糖尿病急性并癥-

糖尿病急性并發(fā)癥柳州市中醫(yī)院內(nèi)分泌科糖尿病酮癥酸中毒高血糖高滲透壓綜合征內(nèi)

容2糖尿病酮癥酸中毒

(diabeticketoacidosis,DKA)DKA是糖尿病控制不良所產(chǎn)生的一種需要急診治療的情況是由于胰島素不足及升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、脂肪和蛋白代謝嚴(yán)重紊亂綜合征臨床以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)1型糖尿病有發(fā)生DKA的傾向；2型糖尿病亦可發(fā)生中國(guó)2型糖尿病防治指南,2010版.3DKA的發(fā)病機(jī)理激素異常 胰島素水平降（絕對(duì)或相對(duì)）拮抗激素增加（絕對(duì)或相對(duì)）代謝紊亂：嚴(yán)重脫水電解質(zhì)代謝紊亂代謝性酸中毒多臟器病變血糖升高FFA增加4DKA的實(shí)驗(yàn)室檢查尿糖、尿酮陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性血酮體增高，多在4.8mmol／L以上如有條件可測(cè)血酮，可早期發(fā)現(xiàn)酮癥預(yù)防酮癥酸中毒血糖升高一般在16.7－33.3mmol／L超過(guò)33.3mmol／L時(shí)多伴有高滲性高血糖狀態(tài)或有腎功能障礙血鉀在治療前高低不定血尿素氮和肌酐輕中度升高，一般為腎前性5中國(guó)2型糖尿病防治指南,2010版.DKA的診斷6中國(guó)2型糖尿病防治指南,2010版.不同嚴(yán)重程度DKA的定義重度輕度中度僅有酮癥而無(wú)酸中毒中度除酮癥外，還有輕至中度酸中毒重度是指酸中毒伴意識(shí)障礙，或雖無(wú)意識(shí)障礙，但二氧化碳結(jié)合力低于10mmol／L。7中國(guó)2型糖尿病防治指南,2010版.減少誤診、漏診，以及及時(shí)正確的診斷

是DKA搶救成功的關(guān)鍵糖尿病酮癥酸中毒是內(nèi)科急危重癥之一，由于臨床表現(xiàn)不一，且常被誘因所掩蓋，加之部分患者既往無(wú)糖尿病病史，發(fā)病急、癥狀重，易造成誤診和漏診8趙新衛(wèi)等.中國(guó)誤診學(xué)雜志2007,7(30):7359-7360.孟繁東.臨床誤診誤治2009,22:63-64.DKA的臨床表現(xiàn)9中國(guó)2型糖尿病防治指南,2010版.DKA的常見(jiàn)誘因急性感染：最常見(jiàn)胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療；飲食不當(dāng)；胃腸疾病；腦卒中；心肌梗死；創(chuàng)傷；手術(shù)；妊娠、分娩；精神刺激等10中國(guó)2型糖尿病防治指南,2010版.病例分享——

以腹痛為首要表現(xiàn)的DKA11以腹痛為首要表現(xiàn)的DKA特點(diǎn)12趙新衛(wèi)等.中國(guó)誤診學(xué)雜志2007,7(30):7359-7360.誤診情況13趙新衛(wèi)等.中國(guó)誤診學(xué)雜志2007,7(30):7359-7360.病例摘要14孟繁東.臨床誤診誤治2009,22:63-64.1、男，40歲。因劇烈腹痛2小時(shí)入院患者2小時(shí)前大量飲酒后突然出現(xiàn)急性劇烈腹痛，呈持續(xù)性絞痛，以左中上腹為著，屈曲位時(shí)略減輕，伴極度口渴、發(fā)熱、心悸、煩躁不安、四肢厥冷、大汗淋漓無(wú)特殊病史2、查體體溫37.5℃，脈搏124/min，呼吸32/min，血壓85/0mmHg消瘦，皮膚黏膜干燥，彈性差，無(wú)黃染，眼球凹陷心音低鈍，律齊。左中上腹壓痛，無(wú)肌緊張及反跳痛3、治療肌內(nèi)注射山蓖菪堿10mg鹽酸布桂嗪100mg腹痛略緩解4、實(shí)驗(yàn)室檢查急查血自細(xì)胞23.2×109/L，血淀粉酶554U/L，尿淀粉酶582U/L5、診斷腹痛原因待查：急性胰腺炎？病例摘要（續(xù)）151、治療復(fù)方氯化鈉500mL加山莨菪堿15mg靜脈滴注10％葡萄糖注射液500mL+能量合劑2支+25％硫酸鎂10mL+維生素B6200mg靜脈滴注腹痛仍未明顯改善2、新的檢查結(jié)果空腹血糖24.2mmol/L尿pH5.0；尿糖(++++)；蛋白(+)；酮體(+++)；粗顆粒管型(++++)確診為糖尿病酮癥酸中毒3、治療改變停用葡萄糖液，改用胰島素治療同時(shí)給予補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)、控制感染1小時(shí)后患者腹痛明顯減輕，口渴癥狀有所緩解，脈搏有力，查血糖23.3mmol/L4、次日復(fù)查尿蛋白(一)，酮體(++)空腹血糖18.0mmol/L血白細(xì)胞i4.6×109/L5、病情變化繼續(xù)原治療入院第5天尿酮體轉(zhuǎn)陰，血糖逐步下降，腹痛消失，病情緩解出院囑繼續(xù)口服降糖藥物治療孟繁東.臨床誤診誤治2009,22:63-64.病例啟示16孟繁東.臨床誤診誤治2009,22:63-64.病例啟示（續(xù)）17孟繁東.臨床誤診誤治2009,22:63-64.互動(dòng)問(wèn)題18劉建民等.中華內(nèi)分泌代謝雜志2003,19(6):505-508.DKA發(fā)生腹痛的原因19趙新衛(wèi)等.中國(guó)誤診學(xué)雜志2007,7(30):7359-7360.如何降低

以腹痛為首要表現(xiàn)的DKA的誤診率20趙新衛(wèi)等.中國(guó)誤診學(xué)雜志2007,7(30):7359-7360.病例分享——

以急性左心衰為首要表現(xiàn)的DKA21病例摘要男，42歲。心悸、胸悶、呼吸困難難2h就診于急診科。既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病病史?；颊哂?h前與他人閑聊時(shí)突發(fā)心悸、胸悶、呼吸困難，無(wú)心前區(qū)疼痛及放射痛，無(wú)咳嗽、咳痰查體T37.0℃，P138次/min，R36次/min，BP110/70mmHg神志清，精神差，面色蒼白，頸軟，無(wú)抵抗，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干、濕性諺音，HR138次/分，律齊，未聞及雜音，腹平軟，全腹輕壓痛，無(wú)反跳痛雙下肢無(wú)水腫，四肢肌力、肌張力均正常，病理體征未引出。入院后初步診斷：急性左心衰22林蓉香.中國(guó)誤診學(xué)雜志2008,8(27):6782-6783.病例摘要（續(xù)）治療吸氧(雙腔鼻導(dǎo)管)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)靜脈點(diǎn)滴氨茶堿(葡萄糖配制)靜脈注射速尿、西地蘭檢查床邊心電圖示：竇性心律，HR132次/分，電軸無(wú)偏，T波輕度改變床邊胸片未見(jiàn)異常。病情進(jìn)展及后續(xù)檢查和治療經(jīng)以上處理約30分，患者癥狀無(wú)緩解，自訴呼吸困難越加嚴(yán)重，同時(shí)伴腹脹、腹痛再次靜脈注射速尿(20mg)、西地蘭(0.2mg)行床邊B超：肝、膽、脾、雙腎未見(jiàn)異常，胰腺因氣體干擾顯示不清。患者癥狀無(wú)絲毫改善，且呼吸困難越加嚴(yán)重，同時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐、口渴23林蓉香.中國(guó)誤診學(xué)雜志2008,8(27):6782-6783.病例摘要（續(xù)）檢查和治療急檢快速血糖為33.6mmol/I急查血?dú)夥治觯簆H7.128，PC023mmHg，PO280mmHg，BE：2，HC03-：3mmol／L，S02：92％；尿常規(guī)：葡萄糖(++++)，酮體(+++)，蛋白(++)診斷：糖尿病酮癥酸中毒治療改變快速補(bǔ)液，靜脈及皮下應(yīng)用短效胰島素，糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂病情改變患者癥狀改善、呼吸平穩(wěn)、血糖下降、酸中毒逐漸糾正，轉(zhuǎn)人普通病房進(jìn)一步診治。病例啟示對(duì)原因不明的呼吸困難、腹痛、惡心、嘔吐等。應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血糖測(cè)定及時(shí)進(jìn)行尿酮體等相關(guān)檢查24林蓉香.中國(guó)誤診學(xué)雜志2008,8(27):6782-6783.減少誤診漏診的建議25謹(jǐn)慎治療詳細(xì)詢問(wèn)病史，仔細(xì)查體及時(shí)完成必要的實(shí)驗(yàn)室檢查拓寬診斷思維對(duì)糖尿病患者,尤其在中斷胰島素治療、感染、手術(shù)、妊娠后，監(jiān)測(cè)血糖、血酮體、CO2結(jié)合力的變化可早期診斷DKA對(duì)脫水、休克、呼吸深大、神志改變的患者，無(wú)論有無(wú)糖尿病史，都應(yīng)將DKA納入考慮的診斷中對(duì)原發(fā)病、并發(fā)癥、伴發(fā)病及誘因積極尋找其內(nèi)在聯(lián)系對(duì)搜集的病史、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查資料進(jìn)行全面、綜合的分析高血糖危險(xiǎn)人群（腦血管病、肝炎、矽肺、冠心病等）未排除DKA之前，勿應(yīng)用葡萄糖溶液及糖皮質(zhì)激素，以免誤治加重病情約21%患者缺乏相應(yīng)的病史但糖尿病病史的發(fā)現(xiàn)很大程度上取決于醫(yī)生詢問(wèn)病史的技巧對(duì)青少年、幼兒患者要考慮其1型糖尿病有自發(fā)性DKA傾向蘇會(huì)璇.中國(guó)誤診學(xué)雜志2003,3(10):1484.DKA的治療單有酮癥者僅需補(bǔ)充液體和胰島素治療，持續(xù)到酮體消失DKA應(yīng)按以下方法積極治療。胰島素——控制血糖，糾正酸中毒補(bǔ)液糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒去除誘因和治療并發(fā)癥26中國(guó)2型糖尿病防治指南,2010版.胰島素治療27中國(guó)2型糖尿病防治指南,2010版.補(bǔ)液：注意個(gè)體化281.中國(guó)2型糖尿病防治指南,2010版.2.《內(nèi)科學(xué)（第7版）》.人民衛(wèi)生出版社,2008.糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒29中國(guó)2型糖尿病防治指南,2010版.去除誘因和治療并發(fā)癥誘因和并發(fā)癥都需要治療，如休克心力衰竭和心律失常腦水腫腎衰竭等30中國(guó)2型糖尿病防治指南,2010版.酮癥糾正后的糖尿病治療31中國(guó)2型糖尿病防治指南,2010版.酮癥傾向的2糖尿病治療32T2DM的治療策略同樣適用是近年來(lái)引起重視的一種新的糖尿病類型，臨床表現(xiàn)為兩類酮癥傾向的1型糖尿病(經(jīng)典的1型糖尿病和成人隱匿性自身免疫糖尿病)酮癥傾向的2型糖尿病李春君等.中國(guó)糖尿病雜志2007,15(11):676-677.酮癥傾向的2型糖尿病研究發(fā)現(xiàn)331.MauvaisJarvisFetal.Diabetes

2004,53:645—653．2.李春君等.中國(guó)糖尿病雜志2007,15(11):676-677.DKA的預(yù)防341.中國(guó)2型糖尿病防治指南,2010版.2.張紅杰等.中國(guó)糖尿病雜志2003,11(4):272-277.糖尿病酮癥酸中毒高血糖高滲透壓綜合征內(nèi)

容35高血糖高滲透壓綜合征

(hyperglycemichyperos-molarstatus,HHS)HHS是糖尿病的嚴(yán)重急性并發(fā)癥之一臨床以嚴(yán)重高血糖而無(wú)明顯酮癥酸中毒、血漿滲透壓顯著升高、失水和意識(shí)障礙為特征HHS的發(fā)生率低于DKA，且多見(jiàn)于老年2型糖尿病人HHS的預(yù)后不良，死亡率為DKA的10倍以上搶救失敗的主要原因是高齡、嚴(yán)重感染、重度心力衰竭、腎衰竭、急性心肌梗死和腦梗死等36中國(guó)2型糖尿病防治指南,2010版.HHS的臨床表現(xiàn)37中國(guó)2型糖尿病防治指南,2010版.《內(nèi)科學(xué)（第7版）》.人民衛(wèi)生出版社,2008.HHS的實(shí)驗(yàn)室檢查38中國(guó)2型糖尿病防治指南,2010版.HHS的診斷HHS的實(shí)驗(yàn)室診斷參考標(biāo)準(zhǔn)是血糖≥33.3mmol/L有效血漿滲透壓≥320mOsm/L血清碳酸氫根≥15mmol/L，或動(dòng)脈血PH≥7.30尿糖呈強(qiáng)陽(yáng)性，而尿酮陰性或?yàn)槿蹶?yáng)性39中國(guó)2型糖尿病防治指南,2010版.及時(shí)正確的診斷是HHS搶救成功的關(guān)鍵HHS多發(fā)于老年人，病情危急，死亡率高，及時(shí)正確地診斷和處理是挽救生命的關(guān)鍵。但本癥大多因意識(shí)障礙而就診，常被誤診40HHS的誘因HHS的常見(jiàn)誘因?yàn)橄率鰩追N情況，需注意避免；在診治病人時(shí)也需考慮使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、利尿劑、甘露醇等藥物水?dāng)z入不足或失水透析治療靜脈高營(yíng)養(yǎng)療法病程早期誤診輸入大量葡萄糖或因口渴而攝入大量含糖飲料可誘發(fā)或使病情惡化《內(nèi)科學(xué)（第7版）》.人民衛(wèi)生出版社,2008.41病例分享——

誤診為腦血管疾病的HHS42病情摘要病史男，69歲。3天前感全身疲乏，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜脈滴注白蛋白后，逐漸加重，出現(xiàn)意識(shí)模糊、左側(cè)肢體無(wú)力、失語(yǔ)，轉(zhuǎn)診我院。既往有原發(fā)性高血壓、腦出血及糖尿病史。查體血壓18.7/12kPa，昏睡，呼吸深大，雙肺聞及濕性羅音，心率80/min，律不齊；左側(cè)肢體輕度癱瘓，四肢肌張力減弱，巴賓斯基征陰性。檢查顱腦CT示：腔隙性腦梗死。診斷：缺血性中風(fēng)43黃敬澤等.臨床誤診誤治1999,12(5).病情摘要（續(xù)）治療甘露醇、呋塞米、白蛋白進(jìn)一步檢查尿糖(+++)，尿酮體(+)；血糖52.32mmol/L，血鈉150.4mmol/L，血鉀4.1mmol/L，尿素氮(BUN)24.68mmol/L，二氧化碳結(jié)合力(CO2-CP)16.4mmol/L，血漿滲透壓361.32mmol/L修正診斷高血糖高滲透壓綜合征（HHS）治療及病情變化靜脈滴注0.9%氯化鈉加普通胰島素4IU/h，待血糖降至16.7mmol/L時(shí)改用5%葡萄糖加胰島素(2～3g葡萄糖加入胰島素1IU)靜脈滴注同時(shí)積極抗感染8小時(shí)后意識(shí)轉(zhuǎn)清，左側(cè)肢體肌力恢復(fù)正常，能自行進(jìn)食，改胰島素皮下注射當(dāng)日共補(bǔ)液5000ml(鼻飼3200ml、靜脈輸液1800ml)次日復(fù)查顱腦CT未見(jiàn)梗死灶44黃敬澤等.臨床誤診誤治1999,12(5).病例啟示45黃敬澤等.臨床誤診誤治1999,12(5).病例分享——

以癲癇為首發(fā)癥狀的老年HHS46病例摘要女，87歲。因反復(fù)突發(fā)四肢抽搐伴意識(shí)不清2小時(shí)急診收入院。2小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)間斷全身抽搐5次，每次持續(xù)5—7分鐘后能自行緩解，伴意識(shí)障礙、大小便失禁，無(wú)牙關(guān)緊閉、口吐白沫等，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，門(mén)診給予地西泮10mg肌內(nèi)注射，癥狀未見(jiàn)緩解，遂來(lái)我院就診門(mén)診以“癲癇持續(xù)狀態(tài)”急診收入院。查體體溫37℃，脈搏84/分，呼吸24/分，血壓130/85mmHg。意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，查體不合作。左側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2mm，右側(cè)瞳孔呈橢圓形，對(duì)光反射靈敏。心肺聽(tīng)診均未聞及異常。腹部膨隆，移動(dòng)性濁音(+)。足趾關(guān)節(jié)先天畸形。檢查腦CT檢查未見(jiàn)異常密度灶。47李文華等.臨床誤診誤治2008,21(10):95.病例摘要（續(xù)）治療吸氧、20％甘露醇脫水、腦細(xì)胞保護(hù)劑及地西泮、苯巴比妥鈉等治療3小時(shí)，仍反復(fù)癲癇樣發(fā)作。請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)師會(huì)診，急查血糖43.5mmol/L；尿糖(3+)，尿蛋白、酮體均(一)；血鉀5.1mmol/L，鈉136.0mmol/L，氯102.0mmol/L；尿素氮25.0mmol/L，血漿滲透壓350.7mmol/L。臨床診斷：HHS病情變化胰島素降糖、補(bǔ)液及對(duì)癥治療，治療后16小時(shí)抽搐停止發(fā)作，復(fù)查隨機(jī)血糖9.8mmol/L，血鉀2.9mmol/L、鈉134.0mmol/L、氯102.0mmol/L，尿素23.5mmol/L，血漿滲透壓307.1mmol/L；尿糖(+)，酮體(一)。入院第3天病情好轉(zhuǎn)出院。48李文華等.臨床誤診誤治2008,21(10):95.病例啟示49李文華等.臨床誤診誤治2008,21(10):95.病例分享——

以急腹癥為主要表現(xiàn)的HHS50病例摘要病史男，20歲。因轉(zhuǎn)移性右下腹痛2小時(shí)，以“急性闌尾炎”入院。查體體溫36.8℃，脈搏92次/分。面色蒼白，口唇發(fā)紺，定向力障礙，偏盲及癲樣抽搐。肺部聽(tīng)診正常，心率92次/分，弱而無(wú)力，無(wú)雜音。臍周壓痛，反跳痛神經(jīng)反射弱檢查血白細(xì)胞11.2×109/L，尿常規(guī)：酮體（±），糖（4+）；血鈉150mmol/L，尿素氮8.4mmol/L，空腹血糖42.7mmol/L向家屬追問(wèn)病史近2周患者尿量及飲水量明顯增加，偶有輕微頭暈。診斷為HHS51王峰等.臨床誤診誤治2004,17(2):151.病例摘要（續(xù)）治療立即靜脈及胃管補(bǔ)液，糾正脫水及高滲狀態(tài)2~4小時(shí)內(nèi)靜脈補(bǔ)液20