征年齡性別種族/民族社會經濟狀況教育程度經濟收入職業(yè)其他特征：流動人口，接種人群第五十一頁，共116頁。52哪個年齡組具有較高的發(fā)病危險？第五十二頁，共116頁。53小年齡組具有較高的發(fā)病危險年齡分布不要使用構成比進展比較第五十三頁，共116頁。某村腹瀉爆發(fā)病例的年齡組分布特征年齡組

病例數

人口數罹患率（%）0-2434.710-10651520-3873.530-191031840-15582650-21524060-289230合計9850020X2=43

P

第五十四頁，共116頁。55某學校猩紅熱爆發(fā)的人群分布特征

職業(yè)

病例人數罹患率（%）

教師3867

食堂員工467

其他教工133

學生2*0.24

教工家屬32.9

合計465*2例學生病例都是教工的子女注：CFETP開展的現(xiàn)場流行病學調查案例第五十五頁，共116頁。56班級病例數罹患率(%)4.222563.115421.110324.111317.113285.28212.16186.19185.15137.25118.15106.259.88.246.9合計11821比較不同班級之間的罹患率的差異第五十六頁，共116頁。57班級罹患率按有無桶裝水排序無桶裝水班級56%10%6.9%21%有桶裝水班級第五十七頁，共116頁。58按照年級描繪罹患率的差異年級年級總人數病例數罹患率（%）1-4482005120443761654427725760238257863392557831合計153631220第五十八頁，共116頁。59食品平安事故流行病學調查步驟核實診斷制定病例定義病例搜索及個案調查描繪三間分布特征形成可疑致病因子、可疑餐次/食物假設分析流行病學驗證假設第五十九頁，共116頁。病例對照研究結果因素OR95%CI接觸病例3.22.0-5.4辣條1.91.2-3.0共用水杯2.10.79-5.7桶裝水1.70.57-5.1冰淇淋1.30.79-2.0雪糕1.20.69-2.0魚干、魚片1.10.29-4.3牛肉干0.940.39-2.3座位位置0.690.45-1.0第六十頁，共116頁。病例對照的研究結果不能解釋爆發(fā)的主要原因第六十一頁，共116頁。3月11-18日發(fā)生諾如病毒爆發(fā)的七所學校均使用“JY〞的桶裝水學校名稱學生數教職工數發(fā)病人數罹患率（%）塘棲三中24351401556.0YH一5閑林中學77569323.8瓶窯二中3913883.0塘棲一小83060192.0YH三小52030101.8崇賢幼兒園3933551.2合計71005623364.4336例病人中，男性176例，女性160例，男女之比為1.10:1，其中332例為學生，4例為老師第六十二頁，共116頁。學校供水量8日9日10日11日12日13日14日塘棲三中－－200100100－－YH一中－－－150－－35閑林中學－－50－4020－瓶窯二中－－－80－－－塘棲一?。?5－－20－YH三?。?5－90－崇賢幼兒園－－40－－40－塘棲二?。?－－10－－崇賢中學－140－－100－－崇賢一小－50－－－65－崇賢二?。?5－－YH二?。?0－－小蝌蚪幼兒園10－－－－－－倉前中心小學－－－－－－－長樂小學－－－40－－雙溪小學40－－－－－－3月8日至14日“JY〞桶裝水供給學校第六十三頁，共116頁。64提出假設---可解釋大部分病例假設形成的根據疾病特征三間分布特征特殊病例的訪談食品和環(huán)境衛(wèi)生學現(xiàn)場調查第六十四頁，共116頁。65提出假設---可解釋大部分病例假設形成的根據疾病特征特殊病例的訪談三間分布特征食品和環(huán)境衛(wèi)生學現(xiàn)場調查第六十五頁，共116頁。4起食物中毒事故的臨床表現(xiàn)沙門氏菌志賀氏菌腹瀉100%腹痛93%惡心72%嘔吐44%血便28%發(fā)熱26%副溶血性弧菌腹瀉82%腹痛52%發(fā)熱41%嘔吐20%惡心72%腹瀉82%腹痛75%發(fā)熱62%嘔吐23%惡心15%腹瀉100%腹痛80%頭痛/頭暈55%惡心51%嘔吐29%發(fā)熱18%嗜水氣單胞菌第六十六頁，共116頁。4起沙門菌食物中毒的臨床表現(xiàn)都柏林沙門菌鼠傷寒沙門菌腹瀉100%發(fā)熱85%腹痛80%頭痛78%頭暈65%惡心57%嘔吐30%腸炎沙門菌腹瀉99%發(fā)熱90%腹痛84%惡心57%嘔吐33%腹瀉100%腹痛83%乏力22%嘔吐17%發(fā)熱17%腹瀉98%腹痛94%頭暈85%發(fā)熱80%乏力72%頭痛72%嘔吐41%惡心31%第六十七頁，共116頁。68惡心、嘔吐為首發(fā)病癥或主要病癥潛伏期范圍(小時)主要癥狀病原體或毒素<1惡心、嘔吐、異味、口腔燒灼感重金屬鹽類1-2惡心、嘔吐、發(fā)紺、頭痛、頭暈、呼吸困難震顫、虛弱無力、意識喪失亞硝酸鹽1-6(2-4)惡心、嘔吐、干嘔、腹瀉、腹痛、虛脫金葡菌腸毒素8-16(嘔吐型2-4)嘔吐、腹部痙攣、腹瀉、惡心蠟樣芽胞桿菌6-24惡心、嘔吐、腹瀉、口干、瞳孔放大、虛脫、昏迷鵝膏屬菌類12-48(36)惡心、嘔吐、非血性水樣便、脫水諾如病毒第六十八頁，共116頁。69腹痛、腹瀉為首發(fā)病癥或為主要病癥潛伏期范圍主要癥狀相關病原體2-36hr(6-12hr)腹部絞痛、產氣莢膜梭菌相關的腐敗性腹瀉、有時惡心和嘔吐產氣莢膜梭狀芽孢桿菌蠟樣、糞鏈球菌、葡萄球菌屬12-74hr(18-36hr)腹部絞痛、腹瀉、嘔吐、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、頭痛；有時血便或粘液樣便，創(chuàng)傷弧菌導致皮膚損傷，耶爾森菌感染可伴有流感樣癥狀和急性闌尾炎沙門、志賀、大腸桿菌、副溶、小腸結腸炎耶爾森菌、產氣單胞菌、毗鄰單胞菌屬、彎曲菌屬、霍亂弧菌(O1和非O1）創(chuàng)傷弧菌、河流弧菌3-5天腹瀉、發(fā)熱、嘔吐、腹痛、呼吸系統(tǒng)癥狀腸道病毒1-6周粘液樣便（脂肪瀉）、腹痛體重減輕蘭氏賈第鞭毛蟲1到數周腹痛、腹瀉、便秘、頭痛、困倦、潰瘍、癥狀多變甚至無癥狀阿米巴痢疾3-6個月精神緊張、失眠、饑餓感、厭食、體重減輕、腹痛、胃腸炎牛肉絳蟲、豬肉絳蟲第六十九頁，共116頁。70視覺障礙、眩暈、麻刺感、癱瘓等神經系統(tǒng)病癥-1潛伏期癥狀和體征病原<1小時神經系統(tǒng)癥狀或胃腸道癥狀水生貝殼類動物毒素胃腸炎、神經過敏、視力模糊、胸痛、發(fā)紺、抽搐、驚厥有機磷酸鹽流涎、出汗、胃腸炎、不規(guī)則脈、瞳孔縮小、哮喘樣呼吸毒蕈麻刺感和麻木感、頭暈、面色蒼白、胃出血、皮膚脫屑、凝視、反射消失、抽搐、麻痹河豚魚毒素第七十頁，共116頁。71視覺障礙、眩暈、麻刺感、癱瘓等神經系統(tǒng)病癥-2潛伏期范圍(平均)癥狀和體征病原1-6小時麻刺感、麻木感、胃腸炎、體溫感覺錯位、頭暈、口干、肌肉疼痛、瞳孔擴大、視力模糊、麻痹魚肉毒素惡心、嘔吐、麻刺感、頭暈、虛弱、厭食、體重減輕、精神錯亂氯化烴(殺蟲劑)2小時-6天(12-36小時)眩暈、復視或視力模糊、對光反射消失、吞咽、語言和呼吸等困難、口干、虛弱、呼吸麻痹、下行性、雙側遲緩性麻痹肉毒桿菌及其神經毒素>72小時麻木、腿無力、痙攣性麻痹、視覺損傷、失明、昏迷有機汞胃腸炎、腿痛、步態(tài)蹣跚、足和腕部下垂磷酸三鄰甲苯酯第七十一頁，共116頁。年3月16-17日某公司胃腸炎腹瀉爆發(fā)病例臨床表現(xiàn)臨床特征人數（n=200）比例（%）腹瀉19698腹痛17688里急后重9347惡心5126腹脹2412嘔吐94.5發(fā)熱73.5病程<1天13065平均病程為天；65%的病例病程1天第七十二頁，共116頁。73腹痛、腹瀉為首發(fā)病癥或為主要病癥潛伏期范圍主要癥狀相關病原體2-36hr(6-12hr)腹部絞痛、產氣莢膜梭菌相關的腐敗性腹瀉、有時惡心和嘔吐產氣莢膜梭狀芽孢桿菌蠟樣、糞鏈球菌、葡萄球菌屬12-74hr(18-36hr)腹部絞痛、腹瀉、嘔吐、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、頭痛；有時血便或粘液樣便，創(chuàng)傷弧菌導致皮膚損傷，耶爾森菌感染可伴有流感樣癥狀和急性闌尾炎沙門、志賀、大腸桿菌、副溶、小腸結腸炎耶爾森菌、產氣單胞菌、毗鄰單胞菌屬、彎曲菌屬、霍亂弧菌(O1和非O1）創(chuàng)傷弧菌、河流弧菌3-5天腹瀉、發(fā)熱、嘔吐、腹痛、呼吸系統(tǒng)癥狀腸道病毒1-6周粘液樣便（脂肪瀉）、腹痛體重減輕蘭氏賈第鞭毛蟲1到數周腹痛、腹瀉、便秘、頭痛、困倦、潰瘍、癥狀多變甚至無癥狀阿米巴痢疾3-6個月精神緊張、失眠、饑餓感、厭食、體重減輕、腹痛、胃腸炎牛肉絳蟲、豬肉絳蟲第七十三頁，共116頁。74提出假設---可解釋大部分病例假設形成的根據疾病特征特殊病例的訪談三間分布特征食品和環(huán)境衛(wèi)生學現(xiàn)場調查第七十四頁，共116頁。75訪談發(fā)病廚師，快速發(fā)現(xiàn)可疑食物的線索第七十五頁，共116頁。76提出假設---可解釋大部分病例假設形成的根據疾病特征特殊病例的訪談三間分布特征食品和環(huán)境衛(wèi)生學現(xiàn)場調查第七十六頁，共116頁。77提出假設---可解釋大部分病例假設形成的根據疾病特征特殊病例的訪談三間分布特征食品和環(huán)境衛(wèi)生學現(xiàn)場調查第七十七頁，共116頁。10m3M第七十八頁，共116頁。Schools’wellVillagewell可以通過現(xiàn)場的觀察發(fā)現(xiàn)暴露因素

Exposuresmaybedetectedthroughkeyobservations第七十九頁，共116頁。80食品平安事故流行病學調查步驟核實診斷制定病例定義病例搜索及個案調查描繪三間分布特征形成可疑致病因子、可疑餐次/食物假設分析流行病學驗證假設第八十頁，共116頁。81采用分析流行病學方法驗證假設回憶性隊列研究病例-對照研究考慮因果關聯(lián)性暴露在前，發(fā)病在后關聯(lián)性強度劑量反響關系終止效應與其他研究的一致性暴露和發(fā)病的一致性生物學合理性第八十一頁，共116頁。病例對照研究設計研究對象病例組對照組暴露某因素未暴露某因素比較病例組暴露與未暴露之比與對照組暴露與未暴露之比的差異暴露某因素未暴露某因素第八十二頁，共116頁。83回憶性隊列研究設計研究對象暴露組未暴露組發(fā)病未發(fā)病發(fā)病未發(fā)病計算暴露組與未暴露組的罹患率，比較二者差異是否存在統(tǒng)計學意義第八十三頁，共116頁。84驗證假設實例二

某公司職工胃腸炎爆發(fā)調查年3月17日某社區(qū)衛(wèi)生效勞中心報告3月17日上午6時起，該效勞中心腸道門診接診了多名腹痛、腹瀉病癥的患者所有患者均為某公司職工疾控中心初步調查結果3月16日13時首例發(fā)病至末例發(fā)病時間間隔20小時共有200人發(fā)病，罹患率為50%該公司僅有1個食堂，職工三餐均在食堂用餐，用餐時需打卡資料來源：CFETP7期某公司職工原因不明食物中毒調查第八十四頁，共116頁。85發(fā)病時間分布〔間隔2小時〕病例人數18小時18日報告疫情19日市CDC開展調查1am可疑餐次：15日晚餐、16日早餐和午餐第八十五頁，共116頁。86可疑餐次的回憶性隊列研究設計該公司所有職工某餐次在食堂進餐某餐次未在食堂進餐發(fā)病未發(fā)病發(fā)病未發(fā)病首例發(fā)病前72小時內所有餐次：3月14日早餐-3月16日午餐第八十六頁，共116頁。87某公司400名職工3月14日早餐-16日午餐

就餐打卡記錄分析日期餐次發(fā)病人數未發(fā)病人數食用人數罹患率（%）RR95%CI3/14照組--午91124215420.870.72-1.1晚128118246521.10.90-1.33/15早463177601.20.99-1.5午181634531.10.78-1.5晚10515671.40.94-2.03/16早12865193671.41.2-1.6午20077277721.51.3-1.7第八十七頁，共116頁。88可疑食物的回憶性隊列研究設計3月16日早餐和/或午餐在該公司食堂進餐的所有職工3月16日早午餐進食某種食物3月16日早午餐未進食某種食物發(fā)病未發(fā)病發(fā)病未發(fā)病比較3月16日早餐和午餐的各種食物進食組罹患率與未進食組罹患率之間的差異第八十八頁，共116頁。893月16日早/午餐食物分析可疑吃某種食物未吃某種食物RR95%CI食物病例數合計AR%病例數合計AR%

雞腿152195781339332.31.5-3.7湯139180772653491.61.2-2.1大排154215721119581.50.84-2.6青菜101136746498651.10.95-1.4鹵蛋147207711827671.10.8-1.4白菜107155695879730.940.79-1.1饅頭7288824768691.70.96-3.0蛋糕34398785117731.21.0-1.4咸菜791027840547410.87-1.3粥1071407612167510.76-1.4雞蛋6687765369770.960.54-1.7花卷25386693117800.60.34-1.1午餐第八十九頁，共116頁。90兩種可疑食物的分層分析雞腿湯發(fā)病未發(fā)病AR%RR95%CIp§++1272882114.9-230.000+-2515638.12.4-270.001-+1213486.21.4-270.015--1127.7參照--§Fisher’sexact分析結果提示：雞腿和湯均為可疑食物第九十頁，共116頁。91食用雞塊與發(fā)病的劑量反響食用量（只）發(fā)病未發(fā)病罹患率%RR95%CI≥19521821.31.0-1.71/2~3/4326841.41.0-1.8≤1/4251661參照--X2=6，P＜第九十一頁，共116頁。92食品平安事故調查的主要內容現(xiàn)場流行病學調查食品/環(huán)境衛(wèi)生學調查標本的采集及檢驗第九十二頁，共116頁。93食品/環(huán)境衛(wèi)生學現(xiàn)場調查的目的調查食品污染來源、途徑及程度？發(fā)如今食品加工、貯存、運輸等各環(huán)節(jié)存在的問題加工工藝能否有效殺滅或減少存活的病原體？存在哪些合適病原體生長繁殖的危險因素？針對發(fā)現(xiàn)的問題，采取控制措施第九十三頁，共116頁。94C.S.P.識別影響因素IdentifyContributingFactors污染Contamination存活Survival增殖Proliferation94第九十四頁，共116頁。95中毒食品污染的主要來源食品或原料在源頭受到污染直接生吃加熱溫度時間不能殺滅病原菌食品加工過程受到污染加工用水受到污染將有毒物質當做食品原料誤用過量使用食品添加劑加工后成品在存儲過程受到污染食品從業(yè)人員手污染加工器具造成生熟食品穿插污染儲存過程被污水等污染高酸食品儲存不當被重金屬污染1983年上海市區(qū)生吃毛蚶引起的甲肝爆發(fā)疫情2007年廈門副傷寒爆發(fā)疫情第九十五頁，共116頁。96中毒食品污染的主要來源食品加工過程受到污染加工用水受到污染將有毒物質當做食品原料誤用過量使用食品添加劑加工后成品在存儲過程受到污染食品從業(yè)人員手污染加工器具造成生熟食品穿插污染儲存過程被污水等污染高酸食品儲存不當被重金屬污染四川某鎮(zhèn)甲肝爆發(fā)山東省某村聚餐引起的鹽霉素中毒某送餐公司盒飯引起的亞硝酸鹽中毒第九十六頁，共116頁。97中毒食品污染的主要來源加工后成品在存儲過程受到污染食品從業(yè)人員手污染加工器具造成生熟食品穿插污染儲存過程被污水等污染高酸食品儲存不當被重金屬污染2006年寧波市某中學一起食源性猩紅熱爆發(fā)第九十七頁，共116頁。98中毒食品中病原體存活的主要影響因素食品加熱過程時間或溫度不充分剩余食品食用前未重新加熱，或加熱溫度和時間不充分食品的酸度不適宜第九十八頁，共116頁。99影響病原體增殖的因素食品儲存溫度適宜微生物繁殖室溫下時間長時間存放食品冷卻過程不當發(fā)酵過程不充分或過慢腌制食品的食鹽濃度不夠高或時間過短某些環(huán)境抑制某些病原體生長的同時也適宜某種病原體生長繁殖第九十九頁，共116頁。100食品平安事故調查的主要內容現(xiàn)場流行病學調查食品/環(huán)境衛(wèi)生學調查標本的采集及檢驗第一百頁，共116頁。101病例臨床標本的采集原那么及時采集臨床標本標本類型盡量采集糞便或嘔吐物肛拭子對某些病原檢測具有局限性標本數量人數較少全部采集病例人數較多時，至少采集10-20例或采集全部病例的15%-20%采樣對象盡量采集未用藥的病例采樣與個案流調相結合采集暴露但未發(fā)病者的標本第一百零一頁，共116頁。102食品標本的采集原那么未明確可疑餐次或可疑食品采集各種剩余食品標本，并妥善保存明確可疑餐次可疑餐次所有剩余食品已明確可疑食品可疑食品、原料、有流行病聯(lián)系、與病原體相關的、易于微生物存活繁殖的其他食品可疑食品為定型包裝食品采集開封的剩余食品、還需采集未開封且與開封食品同批號的食品可疑餐次無剩余食品隨后以類似方式制備的食品樣品、存儲的原料或半成品、垃圾箱丟棄的食品第一百零二頁，共116頁。103食品標本的采集原那么可疑餐次或可疑食品不明采集各種剩余食品標本明確可疑餐次可疑餐次所有剩余食品明確可疑食品可疑食品及與其污染原因有關的原料、半成品、加工環(huán)境及從業(yè)人員標本可疑食品為定型包裝食品開封的剩余食品、未開封且與開封食品同批號的食品可疑餐次無剩余食品隨后以類似方式制備的食品樣品、存儲的原料或半成品、垃圾箱丟棄的食品可疑食物和污染來源的標本數量要足夠、妥善保存第一百零三頁，共116頁。104食品從業(yè)人員、環(huán)境標本的采集采集食品從業(yè)人員、環(huán)境標本的目的是追溯爆發(fā)污染來源、評價其污染程度環(huán)境標本類型加工可疑食品所使用的工器具外表，如：桌子、冰箱隔板、砧板、絞肉機、研磨機等涂抹試子食品加工用水，如水源水、二次供水、末梢水食品從業(yè)人員標本類型糞便或肛拭子鼻、咽、皮膚試子血第一百零四頁，共116頁。105實驗室檢驗結果在食品平安事故調查中的作用斷定食品平安事故的致病因子病例臨床標本和/或可疑食物標本中，檢測病原體毒素或化學毒物等為流行病學、食品或環(huán)境衛(wèi)生學場調查提供證據支持病例、食品、食品原料或用水、食品加工環(huán)境或食品從業(yè)人員標本檢出一樣病原體、毒素或化學毒物病原體分型鑒定或毒素型別均一致第一百零五頁，共116頁。106某幼兒園學生和老師兩次鼠傷寒沙門氏菌爆發(fā)病例人數4月5月送餐學生老師食堂恢復供餐資料