人工膝關節(jié)置換手術后鎮(zhèn)痛

TKA手術后鎮(zhèn)痛第一頁，共27頁。背景介紹TKA術后約60%的患者有重度疼痛，30%有中度疼痛疼痛運動才能下降關節(jié)粘連疼痛血小板黏附度增高、血流速度減慢下肢深靜脈血栓形成第二頁，共27頁。TKA手術后疼痛控制分期術后7~14天術后4~7天術后1~3天術后6周~3月內早期中間期后期恢復期TKA術后7天以內是合理控制疼痛的關鍵期第三頁，共27頁。原因技術性非技術性手術區(qū)域的炎癥反響止血帶疼痛閾值下降術后功能鍛煉脛骨髓腔內壓力改變第四頁，共27頁。手術部位的炎癥反響炎癥致痛組織損傷PGsTitleinhere花生四烯酸TitleinherePGE2Titleinhere其他炎癥因子手術創(chuàng)傷后部分組織損傷產生炎癥介質〔PGs和細胞因子〕PGs和細胞因子導致中樞和外周疼痛敏化釋放釋放促進釋放第五頁，共27頁。術后早期損傷部分

即釋放大量促炎細胞因子第六頁，共27頁。術后炎癥反響長期存在第七頁，共27頁。術后炎癥的危害第八頁，共27頁。帕瑞昔布顯著抑制術后早期炎癥反響第九頁，共27頁。術后長期抗炎治療實現更佳功能康復第十頁，共27頁。術中止血帶的使用血管內皮損傷肌肉損傷神經損傷第十一頁，共27頁。合理使用止血帶縮短使用止血帶時間神經肌肉損傷和時間、壓力呈正相關降低止血帶的壓力肢體閉塞壓〔LOP〕，即用多普勒聽診器置于袖帶遠端動脈，緩慢增加袖帶壓直到動脈搏動消失，記錄袖帶壓即LOP，然后根據LOP增加平安搏動數值作為止血帶袖帶充氣壓力第十二頁，共27頁。疼痛閾值下降傷害性刺激后組織痛閾降低，對本不引起疼痛的刺激產生疼痛反響第十三頁，共27頁。功能鍛煉手術區(qū)域血液機化瘢痕組織形成軟組織、韌帶收縮切口及韌帶的張力較大術后鍛煉引起的疼痛是一種壓力源，并伴有強烈的情緒色彩，這種負面情緒會使患者的疼痛感覺放大第十四頁，共27頁。連續(xù)股神經阻滯〔CPB〕 優(yōu)點：緩解患肢的靜息痛和運動痛缺點：需要大劑量麻醉劑感染血腫第十五頁，共27頁。冰敷麻木部分神經末梢，減慢神經傳導速度，使神經末梢敏感性降低而減輕疼痛減輕部分腫脹第十六頁，共27頁。雞尾酒療法〔cocktail〕羅哌卡因100mg嗎啡5mg復方倍他米松7mg慶大霉素16萬單位與生理鹽水配成60ml注射部位：后關節(jié)囊、MCL、LCL、股四頭肌、髕下脂肪墊、其余關節(jié)囊、皮下第十七頁，共27頁。麻醉性鎮(zhèn)痛患者自控的靜脈持續(xù)性給藥〔PCA〕椎管內硬膜外腔穿刺置管給藥包括：腰叢、股神經、坐骨神經、閉孔神經、關節(jié)腔內或關節(jié)周圍的神經阻滯麻醉性鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛泵硬膜外置管給藥周圍神經阻滯第十八頁，共27頁。麻醉性鎮(zhèn)痛

鎮(zhèn)痛泵硬膜外給藥周圍神經阻滯關節(jié)部分給藥中樞周圍第十九頁，共27頁。鎮(zhèn)痛泵、硬膜外鎮(zhèn)痛的缺點惡心、嘔吐頭昏、精神萎、食欲減低尿潴留低血壓呼吸障礙第二十頁，共27頁。周圍神經阻滯優(yōu)點尿潴留發(fā)生率降低止痛效果好嗎啡用量減少惡心、嘔吐發(fā)生率降低低血壓發(fā)生率降低患者滿意度高股四頭肌肌力有減弱，但跌倒發(fā)生少第二十一頁，共27頁。第二十二頁，共27頁。膝關節(jié)的神經支配股神經：肌支：支配縫匠肌、股四頭肌。皮支：分布于膝關節(jié)前面2/3皮膚，其分支隱神經發(fā)出髕上支支配膝內側1/3和髕下方的皮膚。關節(jié)支：分布于膝關節(jié)。閉孔神經：肌支：支配長收肌、股薄肌及膝關節(jié)。皮支：前支下行達膝關節(jié)，常與隱神經交通。后支分布于膝關節(jié)囊后內側。股外側皮神經：遠端至膝關節(jié)外側附近皮膚。坐骨神經：分布于膝關節(jié)囊后側與外側。第二十三頁，共27頁。周圍神經阻滯〔PNB〕包括：腰叢、股神經、坐骨神經、閉孔神經、關節(jié)腔內或關節(jié)周圍的神經阻滯B超或者電刺激儀引導下股神經阻滯對附加坐骨神經阻滯仍存爭議第二十四頁，共27頁。腰大肌間溝阻滯法改進股神經鞘“3IN1〞阻滯法〔包括股神經、股外側皮神經、閉孔神經〕操作技巧：髂筋膜下穿刺置管向頭端插入15~20cm，到達骶髂關節(jié)上1/3程度第二十五頁，共27頁。椎管內硬膜外阻滯股神經周圍