全身麻醉并發(fā)癥的防治

全身麻醉并發(fā)癥的防治全身麻醉并發(fā)癥的防治全身麻醉并發(fā)癥的防治目的與要求掌握：舌后墜、呼吸道異物、嘔吐、返流和誤吸、麻醉器械堵塞、氣管受壓、呼吸道痙攣等常見的呼吸道梗阻的發(fā)生原因、臨床表現(xiàn)和處理；全身麻醉期間發(fā)生低血壓和高血壓的常見原因及其防治熟悉：全身麻醉期間心肌缺血的原因、診斷方法及防治；全身麻醉期間術(shù)中知曉和蘇醒延遲的預(yù)防和處理了解：中樞性、外周性呼吸抑制的原因、臨床表現(xiàn)、預(yù)防和處理；全身麻醉期間體溫升高或降低、惡性高熱的原因、預(yù)防和處理；咳嗽、呃逆、術(shù)后嘔吐、術(shù)后肺感染的原因及防治目的與要求掌握：舌后墜、呼吸道異物、嘔吐、返流和誤吸、麻醉器械堵塞、氣管受壓、呼吸道痙攣等常見的呼吸道梗阻的發(fā)生原因、臨床表現(xiàn)和處理；全身麻醉期間發(fā)生低血壓和高血壓的常見原因及其防治熟悉：全身麻醉期間心肌缺血的原因、診斷方法及防治；全身麻醉期間術(shù)中知曉和蘇醒延遲的預(yù)防和處理了解：中樞性、外周性呼吸抑制的原因、臨床表現(xiàn)、預(yù)防和處理；全身麻醉期間體溫升高或降低、惡性高熱的原因、預(yù)防和處理；咳嗽、呃逆、術(shù)后嘔吐、術(shù)后肺感染的原因及防治概論全身麻醉是現(xiàn)代麻醉的主要方法。與其它麻醉方法相比，全身麻醉具有適用范圍廣、病人舒適，安全性高的優(yōu)點(diǎn)。特別是對(duì)于復(fù)雜、疑難手術(shù)，全身麻醉更是不可替代的麻醉方法。概論全身麻醉對(duì)麻醉和監(jiān)護(hù)設(shè)備的要求較高、特別是對(duì)施行麻醉人員的技術(shù)水平要求較高，如無相應(yīng)的技術(shù)水平和設(shè)備條件,則全身麻醉的并發(fā)癥明顯高于其它麻醉方法，以至于長期以來形成了一種錯(cuò)誤的概念，即全身麻醉要比局麻或椎管內(nèi)麻醉危險(xiǎn)的多，這種觀念大大阻礙了全身麻醉的普遍開展。全身麻醉流程進(jìn)手術(shù)室監(jiān)護(hù)誘導(dǎo)氣管插管麻醉維持麻醉消退拔管蘇醒呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的防治由于呼吸抑制或由于與呼吸有關(guān)的問題而引起的麻醉并發(fā)癥占總的麻醉并發(fā)癥的70％，而其中又有40％～70％導(dǎo)致病人死亡或致殘。由此可見防治呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥之重要。第一節(jié)呼吸道梗阻舌后墜分泌物、膿痰、血液、異物堵塞氣道反流和誤吸插管位置異常、管腔堵塞、麻醉機(jī)故障氣管受壓口咽腔炎性病變、喉腫物及過敏性喉頭水腫喉痙攣、支氣管痙攣一、舌后墜常見原因麻醉藥的殘留作用、短頸、肥胖處理方法頭側(cè)位、上托下頜、藥物拮抗、置放口咽或鼻咽通氣道二、分泌物、膿痰、血液、異物堵塞氣道常見原因：吸入性麻醉藥刺激、肺部感染、肺結(jié)核、肺化膿癥、氣管內(nèi)異物、牙齒脫落物等。處理方法：術(shù)前用藥應(yīng)給與足量的抗膽堿類藥物、堆濕肺病人冰給與雙腔支氣管插管、并且注意洗凈呼吸道分泌物或者血液等。三、反流和誤吸原因術(shù)前飽胃、高位腸梗阻預(yù)防術(shù)前禁食誘導(dǎo)插管和拔管期間備好吸引裝置處理氣管內(nèi)吸引和沖洗成人術(shù)前12h禁食、4h禁水<6m小兒術(shù)前4h禁奶、固體食物術(shù)前2h禁清亮液體6-36m小兒術(shù)前6h禁奶、固體食物術(shù)前3h禁清亮液體>36月小兒8小時(shí)禁固體食物和奶術(shù)前3小時(shí)禁清亮液體四、插管位置異常、管腔堵塞、麻醉機(jī)故障氣管導(dǎo)管誤入一側(cè)支氣管氣管導(dǎo)管脫出管腔被痰堵塞呼吸活瓣失靈

預(yù)防辦法：加強(qiáng)監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題立即處理五、氣管受壓原因：氣管長期受壓導(dǎo)致軟骨環(huán)變形、軟化所致防治：清醒插管快誘導(dǎo)插管準(zhǔn)備吸引裝置和氣管切開器物準(zhǔn)備好復(fù)蘇物品六、口咽腔炎性病變和喉腫物及過敏性水腫病變特點(diǎn)：病變存在在聲門或聲門以上，上呼吸道部分阻塞處理方法：手術(shù)前先行氣管造口術(shù)，確保呼吸道通暢七、喉痙攣及支氣管痙攣

（1）喉痙攣支配咽部的迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)所致表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難誘發(fā)因素：缺氧、淺麻醉下拔管、氣管插管、吸痰、擴(kuò)張肛門括約肌等可誘發(fā)處理：去除誘因、面罩給氧或氣管插管一、中樞性呼吸抑制1、常用麻醉藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥2、高2血癥或低2血癥3、嚴(yán)重代謝性酸中毒4、術(shù)中長期的低血壓、低體溫5、中樞性疾病二、外周性呼吸抑制1、肌松藥的殘余作用2、疼痛刺激3、輸液過量致間質(zhì)性肺水腫等4、血鉀過低引起的肌麻痹5、全麻復(fù)合高位硬膜外阻滯6、重癥肌無力患者術(shù)后三、呼吸抑制的處理1、輔助呼吸2、適當(dāng)?shù)乃幬镛卓够蚺d奮呼吸中樞3、控制呼吸循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥第三節(jié)、低血壓與高血壓高血壓是指血壓升高超過麻醉前的20%或血壓升高達(dá)160/95以上，血壓過高是指血壓升高超過麻醉前30.高血壓的原因麻醉因素手術(shù)因素病人因素高血壓的預(yù)防充分的術(shù)前準(zhǔn)備和控制血壓術(shù)中加深麻醉，避免麻醉過淺采用全麻復(fù)合硬膜外麻醉防止術(shù)中、術(shù)后的缺氧和二氧化碳蓄積高血壓的防治加深麻醉、追加芬太尼和異丙酚或咪唑安定如高血壓合并心動(dòng)過速，可使用β－阻滯藥或α、β阻滯藥或血管平滑肌松弛劑如為缺氧及二氧化碳蓄積性高血壓，加大通氣量同時(shí)提高吸入氧濃度低血壓概念：血壓降低幅度超過麻醉前20%或收縮壓降低達(dá)80一、低血壓發(fā)生的原因麻醉因素手術(shù)因素病人因素低血壓的預(yù)防全麻誘導(dǎo)前后應(yīng)給予一定量的容量負(fù)荷針對(duì)原發(fā)疾病和合并癥進(jìn)行治療麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射阿托品0.5可對(duì)抗麻醉誘導(dǎo)藥如異丙酚和麻醉鎮(zhèn)痛藥引起的心動(dòng)過緩及術(shù)中迷走反射長時(shí)間手術(shù)，應(yīng)定期檢查血?dú)夥治觯皶r(shí)糾正酸中毒低血壓的治療遇嚴(yán)重低血壓,應(yīng)減淺麻醉,注意02及2變化不高,加速輸液,或麻黃堿升壓。對(duì)嚴(yán)重冠心病,術(shù)中反復(fù)低血壓,預(yù)示將發(fā)生心梗,應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測,采取措施支持心泵功能。對(duì)手術(shù)牽拉內(nèi)臟致低血壓,應(yīng)暫停操作,靜注麻黃堿升壓對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能不全低血壓,給予大劑量地塞米松等藥物升壓。術(shù)中一旦測不到血壓,應(yīng)立即體外心臟按壓復(fù)蘇。第四節(jié)、心肌缺血一、有關(guān)心臟的基本結(jié)構(gòu)和生理功能左右心室結(jié)構(gòu)的差異心肌毛細(xì)血管和心肌纖維的數(shù)量比為1：1心肌能量代謝的高度氧依賴二、心肌缺血的診斷方法是診斷心肌缺血簡單而常用方法,心肌缺血的表現(xiàn)為:①心傳導(dǎo)異常;②心律失常;③出現(xiàn)Q波波進(jìn)行性降低;④段壓低大于1或抬高超過2;⑤T波低平、雙向或倒置。2、麻醉期間心肌缺血的常見原因（1）病人精神緊張、恐懼和疼痛,（2）血壓過低或血壓升高（3）麻醉藥的抑制作用（4）麻醉期間供氧不足（5)心率增快或心律失常四、心肌缺血的防治充分的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中的與血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，以及術(shù)后的監(jiān)測維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和氧供需平衡復(fù)合高位硬膜外阻滯術(shù)中適當(dāng)應(yīng)用硝酸甘油、鈣通道阻滯劑、-受體阻滯劑等第五節(jié)體溫的降低和升高輻射傳導(dǎo)對(duì)流蒸發(fā)一、機(jī)體的散熱方式二、體溫調(diào)節(jié)中心溫度：指內(nèi)臟溫度，以直腸和食管溫度為代表（37±0.4℃）外周溫度，指皮膚溫度（30～32℃）正常人的冷反應(yīng)域?yàn)?6.5℃，熱反應(yīng)閾為37℃麻醉可以改變反應(yīng)閾33℃35373941正常人出汗血管擴(kuò)張血管收縮非寒戰(zhàn)產(chǎn)熱寒戰(zhàn)麻醉時(shí)33℃35373941出汗血管擴(kuò)張非寒戰(zhàn)產(chǎn)熱血管收縮寒戰(zhàn)三、低體溫概念中心溫度低于36℃即為低體溫（一）低體溫的誘發(fā)原因1、室溫過低2、術(shù)中輸注大量冷的液體3、內(nèi)臟暴露時(shí)間過長4、全身麻醉藥的影響5、冷液體的沖洗6、室內(nèi)通風(fēng)（二）低溫對(duì)機(jī)體的影響1、麻醉藥作用時(shí)間延長，影響麻醉后復(fù)蘇2、出血時(shí)間延長3、血液粘稠度增高4、誘發(fā)寒戰(zhàn)（三）預(yù)防和治療1、保持室溫22～24℃2、輸液和沖洗液加溫3、對(duì)時(shí)間長、重大的手術(shù)可使用保溫毯4、藥物治療（如：利太靈和曲馬多等）四、體溫升高概念：體溫高于37.5℃即為體溫升高

①低熱(口腔溫度37.5～38℃);②高熱(38～41℃);③超高熱(41℃以上),亦稱過高熱。

1.室溫超過28℃,且濕度過高。2.無菌單覆蓋過于嚴(yán)密,妨礙散熱。３.開顱手術(shù)在下視丘附近操作。4.麻醉前用藥給阿托品量大,抑制出汗。5.輸血輸液反應(yīng)。6.采用循環(huán)緊閉法麻醉,鈉石灰可以產(chǎn)熱,通過呼吸道使體溫升高。(一)誘發(fā)原因1.體溫每升高1℃,基礎(chǔ)代謝率增加10%,需氧量也隨之增加。2.高熱時(shí)常伴有代謝性酸中毒、高血鉀及高血糖。3.體溫升高到40℃以上時(shí),常導(dǎo)致驚厥。(二)體溫升高的影晌1.嚴(yán)格控制手術(shù)室內(nèi)溫度匆超過26℃2.一旦發(fā)現(xiàn)體溫升高,立即用冰袋等物理降溫措施降溫。3.麻醉期間常規(guī)監(jiān)測中心溫度變化。(三)預(yù)防惡性高熱惡性高熱又叫一場高熱，它不是通常麻醉中發(fā)生的單純體溫升高，是指由某些麻醉藥激發(fā)的全身肌肉強(qiáng)烈收縮，并發(fā)體溫急劇上升及進(jìn)行性循環(huán)衰竭的代謝亢奮危象。發(fā)病率1:1.6-10萬，病死率達(dá)73%，及時(shí)有效的搶救可以使病死率降至28%。一般認(rèn)為是家族遺傳史、及肌肉細(xì)胞存在遺傳性生理缺陷。臨床表現(xiàn)：1、術(shù)前體溫正常，吸入鹵族或者注射去極化肌松藥后體溫急劇上升，數(shù)分鐘升高1℃體溫可達(dá)43℃.2、全身肌肉強(qiáng)烈收縮，可出現(xiàn)角弓反射。3、急性循環(huán)衰竭多表現(xiàn)為嚴(yán)重低血壓、室性心律失常及肺水腫。4、極度升高，并發(fā)肌紅蛋白尿。5、將離體肌肉碎片放入鹵族。司克林等液中出現(xiàn)收縮反應(yīng)。6、2明顯升高，及碳酸氫根降低。治療：1、立即停止麻醉和手術(shù)，并以純氧過度通氣。2、迅速用物理降溫。直至體溫38為止。3、給與碳酸氫鈉2.4糾正酸中毒及緩解高鉀血癥。4、立即給與注射丹曲林2，5-10分鐘重復(fù)一次，直至肌肉收縮消失，高熱下降為止。5、10單位胰島素置于50%葡萄糖50中靜注，以緩解高鉀血癥。6、靜注甘露醇0.5或者速尿1，使尿量超過2。保護(hù)腎臟功能。7、靜注藥理計(jì)量的糖皮質(zhì)激素，有助于緩解肌肉強(qiáng)直及降低體溫作用。8、進(jìn)病房進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。第六節(jié)術(shù)中知曉和蘇醒延遲一、術(shù)中知曉是指病人在術(shù)后能回憶起術(shù)中所發(fā)生的事情，并能告之有無疼痛的存在主要發(fā)生在以氧化亞氮（笑氣）或芬太尼為主的全身麻醉或其它復(fù)合麻醉期間術(shù)中知曉的發(fā)生與麻醉藥對(duì)大腦皮質(zhì)及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)的抑制減弱或消除有關(guān)。（一）術(shù)中知曉的神經(jīng)生理學(xué)知識(shí)1202-肌松藥麻醉;2.芬太尼-地西泮麻醉;3.硫噴妥鈉或硫噴妥鈉-氯胺酮麻醉420-芬太尼麻醉;5.依托咪酯-芬太尼麻醉6.靜脈普魯卡因復(fù)合麻醉。單純氯胺酮或異丙酚麻醉,以及強(qiáng)效吸入麻醉,均未發(fā)現(xiàn)有術(shù)中知曉。(二)發(fā)生術(shù)中知曉的常見麻醉方法（三）術(shù)中知曉的預(yù)防

術(shù)中知曉有時(shí)對(duì)病人精神損害較大,已成為全身麻醉并發(fā)癥之一,應(yīng)努力避免。為避免發(fā)生術(shù)中知曉,麻醉不宜過淺,麻醉醫(yī)師必須掌握淺麻醉征象。目前認(rèn)為,監(jiān)測腦干聽覺誘發(fā)電位變化,有助預(yù)防術(shù)中知曉發(fā)生。腦電雙頻指數(shù)（)是目前公認(rèn)的能監(jiān)測大腦皮質(zhì)功能及其變化的方法。但對(duì)于意識(shí)以外的皮層以下的中樞功能方面的價(jià)值尚未肯定中潛伏期誘發(fā)電位（）可以用來反映皮層和皮層下的中樞活動(dòng)，盡管對(duì)手術(shù)刺激反應(yīng)的預(yù)測效果欠理想，但對(duì)切皮的體動(dòng)反映比敏感，并且不受溫度和麻醉性鎮(zhèn)痛藥的影響，能較好地反映自主神經(jīng)的反應(yīng)程度皮質(zhì)聽覺誘發(fā)電位的三個(gè)部分二、蘇醒延遲概念：是指停止麻醉藥物使用后30分鐘，病人對(duì)呼喚不能睜眼和握手，對(duì)疼痛刺激無明顯反應(yīng)，即視為為蘇醒延遲

補(bǔ)充：如全身麻醉后超過2小時(shí)意識(shí)仍不能恢復(fù)，即可認(rèn)為蘇醒延遲（當(dāng)代麻醉學(xué)）（一）、蘇醒延遲的常見原因1.麻醉藥物影響術(shù)前用藥吸入全麻藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥肌松藥（一）、蘇醒延遲的常見原因2.呼吸抑制低2血癥高2血癥低鉀血癥輸液逾量手術(shù)并發(fā)癥嚴(yán)重代謝性酸中毒（一）、蘇醒延遲的常見原因3.術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥4.術(shù)中長期低血壓5.術(shù)前右腦血管疾患（二）、蘇醒延遲的防治1.首先考慮麻醉藥作用2.據(jù)02、2、血?dú)?、血電解質(zhì)及肌松監(jiān)測分析呼吸抑制原因3.對(duì)因腦水腫、顱壓高致呼吸功能不全病人,應(yīng)行脫水治療,降低顱內(nèi)高壓,但應(yīng)注意補(bǔ)鉀4.對(duì)低體溫病人應(yīng)適當(dāng)升高5.對(duì)術(shù)中長期低血壓病人，維持良好血壓水平6.對(duì)原并存腦疾患病人,麻醉期間應(yīng)努力做好對(duì)腦預(yù)防保護(hù)措施。第九節(jié)咳嗽、呃逆、術(shù)后嘔吐和肺感染一、咳嗽（一）咳嗽的不良影響腹內(nèi)壓增高，影響手術(shù)操作顱內(nèi)壓劇增血壓增高，創(chuàng)口滲血增加，不利于創(chuàng)口愈合（二）咳嗽的原因及預(yù)防原因巴比妥類藥麻醉冷的揮發(fā)性麻醉藥或氣管內(nèi)分泌物刺激淺麻醉下氣管插管、拔管或手術(shù)刺激胃內(nèi)返流舞和/或氣管內(nèi)分泌物刺激（二）咳嗽的原因及預(yù)防預(yù)防謹(jǐn)慎、合理用藥加深麻醉，維持肌松，加強(qiáng)麻醉深度和肌松的監(jiān)測采用無嗆咳拔管技術(shù)防止返流和誤吸（三）呃逆原因手術(shù)刺激大量氣體入胃內(nèi)防治：給足肌松藥藥物治療三、術(shù)