發(fā)育性髖關節(jié)脫位早期診斷楊利平

發(fā)育性髖關節(jié)脫位

早期診斷浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院楊利平第一頁，共95頁。根本概念發(fā)育性髖關節(jié)脫位〔developmentaldislocationofthehip，DDH〕原稱CDH〔先天性髖關節(jié)脫位，congenitaldislocationofthehip〕。研究說明髖關節(jié)在正常胚胎發(fā)育完畢時尚未完全到達負重行走的構造要求，需要在出生后繼續(xù)完善發(fā)育。第二頁，共95頁。DDH發(fā)育過程影像示意第三頁，共95頁。發(fā)育性髖關節(jié)異常的定義發(fā)育性髖關節(jié)脫位是一種與發(fā)育有關的髖關節(jié)病變，發(fā)生在出生前及出生后股骨頭和髖臼在發(fā)育成熟和/或解剖關系中出現(xiàn)從髖關節(jié)不穩(wěn)定到髖關節(jié)脫位的一系列髖關節(jié)病癥，可以是細微的發(fā)育不良，也可以開展成導致成人期嚴重喪失關節(jié)功能的髖關節(jié)脫位病變。第四頁，共95頁。髖關節(jié)脫位發(fā)病率髖關節(jié)脫位是最常見的四肢畸形，發(fā)病率各地報道不一，綜合文獻報道兒童髖關節(jié)脫位的發(fā)病率占存活新生兒的1~3.4‰，男女之比1:6.75，有無家族史之比7:1，受累髖發(fā)生率依次為左髖、雙髖、右髖。DDH的發(fā)病率更高，達1～5％。第五頁，共95頁。

DDH分類DDH主要分為兩大類：單純型和畸形型

單純型為本節(jié)討論的主要內容畸形型均為雙側，伴雙膝僵硬，雙手足極度外旋，合并多種畸形，治療困難。第六頁，共95頁。單純型髖關節(jié)脫位分為三型1、髖臼發(fā)育不良，特征為髖臼增大；2、髖關節(jié)半脫位，即不是發(fā)育不良導致的結果，也不是髖關節(jié)脫位的過渡階段，而是獨立類型，可長期存在；3、髖關節(jié)脫位，盂唇嵌于髖臼和股骨頭之間，根據(jù)股骨頭脫位的高度分為3度。第七頁，共95頁。右髖關節(jié)脫位、左髖發(fā)育不良第八頁，共95頁。雙髖關節(jié)半脫位第九頁，共95頁。髖關節(jié)脫位的分度Ⅰ度，股骨頭向外方移位，位于髖臼同一程度；Ⅱ度，股骨頭向外上、方移位，相當于髖臼外上緣部位；Ⅲ度，股骨頭位于髂骨翼部位。第十頁，共95頁。雙髖關節(jié)脫位Ⅱ度第十一頁，共95頁。右髖關節(jié)脫位Ⅲ度第十二頁，共95頁。維持髖關節(jié)穩(wěn)定的三大因素1、髖臼直徑、深度與股骨頭的比例；2、髖臼深度與園韌帶長度的比例；3、髖關節(jié)周圍肌肉。只要有兩個因素異常即可影響髖關節(jié)的穩(wěn)定性。第十三頁，共95頁。髖臼形態(tài)第十四頁，共95頁。髖臼形態(tài)第十五頁，共95頁。DDH的病理生理改變DDH的開展為一漸進過程，逐漸加重，伴隨明顯的解剖學改變，其中許多改變開場時是可逆的，而且在胚胎時期屬正常發(fā)育。假如沒有得到足夠的重視和及時的治療，可以開展成為兒童的髖關節(jié)脫位。第十六頁，共95頁?！?〕髖臼：髖臼的方向從向外向下變?yōu)橄蛏舷蚯埃律鷥浩谛倍冗_35~40°?！?〕股骨頭：股骨頭骨骺出現(xiàn)延遲，隨時間推移外形變得不規(guī)那么?！?〕股骨頸：主要是前傾角增大，可達60~65°?！舱r5~15°，新生兒15~30°，至2歲時至15°左右?！场?〕骨盆；脊柱；髂骨DDH的骨骼改變第十七頁，共95頁。1、盂唇2、關節(jié)囊3、圓韌帶4、肌肉與筋膜DDH的軟組織改變第十八頁，共95頁。早期診治的意義研究說明成人髖關節(jié)骨化性炎癥病因>50%源自兒童期未被發(fā)現(xiàn)和未經治療的髖關節(jié)發(fā)育異常。DDH的早期診斷可以及時阻止病變開展，減少晚期病例，而早期治療方法多，時間短，費用少，效果明顯。第十九頁，共95頁。早期診治形式早期診斷出生3個月內診斷確立早期干預采用自我運動或軟器械促進髖關節(jié)開展早期治療行走前的治療兒童骨科醫(yī)生兒童保健醫(yī)生目標第二十頁，共95頁。DDH診治狀況比較中國初診時間：大城市6~12月，中小城市12~18月，農村1~3歲，山區(qū)>3歲。興隆國家初診時間：出生~3月中國治療現(xiàn)狀：〔1〕Pavlic吊帶使用很少；〔2〕主要是復位+石膏固定；〔3〕手術復位方法繁多；〔4〕晚期病例常見。興隆國家治療形狀：〔1〕治療多<1歲；〔2〕剩余病例為主；〔3〕晚期病例極少。目前我省確實診平均時間已降至10～12月。第二十一頁，共95頁。DDH初診年齡逐年下降

體格檢查~1980~199016個月10個月7個月3個月~2000

體格檢查+X線攝片初診年齡

X線攝片~2008

超聲波檢查第二十二頁，共95頁。我國晚期病例仍然多見我國晚期病例仍然多見第二十三頁，共95頁。晚期病例治療方法復雜治療方法品種繁多第二十四頁，共95頁。傳統(tǒng)診斷方法主要依靠X-線片，是為診斷金標準，不合適小年齡患兒第二十五頁，共95頁。小嬰兒X線診斷之缺乏小年齡嬰兒攝片檢查存在缺陷股骨頭、髖臼軟骨成分多體位很難控制角度測量標記不清放射線的危害第二十六頁，共95頁。疾病篩查的根本要求DDH符合早期篩查原那么發(fā)病率高方法簡單第二十七頁，共95頁。早期診斷的方法新生兒和小嬰兒的早期臨床篩查是西方醫(yī)學興隆國家和地區(qū)目前早期診斷DDH的主要手段之一。假如新生兒出生后能常規(guī)檢查，在3～7天內明確診斷，療效最理想；假如1歲以內明確診斷仍可成功治療，X線檢查完全恢復正常。第二十八頁，共95頁。篩查的主要方法篩查的主要方法是臨床髖關節(jié)檢查和髖關節(jié)超聲波檢查，這是一項非常值得推廣和普及的技術，它已經使得西方醫(yī)學興隆國家和地區(qū)晚期DDH發(fā)生率下降到了令人興奮的程度。第二十九頁，共95頁。臨床髖關節(jié)檢查

髖關節(jié)不穩(wěn)定是DDH的主要早期病癥。第三十頁，共95頁。

1、外觀與皮紋：單側患兒雙下肢不對稱：患側臀部增寬，腹股溝紋變短，臀紋升高或數(shù)量增多，整個下肢短縮且輕度外旋。假設為雙側患兒那么可能根本對稱，或輕度不對稱。

一、新生兒期檢查方法第三十一頁，共95頁。注意細微變化正常右側異常雙側異常左側異常第三十二頁，共95頁。新生兒期檢查方法2、股動脈搏動感覺減弱：腹股溝與股動脈穿插點以下一橫指可捫到股動脈，有股骨頭襯托，搏動強而有力。股骨頭脫位后，襯托消失，搏動減弱，檢查需兩側比照觀察。3、Allis征或Galeazzi征：平臥，90°屈膝，兩足平放床上，兩踝靠攏，患兒兩膝上下不等，系股骨頭上移，Galeazzi征陽性。雙髖脫位可陰性。第三十三頁，共95頁。膝平面失衡第三十四頁，共95頁。4、Barlow試驗：是早期診斷的有效方法。仰臥，雙髖雙膝各屈曲90°，拇指放在大腿內側小轉子處加壓，向外上方推壓股骨頭，有股骨頭從髖臼內滑出髖臼外的彈跳。假設去掉拇指壓力，那么股骨頭又自然彈回髖臼內，為Barlow試驗〔即彈出試驗〕陽性。

新生兒期檢查方法第三十五頁，共95頁。注意操作技巧Barlowtest檢查髖關節(jié)穩(wěn)定性第三十六頁，共95頁。Barlow試驗第三十七頁，共95頁。5、Ortolani征：是新生兒普查最重要的方法，與Barlow試驗相反，試圖將脫位的髖關節(jié)復位。平臥，屈膝、屈髖90°，兩手握住雙膝同時外展、外旋，假如外展到一定程度受限，膝外側不能觸及床面，為外展試驗陽性。4、5指托起大粗隆，當外展至一定程度突然彈跳，股骨頭滑進髖臼，那么外展可達90°，稱為Ortolani征陽性。新生兒期檢查方法第三十八頁，共95頁。外展試驗〔OrtolaniTtst〕第三十九頁，共95頁。新生兒及小嬰兒臨床檢查敏感性強

皮紋對稱+外展試驗陰性預測值98.15%第四十頁，共95頁。

1、單側患兒雙下肢不對稱程度加重：患側臀部增寬明顯，大粗隆上移，腹股溝紋變短，臀紋升高或數(shù)量增多，肢體短縮并輕度外旋。2、髖外展受限是最可靠的體征。3、Galeazzi征陽性。二、嬰兒期檢查方法第四十一頁，共95頁。1、Allis征、Barlow試驗陽性。2、跛行步態(tài)：無痛性，單側時“跛行〞，雙側時“鴨步〞，且臀部明顯后突，腰椎過度前突。3、套疊試驗。4、Nelaton線。5、Trendelenburg試驗〔屈氏步態(tài)〕。三、較大兒童檢查方法第四十二頁，共95頁。Trendelenburg試驗第四十三頁，共95頁。單腿直立試驗Trendelenburg’sTest

第四十四頁，共95頁。

B型超聲檢查超聲波用于DDH的早期診斷，其原理與放射診斷完全不同。X-線為密度成像，反映的是骨構造的骨化部分，而B超通過界面成像，反映的是軟骨構造的邊緣。當股骨頭和髖臼為軟骨構造時，可以被超聲波所穿透并在構造的外表形成界面輪廓，直觀地在股骨頭和髖臼尚未骨化的早期，理解其構造和關系，實現(xiàn)DDH的早期診斷。第四十五頁，共95頁。髖關節(jié)超聲波檢查新生兒和小嬰兒的股骨頭和髖臼多為軟骨構造，正好可以被超聲波所穿透并在構造的外表形成界面輪廓，這是自80年代以來在DDH早期診斷上的重大打破。超聲波髖關節(jié)檢查在新生兒和小嬰兒有很強的敏感性，沒有射線損害，可以反復使用，已成為首選方法。第四十六頁，共95頁。超聲波髖關節(jié)檢查的適應征1、最適應對象為小于6月的嬰兒2、新生兒檢查對可疑病例要進展跟蹤3、可測量股骨頭直徑、髖臼深度，觀察園韌帶和盂唇4、股骨頭骨化延遲第四十七頁，共95頁。髂骨髖臼頂盂唇股骨頭髖臼底股骨骨骺關節(jié)囊臀肌間隙臀大肌髖臼軟骨頂標準圖像及部分信息超聲波總體圖像第四十八頁，共95頁。髖關節(jié)SCMC的標準測量圖標準體位標準操作髂骨骨化最低點標準平面盂唇α

β

Dd第四十九頁，共95頁。比照顯示第五十頁，共95頁。比照顯示第五十一頁，共95頁。測量目的超聲波髖關節(jié)檢查，主要觀察髖關節(jié)的冠狀面平面，既可以直視下動態(tài)理解股骨頭和髖臼的互相關系，也可以通過凍結的標準平面圖象測量髖關節(jié)的形態(tài)。

第五十二頁，共95頁。測量指標主要測量指標有〔1〕基線〔Baseline〕，沿髂骨外緣。〔2〕骨頂線夾角〔α〕，髂骨下緣至髖臼頂點；決定髖關節(jié)的類型。〔3〕軟骨頂線夾角〔β〕，髂骨下緣至盂唇頂點；意義小于α值，使其細分?！?〕股骨頭覆蓋率MR〔Morin指數(shù)〕。第五十三頁，共95頁。測量指標骨性部分的重要標志：髂骨骨化最低點(lowerlimboftheosilium)骨化緣(osseousrim)軟骨部分的重要標志：盂唇(labrum)第五十四頁，共95頁。髂骨骨化最低點的明晰確認骨化最低點第五十五頁，共95頁。骨化緣確實認骨化緣骨化緣：凹形骨性髖臼窩的最外緣；凹形骨性髖臼頂與凸形髂骨交接處第五十六頁，共95頁。盂唇確實認盂唇

關節(jié)囊內側三角形顯影盂唇第五十七頁，共95頁。超聲波角度測量骨頂線夾角α軟骨頂線夾角βαβRGraf方法第五十八頁，共95頁。超聲形態(tài)學分型髖關節(jié)超聲形態(tài)學5型：Ⅰ型——正常，不需要隨診；Ⅱ型——髖關節(jié)不穩(wěn)定Ⅲ型——發(fā)育不成熟或細微異常；Ⅳ型——半脫位；Ⅴ型——脫位。

第五十九頁，共95頁。SCMC分型標準

分類αβMR正常髖關節(jié) >60 <55 >60%髖關節(jié)不穩(wěn)定 55－60 55-77 45-60%髖關節(jié)發(fā)育不良 50－55 55-77 45-60%髖關節(jié)半脫位 <50 >77<45%髖關節(jié)脫位 <45 無法測量無法測量第六十頁，共95頁。正常髖關節(jié)第六十一頁，共95頁。髖關節(jié)不穩(wěn)定第六十二頁，共95頁。髖關節(jié)發(fā)育不良第六十三頁，共95頁。髖關節(jié)半脫位第六十四頁，共95頁。髖關節(jié)脫位第六十五頁，共95頁。超聲波檢查的優(yōu)越性優(yōu)勢是顯而易見的無創(chuàng)性動態(tài)性高度敏感性可重復操作性超聲波髖關節(jié)檢查的優(yōu)點第六十六頁，共95頁。超聲波檢查的利弊對于承受Pavlik吊帶治療的嬰兒，可追蹤髖關節(jié)的發(fā)育情況，減少拍片次數(shù)，并早期發(fā)現(xiàn)失敗病例。超聲檢查的特異性和敏感性較差，可能造成對正常髖的過度治療，也可能出現(xiàn)髖關節(jié)脫位的誤診。此外大于6月齡的嬰兒不宜再采用。第六十七頁，共95頁。B超追蹤示意圖65天α=38度89天α=44度103天α=50度118天α=52度典型病例1131天α=57度145天α=60度152天α=63度173天α=63度第六十八頁，共95頁。

X線檢查X線檢查是明確診斷的最簡便而有效的方法，并且可以觀察病變程度及髖臼和股骨頭的發(fā)育情況。

第六十九頁，共95頁。1、Von-Rosen攝片法：仰臥，雙下肢外展45°，盡力內旋位。正常狀態(tài)，兩股骨干軸線的延長線，經髖臼外緣交于腰5骶1的平面以下，而脫位時該線經髂前上棘交于腰5骶1平面以上。有個別患兒在外展內旋位有自然復位的可能，結果就會正常。一、新生兒第七十頁，共95頁。適用于股骨頭骨化中心尚未出現(xiàn)的小嬰兒Rosen體位攝片第七十一頁，共95頁。Von-Rosen攝片法第七十二頁，共95頁。2、骨盆平片測量法〔Bertol法〕：兩側髖臼Y型軟骨連線為H線〔Hilgenereiner線〕，股骨上端與H線之間的間隔為上方間隙，股骨上端鳥嘴與坐骨支外緣的間隔為內側間隙。正常值分別為9.5mm,4.3mm。診斷標準〔1〕可疑髖關節(jié)脫位上方間隙<8.5mm，內側間隙>5.1mm；〔2〕髖關節(jié)脫位上方間隙<7.5mm，內側間隙>6.1mm。新生兒第七十三頁，共95頁。骨盆平片測量法a上方間隙b內側間隙第七十四頁，共95頁。1、Perkin象限：于股骨頭骨骺核骨化出現(xiàn)后檢測。從髖臼外緣向H線做一垂線〔P〕，將髖關節(jié)分為4個象限，正常時股骨頭骨骺位于內下象限，在外下象限為半脫位，在外上象限為全脫位。

二、嬰兒及兒童第七十五頁，共95頁。2、髖臼指數(shù)：從髖臼外緣向髖臼中心連線與H線相交所形成的銳角稱為髖臼指數(shù)。正常值為20~25°，行走后逐漸減小，12歲時恒定于15°左右，髖脫位時明顯增大，可達30°以上。嬰兒及兒童第七十六頁，共95頁。4、Shenton線：閉孔上緣弧線與股骨頸內側弧線的連線，正常時相連在一個拋物線上，脫位時此連線消失。嬰兒及兒童第七十七頁，共95頁。3、CE角：中心邊緣角〔centeredgeangle〕，股骨頭中心點與YY′線的垂線和髖臼外緣與股骨頭中心點連線所形成的夾角，正常值<20°?？蓹z測髖臼與股骨頭相對的位置，對髖臼發(fā)育不良或半脫位有價值。

嬰兒及兒童第七十八頁，共95頁。CE角正常20-45小于17度為異常Shenton線髖臼指數(shù)正常小于25度Y線Perkin象限各項指標示意圖第七十九頁，共95頁。不同類型DDH指標顯示第八十頁，共95頁。篩查標準1、所有的新生兒都需臨床檢查髖關節(jié)是否穩(wěn)定，否那么缺少進一步篩查的標準。2、有高危因素的患兒都應承受更仔細地篩查，最好由經歷豐富的影像科醫(yī)生做超聲檢查。3、目前狀況，盡管存在高危因素，只要臨床無陽性體征，影像學發(fā)現(xiàn)明顯異常的時機很低。第八十一頁，共95頁。DDH高危嬰兒1、臀位產嬰兒，16～25%的DDH患兒系臀位產分娩；2、具有家族史或民族背景〔如土著美洲人〕；3、羊水過少；4、具有某些先天性疾病，如，馬蹄內翻足、跖內收、斜頸；5、明顯的長期不對稱〔如持續(xù)性皮紋不對稱、一側髖外展而另一側髖內收〕；6、關節(jié)及韌帶過度松弛。7、女性嬰兒，女性發(fā)病占80％。