劉喜明中醫(yī)論治甲狀腺相關(guān)性眼病心得,中醫(yī)眼科論文

劉喜明中醫(yī)論治甲狀腺相關(guān)性眼病心得,中醫(yī)眼科論文甲狀腺相關(guān)性眼病(thyroid－associated－ophthal-mopathy，TAO)是甲狀腺疾病的常見并發(fā)癥，發(fā)病率較高，約占眼眶病的20%，且最近幾年在我們國家有增高趨勢。一般男女都能夠發(fā)生，有甲減突眼，甲亢突眼等，能夠發(fā)生于單側(cè)，可以以發(fā)生于雙側(cè)，與甲狀腺有關(guān)，故稱甲狀腺相關(guān)性眼病，是一種本身免疫性疾病。其特征為:眼球突出;眼瞼增厚;眼裂增寬;瞬目減少;球結(jié)膜充血水腫;眼脹、羞明、怕光、流淚、復(fù)視、視力下降，額紋變淺、閉目露睛。根據(jù)突眼度大小以及有無球結(jié)膜充血、水腫、瞼肌增厚等可分為良性突眼(非浸潤型突眼)和惡性突眼(浸潤型突眼)。從中醫(yī)而論，輪硬而不能轉(zhuǎn)側(cè)，此為鶻眼凝睛((世醫(yī)得效方〕)。狀如魚脬、氣脹、白睛浮壅((證治準(zhǔn)繩雜病〕)。當(dāng)前西醫(yī)對于本病的眼部異常感覺和狀態(tài)和體征，當(dāng)代醫(yī)學(xué)對TAO在治療上尚缺乏有確切療效的藥物和方式方法，主要包括糖皮質(zhì)類固醇激素、免疫抑制劑、生長抑素類似物、球后放療以及手術(shù)等，但這些療法不但療效欠佳而且不良反響較多難以長期應(yīng)用。中醫(yī)藥在治療TAO的經(jīng)過中，能充分發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢。在劉教授多年臨床經(jīng)歷體驗的總結(jié)中，從其發(fā)生病因、病性、病位出發(fā)，提出分型、分期，只用中醫(yī)中藥，完全不用西藥干涉的治療手段，一般1個月起效，3個月效果明顯，1～2年緩解。1、良性突眼又稱單純型突眼或非浸潤型突眼，較常見，甲亢患者40%～90%均有此種改變，一般屬對稱性，常規(guī)檢查無明顯變化，預(yù)后較良好，常隨甲亢被控制而好轉(zhuǎn)。其突眼度＜18mm，在眼球內(nèi)，主要因瞼肌痙攣引起。眼球突出，眼脹，無瞼肌增厚和球結(jié)膜水腫，表現(xiàn)為二目炯炯有神，眼裂偏寬，瞬目減少。辨證:屬肝陰缺乏，肝火上炎。治療:擬用一貫煎加潛陽藥及養(yǎng)肝明目藥物。藥物:桑葉、菊花、夏枯草、天麻、白芍、女貞子、枸杞子、石斛。案1李某，女，26歲，2020年1月22日初診?；颊哂屑卓?年，自述眼脹怕光，遇風(fēng)流淚，眼睛壓迫感，伴心煩，急躁易怒，稍微心悸心慌，時而乏力，體重穩(wěn)定，大便2～3次每日，月經(jīng)量少，經(jīng)來腹痛，有血塊，色黯，面有濁氣，球結(jié)膜充血不明顯，手顫陰性，甲狀腺Ⅱ度，按之有壓迫感，眼睛B超未見明顯異常。舌質(zhì)偏嫩，苔滑，脈弦細(xì)數(shù)，甲功正常。辨證:屬肝郁氣滯，肝火上炎，日久傷陰。藥用:柴胡6g，炒白芍15g，當(dāng)歸12g，炒枳殼10g，女貞子15g，炒白術(shù)15g，枸杞子12g，菊花12g，夏枯草15g，鉤藤15g，后下上7劑，每日1劑，水煎2次分服。按初診患者甲亢日久，眼脹、壓迫感、易怒，屬甲亢肝氣郁滯、肝火旺盛證，肝火上沖二目，日久傷陰，陰虛不能滋養(yǎng)二目，見怕光、遇風(fēng)流淚等。以四逆散疏肝理氣為主，兼以菊花、夏枯草、鉤藤清熱平肝，佐以女貞子、枸杞子滋養(yǎng)肝陰。二診患者雙目流淚及壓迫感減輕，繼按肝陰缺乏，肝火偏亢論治，以女貞子、枸杞子滋養(yǎng)肝陰，入炒白芍柔肝緩急。三診照按上法論治，四診患者諸癥緩解，心悸心慌不明顯，稍微心煩，按心肝陰虛，熾熱偏亢論治，以太子參、麥冬、生地黃、女貞子、百合滋養(yǎng)心肝之陰，佐以丹皮、知母清熱，炒棗仁、蓮子心安神。五診諸證基本消失，只要在熬夜時稍微不適，夜怕強(qiáng)光，已如常人。2、惡性突眼又稱浸潤型突眼，能夠發(fā)生在甲亢之前，或者甲亢治愈后，或與甲亢同時出現(xiàn)或無甲亢伴隨其他甲狀腺疾病而發(fā)，如:橋本病、甲狀腺瘤、甲狀腺癌等。其特征為:其突眼度＞20mm;瞼肌增厚;球結(jié)膜充血、水腫;閉目露睛;重者可伴有視力下降。球結(jié)膜充血、水腫多由于球后眼瞼分泌致突眼物質(zhì)增加，導(dǎo)致糖蛋白、黏蛋白等各種蛋白在眼球和眼瞼增加，滲出、壓迫等引起。表現(xiàn)為:二目畏光，羞明，遇風(fēng)流淚，視力減弱，二目不能閉合或閉目露睛;CT檢查可見瞼肌增厚，球后異常組織增生;磁共振可見眼外肌增粗，呈梭形。常規(guī)治療療效較差，經(jīng)常有甲亢異常感覺和狀態(tài)好轉(zhuǎn)，而突眼癥不緩解，甚至加重。劉教授根據(jù)惡性突眼發(fā)生情況與甲狀腺相關(guān)疾病的關(guān)系主要分為突眼合并甲亢證治;無甲亢突眼或發(fā)生于甲亢之后證治;甲亢后期突眼證治三型。2.1突眼合并甲亢證治鶻眼凝睛，二目炯炯有神，目如脫狀，如金魚狀，二目脹痛，球結(jié)膜充血，急躁易怒，舌質(zhì)紅，苔黃厚，脈弦數(shù)。辨證:屬肝膽火盛，熾熱上沖二目。治以:清瀉肝火。方藥:龍膽瀉肝湯加減。重用車前子，勿忘祛濕。病變部位:肝脾;病性:開場屬實，日久為虛。2.2無甲亢突眼或發(fā)生于甲亢之后證治患者以球結(jié)膜水腫、滲出為主，眼瞼腫脹，并見倦怠乏力，舌質(zhì)淡胖、苔白膩，脈濡或緩等。辨證:屬脾不健運(yùn)，濕濁聚于二目。治以:補(bǔ)氣健脾祛濕。方藥:二妙丸或五苓散;用藥:黃芪、蒼術(shù)、車前子、薏苡仁、茯苓、豬苓、白術(shù)、澤瀉、車前子等。2.3甲亢后期突眼證治證見眼干、眼脹，眼澀，流淚、怕光，羞明，目突、復(fù)視、視物不清，甚則失明，體瘦，舌質(zhì)紅，少苔，脈弦細(xì)數(shù)。辨證:屬肝腎陰虛，不能濡養(yǎng)二目。治以:滋養(yǎng)肝腎。方藥:杞菊地黃丸，桑葉，菊花，熟地，山萸肉，山藥，枸杞子，女貞子，石斛，白芍等。案2胡某，女，61歲。2020年5月8日初診?；颊哂屑谞钕傧嚓P(guān)眼病1年半。于武警總醫(yī)院手術(shù)(眶減壓術(shù)、上眼皮拉長術(shù))現(xiàn)眼裂增寬，瞬目減少，右眼充血，術(shù)后流淚不顯，閉合不全，眼壓不高，怕光無流淚，反復(fù)測查甲功正常，曾服潑尼松龍半年已停藥25d，二便調(diào)，飲食不慎便溏，球結(jié)膜明顯水腫，CT示瞼肌增厚，舌體瘦紅，苔薄白，脈弦細(xì)。辨證:屬肝腎缺乏，不能滋養(yǎng)二目，兼水濕停聚。藥用:生地15g，熟地15g，山萸肉10g，生山藥15g，女貞子15g，石斛15g，車前子15g，包煎桑葉12g，菊花10g，防風(fēng)6g，上7劑，每日1劑，水煎2次分服。按初診患者突眼1年半。眼裂增寬，瞬目減少，右眼充血，屬肝火偏旺，日久傷陰，見右眼閉合不全，怕光，球結(jié)膜水腫為濕濁停聚于二目之象，瞼肌增厚是痰瘀凝結(jié)于眼瞼。以六味地黃丸中三補(bǔ)加女貞子、石斛滋養(yǎng)肝腎之陰，佐以桑葉、菊花，清肝平肝，兼以防風(fēng)疏散風(fēng)邪，內(nèi)風(fēng)外風(fēng)兼治，車前子祛濕濁。二診患者諸證無明顯變化，仍按上法治療。三診右眼球結(jié)膜充血減輕，仍畏光，伴右眼澀痛、眼脹，屬肝腎陰虛，不能滋養(yǎng)二目。以炒白芍、女貞子、枸杞子、石斛滋陰，以白蒺藜、防風(fēng)疏散外邪，佐菊花、鉤藤清熱平肝，車前子利濕濁。四診患者右目澀痛已減輕，仍畏光，眼瞼腫脹，以上眼瞼為甚，右眼已能閉合，球結(jié)膜水腫消失，舌淡體瘦，苔根部薄白微膩，脈弦細(xì)弱。屬氣虛夾濕，肝陰缺乏，以生黃芪補(bǔ)氣為君，臣以五苓散加車前子健脾祛濕，佐以當(dāng)歸、石斛、菊花、枸杞子養(yǎng)血、滋陰、清肝治目。五診患者右眼可閉合，眼球充血不明顯，眼球轉(zhuǎn)動較前靈敏，諸證好轉(zhuǎn)，以脾虛濕盛兼肝火后期調(diào)理。繼服1個月后，諸癥緩解，無復(fù)發(fā)?？偨Y(jié):良性突眼易愈，但惡性突眼難療，當(dāng)代醫(yī)學(xué)尚無較好的治療藥物及方式方法。劉教授以為惡性突眼的病變臟腑主要在肝、脾，開場以肝為主，屬實，以肝火為主，日久以脾為主，兼?zhèn)文I之陰，屬虛證。提出:(1)目為肝之竅，淚為肝之熱((醫(yī)宗必讀〕)，發(fā)病初期內(nèi)因肝郁化火，肝膽熾熱上沖于二目，外可兼挾風(fēng)熱上擾二目，著重從肝火、肝陽、肝風(fēng)論治。多用菊花，(神農(nóng)本草經(jīng)〕載:菊花，主諸風(fēng)頭眩、腫痛，目欲脫，淚出。目欲脫或稱目如脫狀正是突眼中較重征象;(2)諸濕腫滿，皆屬于脾，球結(jié)膜水腫，眼瞼腫脹，瞼肌增厚等屬脾虛濕濁內(nèi)聚于二目，需從脾濕內(nèi)聚考慮。車前子效顯，(藥性論〕載車前子能去風(fēng)毒，肝中風(fēng)熱，毒風(fēng)沖眼目，赤痛障翳，腦痛淚出，去心胸?zé)帷?本草綱目〕曰車前子，療目赤腫痛，去風(fēng)毒，肝中風(fēng)熱，毒風(fēng)鉆眼，赤痛眼濁，頭痛，流淚(3)肝腎同源，眼干、眼澀、羞明、怕光、視物不清屬日久傷陰致肝腎陰虛，陰液不能上濡，目精失養(yǎng)，勿忘養(yǎng)陰以治目。廖世煌以為其病變臟腑主要與肝、脾、腎密切相關(guān)。治療同時，兼證的用藥亦不容忽視，風(fēng)傷陽竅，日久不愈，多兼外邪上擾空竅，易致眼癢、迎風(fēng)流淚等，內(nèi)風(fēng)外風(fēng)合邪牽引目系而見目如脫狀，目睛斜視等，灼加風(fēng)藥，如防風(fēng)、白蒺藜、蟬蛻、薄荷等;瞼肌痙攣較重者可稍加白芍?jǐn)扛尉徏?對于有二目灼熱較重者可加用鉤藤、清解肝熱;以脹痛為主或見目珠夜痛者可重用夏枯草;眼瞼增厚者需軟堅化痰散結(jié)可參加浙貝母、夏枯草、連翹等。以下為參考文獻(xiàn)：［1］湯瑋，石勇銓．甲狀腺相關(guān)眼病及新進(jìn)展［J］．ModernPracticalMedicine，2020，24，(8):844－856．［2］趙澤飛，趙詠桔．甲狀腺相關(guān)