人感染HN禽流感早期識別及救治

H7N9禽流感的早期識別

與救治研究進展2017株洲市中心醫(yī)院感染內(nèi)科龍云鑄第一頁，共79頁。流行形勢第二頁，共79頁。自年3月報道首例H7N9禽流感以來，至2016年8月31日，中國大陸累計報告775例，病死316例，病死率41%2016年9月1日以來，迄至2017年1月8日，報告了169例，病死44例，病死率26.11%，仍有多例患者病情危重，在搶救中。2016年12月全國人感染H7N9禽流感106例，死亡20人。目前目前每天都有新增病例報告。第三頁，共79頁。相比之下，另一種高致命性禽傳人流感病毒H5N1首次出如今2003年，花了將近五年時間才到達300例?！癏7N9的傳播速度比H5N1快.〞第四頁，共79頁。WeekofillnessonsetamongpersonsinfectedwithavianinfluenzaA(H7N9)virus(N=775)—mainlandChina,February–August2016第五頁，共79頁。H7N9的傳播很難監(jiān)測，對于禽類，系低致病性禽流感，可安康攜帶病毒，具有極大的隱秘性，因為這兩種病毒均不會使雞生病。家禽養(yǎng)殖者抵抗檢驗，因為只要有一起確診病例，他們就得被迫處理掉大量看似安康的家禽。與此不同，H5N1系高致病性禽流感，會迅速導(dǎo)致大量禽類死亡，隱秘性相對較低，這樣一來，養(yǎng)殖戶也希望消滅該病毒。第六頁，共79頁。是否存在人傳人？盡管H7N9病毒的人際傳播尚未得到證實，但已經(jīng)出現(xiàn)了家族內(nèi)部兩三人集中感染的情形。據(jù)報道，部分親屬的病癥比其別人晚幾天出現(xiàn)，匹茲堡監(jiān)控新聞報道的流感觀察人士亨利·L·尼曼(HenryL.Niman)據(jù)此認為，最有可能的解釋是，他們是互相感染的。但奧斯特霍爾姆博士不同意這一點，稱情形可能是家庭成員接觸了同樣的一些禽類，只是在不同的時間發(fā)病而已。第七頁，共79頁。BMJ：H7N9可以在無關(guān)的兩個人之間傳播嗎？〔中國兩例患者的實例報道〕

研究人員在年2月對中國浙江省衢州市的同一家醫(yī)院兩名患者進展了流行病學(xué)調(diào)查。研究人員通過實時逆轉(zhuǎn)錄酶〔rRT〕聚合酶鏈反響〔PCR〕和病毒培養(yǎng)對患者、親密接觸者、以及當(dāng)?shù)丨h(huán)境進展了檢查。血凝抑制和微量中和測定法用于檢測針對病毒的特異性抗體。主要成果是臨床數(shù)據(jù)、傳染源追蹤、系統(tǒng)進化樹分析和血清學(xué)結(jié)果。第八頁，共79頁。一名49歲的男子〔源頭患者〕前往活禽市場七天后病倒了。一名57歲的男子〔第二例〕，有慢性阻塞性肺疾病病史，與源頭患者在同一個病房后5天出現(xiàn)像源頭患者一樣的流感樣病癥。第二例患者沒有到過任何家禽市場，也沒有在發(fā)病前15天內(nèi)與家禽或鳥類接觸。H7N9病毒在這兩個病人體內(nèi)被確定，后來兩例患者均死亡。從這兩個病人身上別離出的病毒基因序列幾乎是一樣的，而且與從活禽市場別離出病毒基因相似。其中38位親密接觸者未發(fā)現(xiàn)特異性抗體。由于缺乏來自他們共有的病房采集的樣本，患者之間的傳輸仍不清楚。第九頁，共79頁。盡管一些環(huán)境樣本由RRT-PCR檢測H7N9呈陽性，但無病毒培養(yǎng)。由于延遲診斷和頻繁轉(zhuǎn)院，從病人中采集的血清樣品，和H7N9病毒的抗體無法測試。兩個不相關(guān)的個體之間在醫(yī)院的H7N9傳播是可能的。流感樣疾病醫(yī)院在監(jiān)測病人時以及活家禽市場如雞等應(yīng)加強監(jiān)測病毒的傳染性和致病性。第十頁，共79頁。H5N6流行形勢第十一頁，共79頁。從低致病性向高致病性轉(zhuǎn)變H5N6亞型禽流感病毒是1975年首先從美國綠頭鴨體內(nèi)別離出來的。以往，H5N6亞型禽流感病毒曾以低致病狀態(tài)在禽類動物(主要是鴨)中流行，但很少對禽類動物產(chǎn)生明顯影響。年12月，江蘇省一個活禽市場在禽流感病毒的監(jiān)測中首次發(fā)現(xiàn)了H5N6亞型禽流感病毒。對病毒的基因進展分析時發(fā)現(xiàn)，這種H5N6亞型禽流感病毒竟然是H5N1和H6N6兩種亞型的禽流感病毒基因重組而來的，其中至少6個基因來自于H5N1高致病性禽流感病毒，這使其具有了高致病特性。不久，老撾、越南和我國的家禽中均出現(xiàn)了高致病性H5N6亞型禽流感疫情。農(nóng)業(yè)部新聞辦公室1月11日發(fā)布，湖南省益陽市沅江市發(fā)生H5N6亞型高致病性禽流感疫情。第十二頁，共79頁。年5月，四川省南充市1位49歲男性因患重癥肺炎死亡。從病人的咽拭子標(biāo)本中別離到高致病性H5N6亞型禽流感病毒。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，這位病人是一位家禽市場的銷售員。研究人員從他家死亡的3只家禽中檢測到一樣的禽流感病毒。結(jié)果說明，這位患者的感染與接觸病禽有關(guān)。這是我國報告的人類首例H5N6亞型禽流感病毒感染病例。隨后廣東、云南、江西、湖南等地報告20余例H5N6禽流感患者，病死率高達70%第十三頁，共79頁。病原學(xué)禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。禽甲型流感病毒顆粒呈多形性，其中球形直徑80～120nm，有囊膜?；蚪M為分節(jié)段單股負鏈RNA。根據(jù)其外膜血凝素〔H〕和神經(jīng)氨酸酶〔N〕蛋白抗原性不同，目前可分為18個H亞型〔H1～H18〕和11個N亞型〔N1～N11〕。第十四頁，共79頁。電鏡下的禽流感病毒第十五頁，共79頁。流感病毒包膜上鑲嵌的兩種糖蛋白向外突出形成刺突〔spike〕，一種是血凝素〔hemagglutinin，HA〕，另一種是神經(jīng)氨酸酶〔neuraminidase,NA〕。HA的數(shù)量是NA的4~5倍。第十六頁，共79頁。血凝素(hemagglutinin,HA)功能與細胞外表的N-乙酰神經(jīng)氨酸(即唾液酸〕糖蛋白受體結(jié)合?？赡t細胞。與病毒吸附有關(guān)與病毒穿入有關(guān)是主要外表抗原，誘導(dǎo)機體產(chǎn)生中和抗體。容易發(fā)生變異，導(dǎo)致抗原性改變。第十七頁，共79頁。神經(jīng)氨酸酶（neuraminidase,NA)的功能水解細胞膜上各種多糖受體末端的唾液酸，促使病毒的釋放具有抗原性，機體產(chǎn)生的相應(yīng)抗體可抑制病毒在體內(nèi)的擴散可發(fā)生變異第十八頁，共79頁。HA和NA的關(guān)系HA結(jié)合唾液酸NA水解唾液酸病毒與受體結(jié)合，進入細胞病毒釋放第十九頁，共79頁。如今已經(jīng)確認可以感染人的禽流感病毒共有8種，包括H5N1、H5N2、H7N2、H7N3、H7N7、H9N2、H10N7，以及最近的H7N9和H10N8、H5N6.感染人的主要流感病毒：H1N1亞型、H3N2亞型甲型流感病毒除感染禽外,還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動物。第二十頁，共79頁。流感病毒最大的特點是易于發(fā)生變異。流感病毒不斷引起流感流行，主要是其HA和NA的抗原性容易發(fā)生變異所致，HA變異更快抗原變異幅度的大小直接影響流感流行的規(guī)模。

變異種類抗原漂移抗原轉(zhuǎn)換變異機理基因突變基因重配抗原性變異第二十一頁，共79頁。流感病毒很容易被紫外線和加熱滅活，通常56℃30min可被滅活。流感病毒在pH值＜5或＞9，病毒感染性很快被破壞。流感病毒是包膜病毒，對于所有能影響膜的試劑都敏感，包括離子和非離子清潔劑、氯化劑和有機溶劑。病毒在較低溫度糞便中可存活1周，在4℃水中可存活1個月，對酸性環(huán)境有一定抵抗力，在的條件下也具有一定的存活才能。在有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。第二十二頁，共79頁。跨種傳播機制與高致病性H5N1(HPAIH5N1)禽流感病毒不同，序列分析說明H7N9禽流感病毒HA連接肽只有一個堿性氨基酸(PEIPKGR*G)，提示對禽類是低致病性的；進一步的動物實驗證明，H7N9禽流感病毒可以在雞中有效復(fù)制和傳播，但是沒有任何臨床病癥。第二十三頁，共79頁。受體結(jié)合實驗說明，H7N9病毒仍然保存強結(jié)合α-2,3受體的才能，但大多數(shù)毒株已經(jīng)獲得了一定的結(jié)合α-2,6受體的才能。研究人員分別從病毒程度和蛋白質(zhì)程度檢測了此次H7N9流感爆發(fā)事件中的兩個不同的分支病毒，流行毒株安徽株(A/Anhui/1/)(安徽1)和早期分離的上海株(A/Shanghai/1/)(上海1)的受體結(jié)合特性，發(fā)現(xiàn)安徽1株既能結(jié)合α-2,3受體，又能結(jié)合α-2,6受體(但對α-2,3受體的親和力更高)，而上海1株卻偏好性地結(jié)合α-2,3受體。第二十四頁，共79頁。這充分解釋了安徽1株由于獲得α-2,6受體的結(jié)合才能，使得該毒株具備感染人的才能。H7N9禽流感病毒可以同時結(jié)合唾液酸α-2,3型受體〔禽流感病毒受體〕和唾液酸α-2,6型受體〔人流感病毒受體〕，較H5N1禽流感病毒更易與人上呼吸道上皮細胞〔唾液酸α-2,6型受體為主〕結(jié)合，相對于季節(jié)性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮細胞〔唾液酸α-2,3型受體為主〕。一旦感染人之后，病毒進一步發(fā)生哺乳動物適應(yīng)性突變，如PB2E627K和D701N突變等第二十五頁，共79頁。第二十六頁，共79頁。流行病學(xué)傳染源:目前已經(jīng)在禽類及其分泌物或排泄物以及活禽市場環(huán)境標(biāo)本中檢測和別離到H7N9禽流感病毒，與人感染H7N9禽流感病毒高度同源。傳染源可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。目前，大部分為散發(fā)病例，有個別家庭聚集發(fā)病現(xiàn)象，但尚無持續(xù)人際間傳播的證據(jù)。第二十七頁，共79頁。傳播途徑傳播途徑:詳細途徑可經(jīng)呼吸道傳播或親密接觸感染禽類的分泌物或排泄物而獲得感染；或通過接觸病毒污染的環(huán)境傳播至人；不排除有限的非持續(xù)的人傳人。第二十八頁，共79頁。比照年版診療方案中提及的“經(jīng)呼吸道傳播，也可通過親密接觸感染的禽類分泌物或排泄物，或直接接觸病毒感染〞，新版中將“禽類分泌物或排泄物〞概括為“病毒污染的環(huán)境〞更為準(zhǔn)確，因為H7N9病例確有摸過裝有攜帶該病毒的禽類的籠子或者容器，甚至土壤、空氣等大環(huán)境等繼而被感染的情況，不僅僅是其分泌物或排泄物，這樣定義將在進步人們自身防護意識的同時，對衛(wèi)生疾控部門的后期現(xiàn)場去除和消殺具有指導(dǎo)意義，更為全面詳細。第二十九頁，共79頁。第三十頁，共79頁。何為“不排除有限的非持續(xù)的人傳人〞？因從目前掌握的病例情況來看，H7N9病毒在人際間的傳播確實是有限的，不是大規(guī)模的傳播，加上“非持續(xù)的〞那么更能說明其傳播性有限的特性，這也是通過對病毒近一年的觀察總結(jié)出來的，“目前來看，報告的病例都是個案，散發(fā)，且相對獨立，沒有看到持續(xù)的傳染跡象〞。第三十一頁，共79頁。高危人群在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類或者到過活禽市場者，特別是老年人。目前全國報告的逾700例H7N9禽流感確診病例中，半數(shù)以上都是老年人，因此有過禽類接觸的老年人應(yīng)該特別注意防范，但至于其原意是因為老年熱抵抗力不如年輕人，還是慢性病等加重病毒威力等尚待研究。第三十二頁，共79頁。流行案例患者張某某，31歲，為上海浦東新區(qū)某醫(yī)院普外科急診醫(yī)生。年1月11日張某某發(fā)病，自行服藥。1月15日，患者因病癥未好轉(zhuǎn)，至該院外科急診就診，給予抗感染治療，仍堅持上班。1月17日3時，患者因病癥持續(xù)加重，至該院急診就診，給予對癥治療后病癥未緩解。1月18日，患者經(jīng)醫(yī)院全力搶救無效不幸去世。據(jù)調(diào)查，患者于1月4日晚曾住宿父母家中，其隔壁鄰居有飼養(yǎng)鴿子的情況；患者所在醫(yī)院正門馬路斜對面有一家設(shè)有活禽交易的菜市場。傳播途徑應(yīng)該仍是由禽到人。第三十三頁，共79頁。34H7N9禽流感病毒可以同時結(jié)合唾液酸α-2,3型受體〔禽流感病毒受體〕和唾液酸α-2,6型受體〔人流感病毒受體〕。H7N9禽流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細胞因子風(fēng)暴，導(dǎo)致全身炎癥反響，出現(xiàn)ARDS、休克及多臟器功能衰竭。個別重癥病例下呼吸道病毒可持續(xù)陽性至病程的3周以上。發(fā)病機制和病理第三十四頁，共79頁。埋伏期新方案中指出，根據(jù)流感的埋伏期及現(xiàn)有人感染H7N9禽流感病例的調(diào)查結(jié)果，埋伏期一般為3-4天。與年版“埋伏期一周〞相比明顯縮短。這是通過一年來積攢的病例得出的結(jié)論，去年初剛在我國亮相的H7N9病毒被按照甲流的埋伏期預(yù)估確定了埋伏期“一周〞，但結(jié)合病例情況和流行病學(xué)史調(diào)查即可發(fā)現(xiàn)，一般在接觸了H7N9禽流感病毒感染的環(huán)境后3至4天即會發(fā)病，“這有兩方面意義，一來大家可以從自身注意，假如疑似接觸了禽類后自我觀察4天左右假如沒有發(fā)熱、咳嗽等病癥即‘過關(guān)’；另一方面，對H7N9禽流感患者的親密接觸者的觀察期也將縮短〞，對H7N9禽流感患者的親密接觸者的隔離觀察期也將由原來的一周縮短至4天。第三十五頁，共79頁。臨床表現(xiàn)患者一般表現(xiàn)為流感樣病癥，如發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。重癥患者病情開展迅速，多在5-7天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39℃以上，呼吸困難，可伴有咯血痰；可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現(xiàn)縱隔氣腫、胸腔積液等。第三十六頁，共79頁。并發(fā)癥37第三十七頁，共79頁。實驗室檢查血常規(guī)：白細胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細胞總數(shù)及淋巴細胞減少，可有血小板降低。血生化檢查：多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，C反響蛋白升高，肌紅蛋白可升高。第三十八頁，共79頁。病原學(xué)及相關(guān)檢測抗病毒治療之前必須采集呼吸道標(biāo)本送檢〔如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細胞〕，下呼吸道標(biāo)本檢出陽性率最高。甲型流感病毒抗原篩查。呼吸道標(biāo)本甲型流感病毒抗原快速檢測陽性。但僅可作為初篩實驗。核酸檢測。對患者呼吸道標(biāo)本采用realtimePCR〔或RT-PCR〕檢測H7N9禽流感病毒核酸。病毒別離。從患者呼吸道標(biāo)本中別離H7N9禽流感病毒。動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體程度呈4倍或以上升高。第三十九頁，共79頁。胸部影像學(xué)檢查H7N9肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像。重癥患者病變進展迅速，呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時，上述病變分布廣泛。第四十頁，共79頁。胸片1月18日1月20日41第四十一頁，共79頁。預(yù)后重癥患者預(yù)后差影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、根底疾病、合并癥等有關(guān)自年3月報道首例H7N9禽流感以來，至2016年8月31日，中國大陸累計報告775例，病死316例，病死率41%第四十二頁，共79頁。診斷根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實驗室檢測結(jié)果，特別是從患者呼吸道分泌物標(biāo)本中別離出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性，或動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體程度呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。第四十三頁，共79頁。疑似病例：符合上述臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒抗原陽性，或有流行病學(xué)接觸史。確診病例：符合上述臨床表現(xiàn)，或有流行病學(xué)接觸史，并且呼吸道分泌物標(biāo)本中別離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性或動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體程度呈4倍或以上升高。第四十四頁，共79頁。重癥病例符合以下任一條標(biāo)準(zhǔn)，即診斷為重癥病例：線胸片顯示為多葉病變或48小時內(nèi)病灶進展＞50%；2.呼吸困難，呼吸頻率＞24次/分；3.嚴(yán)重低氧血癥，吸氧流量在3～5升/分條件下，患者SpO2≤92%；4.出現(xiàn)休克、ARDS或MODS〔多器官功能障礙綜合征〕。第四十五頁，共79頁。易開展為重癥的危險因素包括：1.年齡＞60歲；2.合并嚴(yán)重根底病或特殊臨床情況，如心臟或肺部根底疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤，免疫抑制狀態(tài)、孕婦等；3.發(fā)病后持續(xù)高熱〔T＞39℃〕3天及3天以上；4.淋巴細胞計數(shù)持續(xù)降低；、LDH及CK持續(xù)增高；6.胸部影像學(xué)提示肺炎。出現(xiàn)以上任一條情況的患者，可能進展為重癥病例或出現(xiàn)死亡，應(yīng)當(dāng)高度重視。第四十六頁，共79頁。鑒別診斷應(yīng)注意與人感染高致病性H5N1禽流感、季節(jié)性流感〔含甲型H1N1流感〕、細菌性肺炎、傳染性非典型肺炎〔SARS〕、新型冠狀病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進展鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查。第四十七頁，共79頁。治療隔離：對疑似或確診患者應(yīng)當(dāng)及時采取隔離措施，疑似患者和確診患者應(yīng)當(dāng)分開安置；疑似患者進展單間隔離，經(jīng)病原學(xué)確診的同類型感染患者可以同室安置。對癥治療：吸氧、應(yīng)用解熱藥、止咳祛痰藥等。加強支持治療和預(yù)防并發(fā)癥。注意休息、多飲水、增加營養(yǎng)，給予易消化的飲食。親密觀察，監(jiān)測并預(yù)防并發(fā)癥。第四十八頁，共79頁。抗病毒藥物使用原那么在使用抗病毒藥物之前應(yīng)留取呼吸道標(biāo)本?？共《舅幬飸?yīng)盡量在發(fā)病48小時內(nèi)使用。盡早應(yīng)用(≤48小時〕，有研究認為及時應(yīng)用救治成功率超過80%。但對于臨床認為需要使用抗病毒藥物的病例，發(fā)病超過48小時亦需使用。重點在以下人群中使用：①人感染H7N9禽流感病例；②甲型流感病毒抗原快速檢測陽性的流感樣病例；第四十九頁，共79頁。③甲型流感病毒抗原快速檢測陰性或無條件檢測的流感樣病例，具有以下情形者，亦應(yīng)使用抗病毒藥物：A.與疑似或確診病例有親密接觸史者〔包括醫(yī)護人員〕出現(xiàn)流感樣病癥；B.聚集性流感樣病例；周內(nèi)接觸過禽類的流感樣病例；D.有慢性心肺疾病、高齡、妊娠等情況的流感樣病例；E.病情快速進展及臨床上認為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例；F.其他不明原因肺炎病例。第五十頁，共79頁。神經(jīng)氨酸酶抑制劑：奧司他韋〔Oseltamivir〕：成人劑量75mg每日2次，重癥者劑量可加倍，療程5-10天。對于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液。1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥：第五十一頁，共79頁。孕期患者能否使用抗病毒藥物？年H1N1流感大流行、年以來的人感染H7N9禽流感，已經(jīng)證明孕婦比一般人群的臨床預(yù)后差。隨著妊娠進展，流感在孕期的風(fēng)險也隨之增加，在孕中晚期末到達頂峰，一直持續(xù)到產(chǎn)后早期。與妊娠相關(guān)的免疫抑制、解剖學(xué)〔即腹部大小相對于胸腔呼吸動力學(xué)及其影響〕和生理學(xué)〔即呼吸和心血管〕變化也會使風(fēng)險升高。第五十二頁，共79頁。盡管總體數(shù)據(jù)量相對有限，但是奧司他韋作為抗病毒藥物在孕期已被廣泛使用。平安數(shù)據(jù)及臨床經(jīng)歷為孕期這種藥物的使用提供了證據(jù)。更重要的是，奧司他韋可以減少流感人群流感持續(xù)的時間和加速患者的恢復(fù)，這點在大型綜述系統(tǒng)中已被證實。此外，系統(tǒng)回憶數(shù)據(jù)還說明奧司他韋還可降低流感患者嚴(yán)重疾病和住院治療的發(fā)生率。第五十三頁，共79頁。在年H1N1大流行中，奧司他韋的臨床使用觀察數(shù)據(jù)也支持這些發(fā)現(xiàn)的有效性和早期使用該藥在減少嚴(yán)重疾病方面的作用。嚴(yán)重疾病的發(fā)生率隨著患者從發(fā)現(xiàn)病癥到開場治療間隔時間的增加而增加。Creanga等證明，在美國假如孕婦患者在出現(xiàn)病癥48小時內(nèi)開場治療，那么患嚴(yán)重疾病的幾率只有3%，假如在出現(xiàn)病癥5天后才開場治療，那么患嚴(yán)重疾病的幾率增長到44%。第五十四頁，共79頁。當(dāng)前臨床指導(dǎo)建議所有暴露于流感或者有早期流感病癥的孕婦使用奧司他韋治療。奧司他韋是一種非常重要的藥物。隨著孕期流感風(fēng)險的增加，奧司他韋可以大大降低這些風(fēng)險。第五十五頁，共79頁。不良反響奧司他韋為口服劑型，批準(zhǔn)用于＞1歲兒童和成人，＜1歲兒童其平安性和有效性缺少足夠資料；在緊急情況下，對于小于1歲嬰兒可以使用奧司他韋。不良反響包括胃腸道病癥、咳嗽和支氣管炎、頭暈和疲勞以及神經(jīng)系統(tǒng)病癥(頭痛、失眠、眩暈)，曾報道有抽搐和神經(jīng)精神障礙，主要見于兒童和青少年，但不能確定與藥物的因果關(guān)系。此外，偶有皮疹、過敏反響和肝膽系統(tǒng)異常。第五十六頁，共79頁。帕拉米韋〔Peramivir〕：重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300～600mg，靜脈滴注，每日1次，1～5天，重癥病例療程可適當(dāng)延長。目前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反響。扎那米韋〔Zanamivir〕：成人及7歲以上青少年用法：每日2次，間隔12小時；每次10mg〔分兩次吸入〕。第五十七頁，共79頁。重癥病例治療對出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應(yīng)呼吸支持，發(fā)生其它并發(fā)癥的患者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。循環(huán)支持：加強循環(huán)評估，及時發(fā)現(xiàn)休克患者。早期容量復(fù)蘇，及時合理使用血管活性藥物。有條件進展血流動力學(xué)監(jiān)測并指導(dǎo)治療。在呼吸功能和循環(huán)支持治療的同時，應(yīng)當(dāng)重視其他器官功能狀態(tài)的監(jiān)測及治療；預(yù)防并及時治療各種并發(fā)癥尤其是醫(yī)院獲得性感染。第五十八頁，共79頁。呼吸功能支持：〔1〕機械通氣：重癥患者病情進展迅速，可較快開展為急性呼吸窘迫綜合征〔ARDS〕。在需要機械通氣的重癥病例，可參照ARDS機械通氣的原那么進展。①無創(chuàng)正壓通氣：出現(xiàn)呼吸窘迫和〔或〕低氧血癥患者，早期可嘗試使用無創(chuàng)通氣。但重癥病例無創(chuàng)通氣療效欠佳，需及早考慮施行有創(chuàng)通氣。②有創(chuàng)正壓通氣：鑒于部分患者較易發(fā)生氣壓傷，應(yīng)當(dāng)采用ARDS保護性通氣策略?！?〕體外膜氧合〔ECMO〕：傳統(tǒng)機械通氣無法維持滿意氧合和〔或〕通氣時，有條件時，推薦使用ECMO?！?〕其他：傳統(tǒng)機械通氣無法維持滿意氧合時，可以考慮俯臥位通氣或高頻振蕩通氣(HFOV)。第五十九頁，共79頁。轉(zhuǎn)科或出院標(biāo)準(zhǔn)因根底疾病或合并癥較重，需較長時間住院治療的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測連續(xù)2次陰性后，可轉(zhuǎn)出隔離病房至相應(yīng)病房或科室進一步治療。體溫正常，臨床病癥根本消失，呼吸道標(biāo)本人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測連續(xù)2次陰性，可以出院。第六十頁，共79頁。預(yù)防目前H7N9禽流感仍無有效疫苗第六十一頁，共79頁。全國不明原因肺炎病例監(jiān)測、排查和管理方案〔版〕第六十二頁，共79頁。一、目的〔一〕及時發(fā)現(xiàn)以肺炎為主要臨床表現(xiàn)的原因不明的呼吸道傳染病?！捕臣皶r發(fā)現(xiàn)呼吸道傳染病類重特大突發(fā)公共衛(wèi)惹事件風(fēng)險。第六十三頁，共79頁。二、病例定義

〔一〕不明原因肺炎病例同時具備以下4條的病例：1.發(fā)熱(腋下體溫≥38℃)；2.具有肺炎的影像學(xué)特征；3.發(fā)病早期白細胞總數(shù)降低或正常,或淋巴細胞分類計數(shù)減少；4.不能從臨床或?qū)嶒炇医嵌仍\斷為常見病原所致的肺炎。第六十四頁，共79頁。不明原因肺炎病例2007年版同時具備以下4條，不能明確診斷為其它疾病的肺炎病例：發(fā)熱〔腋下體溫≥38℃〕；具有肺炎的影像學(xué)特征；發(fā)病早期白細胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細胞分類計數(shù)減少；經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)抗菌藥物治療3－5天，病情無明顯改善或呈進展性加重。第六十五頁，共79頁。不明原因肺炎聚集性病例在兩周內(nèi)發(fā)現(xiàn)的兩例或以上具有流行病學(xué)相關(guān)性的發(fā)熱呼吸道感染病例，其中至少一例是不明原因肺炎病例。流行病學(xué)相關(guān)性是指病例發(fā)病前一段時間曾經(jīng)共同生活、居住、學(xué)習(xí)、工作等，暴露于同一環(huán)境,或有過親密接觸。詳細判斷需由臨床醫(yī)務(wù)人員在接診過程中詳細詢問病例的流行病學(xué)史,或由疾病預(yù)防控制專業(yè)人員經(jīng)詳細的流行病學(xué)調(diào)查后予以判斷。第六十六頁，共79頁。三、工作內(nèi)容〔一〕病例發(fā)現(xiàn)與報告各級各類醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)符合不明原因肺炎病例定義的病例后，在做好病例救治的同時，應(yīng)詢問病例的流行病學(xué)史,填寫不明原因肺炎病例個案報告卡〔附件2〕，具備網(wǎng)絡(luò)直報條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)以“臨床診斷病例〞類型在24小時內(nèi)進展網(wǎng)絡(luò)直報；報告類別選擇“其他傳染病〞，并在備注欄中注明“人感染H7N9禽流感監(jiān)測病例〞各級各類集醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)人感染H7N9禽流感疑似病例、確診病例后，應(yīng)當(dāng)在2小時內(nèi)進展網(wǎng)絡(luò)直報第六十七頁，共79頁。醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎聚集性病例時，應(yīng)立即報告〔如或方式等〕當(dāng)?shù)乜h級疾控機構(gòu)，具備網(wǎng)絡(luò)直報條件的應(yīng)同時填寫不明原因肺炎病例個案報告卡，在2小時內(nèi)進展網(wǎng)絡(luò)直報；第六十八頁，共79頁?！踩硺?biāo)本采集、轉(zhuǎn)送和檢測1.標(biāo)本采集：所有不明原因肺炎病例及不明原因肺炎聚集性病例均要求采集臨床標(biāo)本。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在疾控機構(gòu)指導(dǎo)下，及時采集病例的相關(guān)臨床樣本。采集的臨床標(biāo)本包括病人的上呼吸道標(biāo)本〔包括咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液和鼻洗液〕、下呼吸道標(biāo)本〔如氣管汲取物、肺洗液、肺組織標(biāo)本〕和血清標(biāo)本等。應(yīng)盡量采集病例發(fā)病早期的呼吸道標(biāo)本〔尤其是下呼吸道標(biāo)本〕和發(fā)病7天內(nèi)急性期血清以及間隔2～4周的恢復(fù)期血清。如病人死亡，應(yīng)盡可能說服家屬同意尸檢，及時進展尸體解剖，采集組織〔如肺組織、氣管、支氣管組織〕標(biāo)本。第六十九頁，共79頁。事件應(yīng)急響應(yīng)1.當(dāng)不明原因肺炎病例被診斷禽流感、新型冠狀病毒或其他新型病原體等感染時，各級衛(wèi)生部門按照我國的相關(guān)防控方案或者應(yīng)急預(yù)案以及病例管理方案做好應(yīng)急處置和病例管理工作。2.當(dāng)不明原因肺炎病例尚未確診時，有關(guān)衛(wèi)生部門做好如下工作：〔1〕醫(yī)療機構(gòu)：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照?WS/T311-醫(yī)院隔離技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?規(guī)定，在標(biāo)準(zhǔn)防護的根底上至少采用飛沫傳播的隔離與預(yù)防措施，并盡可能將病例置于單間隔離治療。當(dāng)出現(xiàn)不明原因肺炎聚集性病例時，其中的住院病例必須置于單間病房治療。對病例施行氣管切開、氣管插管等易產(chǎn)生呼吸道分泌物氣溶膠的操作時，應(yīng)做好空氣傳播的感染防護措施。第七十頁，共79頁。醫(yī)療機構(gòu)職責(zé)1．各級醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)不明原因肺炎病例的診治、排查工作。醫(yī)務(wù)人員在采集不明原因肺炎病例病史時，應(yīng)注意詢問病人的流行病學(xué)史及其周圍是否有聚集性發(fā)病現(xiàn)象；2．醫(yī)務(wù)人員在做出不明原因肺炎病例診斷后，應(yīng)立即向醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)部門報告；醫(yī)院要及時組織專家組，對醫(yī)務(wù)人員報告的不明原因肺炎病例進展會診；3．對不明原因肺炎患者應(yīng)采取呼吸道傳染病隔離措施和相應(yīng)的院內(nèi)感染控制措施；4．負責(zé)對聚集性病例所在醫(yī)