HIV感染母嬰傳播的阻斷

HIV感染母嬰傳播的阻斷HIV感染母嬰傳播的阻斷HIV感染母嬰傳播的阻斷的流行概況的廣泛流行成為全球最矚目的公共衛(wèi)生問題和社會問題。是當今世界上嚴重危害人類健康的一種烈性傳染病。的流行概況的廣泛流行成為全球最矚目的公共衛(wèi)生問題和社會問題。是當今世界上嚴重危害人類健康的一種烈性傳染病。母嬰傳播的現(xiàn)狀和危機據(jù)估計，在未來的十年，大約有500至1000萬的兒童可能通過母嬰傳播而受到感染，其中90%的兒童生活在非洲和亞洲。母嬰傳播是嬰兒和兒童感染的主要途徑，新生兒艾滋病病毒感染約有90%是通過母嬰傳播而獲得的。我國的母嬰傳播資料極不詳盡，兒童感染的實際人數(shù)未知估計，到2001年底全國共有2000名小于15歲的兒童感染者。

1997年第一例報告的母嬰傳播病例。至2001年底我國累計報告母嬰傳染感染者共55例

我國的母嬰傳播資料1997年我國母嬰傳播在所有傳播途徑中占0.001%。2002年的母嬰傳播在所有傳播途徑中占0.4%，在個別地區(qū)甚至達到5％。我國部分高流行區(qū)率達35%，其中新疆為27.3%，云南為33.3%，河南為41.7%。與妊娠的關(guān)系感染對妊娠及生殖狀態(tài)的影響1、婦科疾病發(fā)生率增加：

1）

感染及發(fā)生率增加：2）

外陰、陰道感染增加：3）盆腔炎發(fā)生率增加：4）性傳播疾病的發(fā)生率增加：5）、月經(jīng)失調(diào)發(fā)生率增加：感染對妊娠及生殖狀態(tài)的影響

2、艾滋病病毒感染者的妊娠率下降：3、感染者發(fā)生自然流產(chǎn)和胚胎停育增加：4、感染孕產(chǎn)婦早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)生長受限及圍產(chǎn)兒死亡率增加：

2、妊娠對及艾滋病的影響1)

妊娠促使艾滋病病毒感染者病情進展2)

生殖器感染后，陰道分泌物或生殖器潰瘍均可增加胎兒、新生兒感染的機會。的母嬰垂直傳播發(fā)展中國家母嬰傳播的感染率為13%—42%，發(fā)達國家為14%—25%。母嬰垂直傳播感染率約2/3的是在母親懷孕、分娩過程中被感染，1/3是在哺乳期被感染。母嬰垂直傳播若不進行干預，的母嬰傳播發(fā)生率在人工喂養(yǎng)的新生兒中可達14－32%,在混合喂養(yǎng)的新生兒中可達25－48%。通過對未經(jīng)抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療陽性的孕婦產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)嬰兒1年的隨診，嬰兒的感染率為10%—20%。實施076方案以來，歐美國家母嬰傳播率降到了8%－10%。傳播途徑1、宮內(nèi)傳播：可直接感染絨毛膜細胞或通過破損缺口進入胎兒循環(huán)。

傳播途徑2、產(chǎn)程中及分娩時傳播：經(jīng)母體-胎兒微循環(huán)的血性傳播，尤其在宮縮時被感染的機率增大。胎兒皮膚或粘膜破損傷口直接接觸母體的血液、產(chǎn)道分泌物而被感染。經(jīng)羊膜的感染，當母體存在細菌性感染時，母體的白細胞可以進入羊水中并通過胎兒的皮膚、粘膜、腸道和肺而進入胎兒體內(nèi)。傳播途徑3、產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)傳播：母乳中含有，可直接傳染給嬰兒。

母嬰傳播的時機對感染母親所生的嬰兒進行的和病毒培養(yǎng)顯示：母嬰傳播可以發(fā)生于妊娠的任何時期。在妊娠晚期和分娩期的傳播在垂直傳播中占有很大的比例。產(chǎn)程中最易發(fā)生垂直傳播。受精卵感染的可能性尚未證實。傳播的機制

的垂直傳播是一個受多種因素影響的過程，如：母體的4+細胞數(shù)、病毒載量、產(chǎn)科因素、基因型以及嬰兒的遺傳免疫因素等相互作用的結(jié)果決定著母嬰傳播的發(fā)生與否。新生兒感染原因新生兒感染的主要原因是通過其扁桃體上的淋巴上皮的粘膜、腸表面的腸上皮細胞?？谘什?、扁桃體、內(nèi)臟的潰瘍或其它部位的暴露均可增加感染的機會。母乳喂養(yǎng)的傳播機制母乳中含有艾滋病病毒，新生兒感染是乳汁內(nèi)的病毒通過口腔或者胃腸道造成的。母乳喂養(yǎng)的傳播機制乳汁中的免疫因子可以中和分娩過程中嬰兒感染的病毒，從而降低分娩引起的傳播。免疫因子：分泌型白細胞蛋白酶抑制劑、乳鐵蛋白、補體、葡萄糖胺聚糖。母乳中多種生長因子可以促進腸道上皮屏障的成熟，有利于阻擋病毒的入侵。母乳喂養(yǎng)的傳播機制乳腺炎被明確表示可以傳播，細菌的攜同感染可以增加母乳中的病毒載量，可能也會增加嬰兒的易感性?；旌衔桂B(yǎng)比單獨母乳喂養(yǎng)增加了感染的機會。

妊娠期1、母體因素病情程度是影響垂直傳播的高危因素。病毒載量母體病毒數(shù)量是決定垂直傳播最重要的因素。

1、母體因素

免疫狀況營養(yǎng)狀況1、母體因素相關(guān)疾病不良行為2胎盤因素：絨毛膜羊膜炎和性病可造成胎盤屏障完整性的破壞。炎癥等引起的胎盤的損傷可以促進病毒的傳播。胎盤病理學證實，胎盤中亦發(fā)現(xiàn)了病毒。2、分娩過程1）

侵襲性的操作：產(chǎn)前檢查及分娩過程中的侵襲性操作可能增加胎兒的感染機率。2）

胎膜早破：胎膜早破時間是影響母嬰傳播率的獨立因素。2、分娩過程3）

產(chǎn)程過長：產(chǎn)程越長，感染機率越高。4）

分娩方式：陰道分娩和雙胞胎中的第一胎有較高的感染危險。在臨產(chǎn)和破膜前的剖腹產(chǎn)可以降低傳播的危險性。剖宮產(chǎn)可以對胎兒起保護作用？5）

其他產(chǎn)科方面的危險因素：早產(chǎn)、產(chǎn)時出血、血性羊水等也具有傳播的高危險性。3、產(chǎn)后1）

喂養(yǎng)方式：產(chǎn)后哺乳可造成艾滋病病毒垂直傳播。艾滋病病毒孕婦的乳汁中艾滋病病毒的檢出率高達58%。2）乳腺疾病當產(chǎn)婦患有乳腺炎、乳頭皸裂、乳房膿腫時，母嬰傳播的機率明顯增加。4、嬰兒因素嬰兒的遺傳特性母體感染會導致病理妊娠的發(fā)生率增加。5、病毒因素1的垂直傳播率要高于2。各亞型的傳播性大小也不同，重組和C亞型的傳播性可能較大。主要防治措施終止妊娠行為干預改變生活方式干預性治療方法妊娠早期抗病毒藥物的副作用施多寧（）在動物實驗出現(xiàn)無腦兒、無眼畸形及腭裂。齊多夫定()可導致新生老鼠肝、肺及生殖道腫瘤發(fā)生率增加。羥基脲()可在多種動物上致畸且其作用不確定。藥物的不良反應抗病毒治療藥物的毒副作用可在妊娠狀態(tài)下加重或危及胎兒生命。蛋白酶抑制劑常引起糖耐量異常，甚至糖尿病、致使胎兒宮內(nèi)窘迫及過期產(chǎn)的危險性增加。當孕婦服用印地那韋（），10%的患者可出現(xiàn)高膽紅素血癥，5-15%的患者出現(xiàn)腎結(jié)石。維樂命則可造成孕婦皮疹和藥物性肝炎發(fā)生。對胎兒或新生兒的副作用常見為新生兒急性線粒體毒性反應，表現(xiàn)為新生兒產(chǎn)后嚴重酸中毒、多系統(tǒng)衰竭和貧血。采用齊多夫定（）和拉米夫定（3）治療的新生兒出現(xiàn)肝功能異常。采用(),拉米夫定（3）和齊多夫定（）聯(lián)合治療的孕婦，新生兒出現(xiàn)早產(chǎn)、低血糖、高膽紅素血癥、中性粒細胞減少癥和貧血的比率明顯增高。預防母嬰垂直傳播

干預性治療方法抗逆轉(zhuǎn)錄酶病毒治療（）產(chǎn)科干預產(chǎn)后干預預防母嬰垂直傳播

常用的抗逆轉(zhuǎn)錄酶病毒治療方案1、抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（）妊娠期病毒載量低至測不出水平時，垂直傳播的發(fā)生率極低。妊娠期治療艾滋病病毒感染的理想狀態(tài)是控制病毒的數(shù)量達測不出的水平。對于妊娠期間陽性孕婦進行抗病毒治療，必須同時考慮：

1、針對感染的抗病毒治療

2、降低母嬰傳播的危險

3、權(quán)衡抗病毒藥物對孕婦、胎兒和新生兒的影響。

076研究齊多夫定（）標準方案：用法：孕婦：從14—34周開始服藥100毫克/次，5次/日。產(chǎn)時：在懷孕及分娩過程中靜脈給藥，首劑2毫克/公斤體重，1小時后1毫克/公斤體重/小時。嬰兒：出生后前6周口服給藥，2毫克/公斤體重，每6小時1次。076研究療效：在1994年在美國和法國進行的076臨床試驗在預防母嬰傳播方面產(chǎn)生了重大突破。該臨床試驗發(fā)現(xiàn)，圍產(chǎn)期的傳播危險性降低66.4%，感染率從22.6%（對照組）降到7.6%（治療組）。在這項研究中，產(chǎn)后隨診平均3.9年。暴露于的兒童與安慰劑組相比，兩組在生長發(fā)育、神經(jīng)系統(tǒng)和免疫狀況方面沒有顯著不同。076研究在妊娠期間和分娩時應用阻斷母嬰傳播，已成為美國的標準方法。然而，由于其價格高昂，長程療法不適合于發(fā)展中國家。短程療法服用方法：孕34周至分娩，300，口服，每日2次分娩過程中每3小時300，口服，至分娩結(jié)束嬰兒出生后每6小時1次，2，如果母親用藥時間滿4周或4周以上，嬰兒用藥1周，如果母親用藥不足4周，嬰兒用藥應持續(xù)6周。泰國方案：孕婦：從孕36周開始口服齊多夫定（300毫克/次，2次/日），直到分娩結(jié)束產(chǎn)時：產(chǎn)時300毫克/次，3小時1次。新生兒不服藥。療效：此方案對泰國的非母乳喂養(yǎng)感染孕產(chǎn)婦的母嬰傳播進行了研究。據(jù)1999年3月份報導，治療組感染率9.4%，安慰劑組18.9%，傳染率下降了50.1%?？铺氐贤叻桨福?/p>

(d’)孕婦：分娩前:3002次/天產(chǎn)時:300每三小時一次。新生兒:不服藥喂養(yǎng)：絕對母乳喂養(yǎng)療效：治療組感染率15.7%，安慰劑組24.9%，傳染率下降了37%。齊多夫定（）和拉米夫定（3）聯(lián)合療法：此試驗最早是在北非的13個城市中進行的試驗。對1754陽性孕婦行雙盲對照試驗，并對新生兒生后監(jiān)測6周。

A組：從36周開始服用3003150;產(chǎn)中300Q33150;產(chǎn)后產(chǎn)婦3003150;新生兒232，持續(xù)至產(chǎn)后6周。B組：從分娩開始服用300Q33150;新生兒232，持續(xù)至產(chǎn)后6周。C組：僅在分娩期用藥。D組：應用安慰劑治療。療效比較：A組的感染率為9.2%，傳播率降低54%；B組的感染率為12.6%，傳播率降低36%；C組的感染率為18.4%；D組的感染率為19.6%。奈非那韋（）,齊多夫定()和拉米夫定（3）聯(lián)合療法：該試驗分為兩組：A組：妊娠、分娩期間和產(chǎn)后，孕產(chǎn)婦服用：200毫克每日3次/3150毫克每日2次750毫克每日3次;產(chǎn)后6周內(nèi)，新生兒服用：10毫克/公斤體重每日3次，2.6毫克/公斤體重每日3次，32毫克/公斤體重每日2次。B組：妊娠、分娩期間和產(chǎn)后，孕產(chǎn)婦服用：200毫克每日3次/3150毫克每日2次1250毫克每日2次;產(chǎn)后6周內(nèi)，新生兒服用：40毫克/公斤體重每日2次，2.6毫克/公斤體重每日3次，32毫克/公斤體重每日2次。奈非那韋（）,齊多夫定()和拉米夫定（3）聯(lián)合療法：結(jié)果比較：A組：10例孕婦于妊娠14—34周服藥，分娩8例活產(chǎn)嬰兒，均未被感染；該三種藥物對孕婦和胎兒均未產(chǎn)生明顯毒性作用，而孕婦體內(nèi)病毒載量明顯降低，4細胞數(shù)量明顯上升；妊娠對母體內(nèi)奈非那韋峰值產(chǎn)生無影響，經(jīng)胎盤的轉(zhuǎn)運量也較低。B組：23例孕婦于妊娠14—34周服藥，分娩16例活產(chǎn)嬰兒，1例被感染；孕婦和胎兒可以較好地耐受奈非那韋治療，雖然存在個體差異，產(chǎn)前和產(chǎn)后水平較低，大多數(shù)孕婦均可達到一定水平，使病毒受到抑制，經(jīng)胎盤的轉(zhuǎn)運量也較低。012的臨床試驗采用半衰期較長的非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑維樂命(),只給分娩期產(chǎn)婦和產(chǎn)后72小時內(nèi)的嬰兒單劑口服用藥。該短程療法阻斷母嬰傳播近來越來越得到人們得重視。短程療法可能為經(jīng)濟不發(fā)達國家提供了一個簡單、便宜的阻斷母嬰傳播的方法。維樂命（）單劑療法療效：根據(jù)012研究的初步結(jié)果，310名陽性的母親服用，308名陽性的母親服用，新生兒14~16周時，組13.1%的嬰兒感染；組25.1%的嬰兒感染（根據(jù)方法）。

14~16周時的感染率，兩組間做統(tǒng)計學分析，有顯著性差異（0.0006）。

單劑量應用維樂命可使新生兒的感染率下降47%。維樂命()用法孕婦：陰道分娩：在產(chǎn)程開始時服用2001片。假臨產(chǎn),服藥24小時后未分娩，臨產(chǎn)后給予重復劑量。剖宮產(chǎn)：術(shù)前至少2小時服用2001片。保證孕婦體內(nèi)水平并能夠向胎兒轉(zhuǎn)運維樂命()用法嬰兒：根據(jù)分娩前孕婦是否服用決定：1）孕婦臨產(chǎn)時已服用：若孕婦服藥后2小時內(nèi)分娩，則新生兒產(chǎn)后60分鐘內(nèi)服用首劑，至少在產(chǎn)后48小時至72小時內(nèi)服用第二劑；若孕婦服藥后超過2小時分娩，則新生兒產(chǎn)后4小時服用。維樂命()用法嬰兒：2）孕婦臨產(chǎn)時未服用：新生兒產(chǎn)后60分鐘內(nèi)服用首劑，至少在產(chǎn)后48小時至72小時內(nèi)服用第二劑。3）若新生兒服用1小時內(nèi)嘔吐，則新生兒應重復服用一次，觀察1小時后做紅色標記。維樂命()用法新生兒劑量：

新生兒體重>2公斤,0.6（懸濁液），6(片劑)；新生兒體重<2公斤,0.2（懸濁液）,2(片劑)。的特性

口服后迅速吸收，不需要經(jīng)體內(nèi)代謝而直接具有藥物活性，故起效比快?？赏ㄟ^胎盤屏障，可以很快通過胎盤，并在30分鐘內(nèi)在胎兒體內(nèi)達到治療濃度。半衰期長，在母體內(nèi)為61小時，新生兒體內(nèi)為46小時。對游離的1病毒具有活性。不能用于2感染預防和治療。價格便宜（$4），相對于，其價格的優(yōu)勢使其在發(fā)展中國家可廣泛應用。

劑量: 孕婦臨產(chǎn)后200口服 新生兒產(chǎn)后48-72小時口服6劑量: 孕婦自妊娠28周開始300或其后盡早服用； 分娩過程中每3小時300，口服，至分娩結(jié)束。

新生兒出生后服用每6小時1次，2，如果母親用藥時間滿4周或4周以上，嬰兒用藥1周；如果孕婦用藥不足4周，嬰兒用藥應持續(xù)6周。

新生兒采用配方奶粉喂養(yǎng)。

,孕婦新生兒..2研究2產(chǎn)科干預：A、避免妊娠期、產(chǎn)間進行創(chuàng)傷性檢查B、分娩前行產(chǎn)道清洗C、分娩方式2產(chǎn)科干預：A、避免妊娠期、產(chǎn)間進行創(chuàng)傷性檢查產(chǎn)科操作如如羊水穿刺操作、胎兒鏡檢查、嬰兒頭皮電極、會陰側(cè)切術(shù)、產(chǎn)鉗或吸引器助產(chǎn)等，可能增加胎兒暴露于感染孕婦血液的幾率，增加感染可能性。2產(chǎn)科干預：

B、分娩前行產(chǎn)道沖洗

2產(chǎn)科干預：C、分娩方式1）剖腹產(chǎn)分娩歐洲的一項研究顯示，擇期剖腹產(chǎn)較陰道分娩對于嬰兒有顯著的保護作用，傳播率分別為1.8%和10.5%。研究表明：在臨產(chǎn)前或胎膜早破之前行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)與其他分娩方式相比，圍產(chǎn)兒的感染率降低55-80%。2）陰道分娩對于陰道分娩感染孕婦，除非有必要的產(chǎn)科指征，否則避免使用侵襲操作。如果出現(xiàn)胎膜早破或臨產(chǎn)早期出現(xiàn)胎膜破裂，應積極處理，縮短產(chǎn)程。其他方法免疫干預1）被動免疫2）主動免疫（疫苗）3、產(chǎn)后阻斷產(chǎn)后傳播的主要途徑是母乳喂養(yǎng)。為感染的母親提供咨詢、選擇和實施嬰兒喂養(yǎng)計劃、預防母乳傳播的干預措施和計劃生育服務。正確選擇和實施嬰兒喂養(yǎng)措施包括單純母乳喂養(yǎng)、替代喂養(yǎng)或者縮短母乳喂養(yǎng)時間，同時降低嬰兒的易感性等。產(chǎn)后阻斷1、提供喂養(yǎng)咨詢在嬰兒出生6個月內(nèi)實施母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點。嬰兒喂養(yǎng)是一個長期的過程，是由母親或其家庭承擔，受到很多因素的影響，因此醫(yī)務人員無法全程進行控制與管理。對于陽性母親提供細致周到的喂養(yǎng)咨詢服務，可以使其知道如何通過改變喂養(yǎng)方式，最大限度的降低嬰兒感染的可能。幫助她們處理因改變喂養(yǎng)方式而遇到的心理和社會問題。產(chǎn)后阻斷4、喂養(yǎng)方式選擇

1)

人工喂養(yǎng)人工喂養(yǎng)是最安全的喂養(yǎng)方式。

產(chǎn)后阻斷4、喂養(yǎng)方式選擇

2)

母乳喂養(yǎng)

2)

母乳喂養(yǎng)單純母乳喂養(yǎng)。單純母乳喂養(yǎng)的嬰兒比混合喂養(yǎng)更安全。斷奶時間其他喂養(yǎng)方式雇用奶母或動物奶喂養(yǎng)。對艾滋病病毒感染陽性母親的母乳進行熱處理。

應用價值？新生兒處理嬰兒關(guān)懷和喂養(yǎng)的內(nèi)容關(guān)注陽性母親出生的嬰兒是阻斷母嬰傳播的重要組成部分。了解母親在分娩前感染和治療情況以及產(chǎn)前阻斷的情況（包括：用藥劑量，方法和開始的時間）。母親對感染的知情程度和產(chǎn)后阻斷治療作用和治療方法的理解。幫助陽性母親對嬰兒出生后喂養(yǎng)方式做出正確的選擇。新生兒處理對陽性母親的嬰兒出生后的管理：的篩查和確診試驗。篩查試驗陽性，進行的預防性治療。健康教育、喂養(yǎng)方法指導。生長發(fā)育監(jiān)測、體格檢查。預防接種。對母親的心理關(guān)懷支持。新生兒處理對陽性母親的嬰兒出生后的管理：的篩查和確診試驗：陽性孕婦所生嬰兒在出生后9個月內(nèi)做初篩實驗。初篩實驗陽性但無癥狀者到18個月時再做。有癥狀的應該治療并預防并發(fā)癥。確定陰性的如果沒有采取母乳喂養(yǎng)，可以不做實驗，直到出現(xiàn)癥狀。預防接種計劃免疫預防接種對陽性母親的嬰兒預防各種傳染病同樣十分重要。病毒主要攻擊的靶細胞是4淋巴細胞，導致獲得性免疫缺陷病。應按國家常規(guī)計劃免疫預防接種程序接種。預防接種感染的兒童應該與正常兒童一樣完成計劃免疫程序，按期完成白百破三聯(lián)疫苗、小兒麻痹糖丸和麻疹疫苗接種。不得借故不予以接種。除卡介苗外，其他各項計劃免疫預防接種均按常規(guī)進行。感染的兒童應接種嗜血流感桿菌疫苗，2歲時應接種肺炎鏈球菌疫苗。注意嬰兒不能接種卡介苗。感染的母親所生的嬰兒約有1/3為感染者。如果給于藥物治療和產(chǎn)前、產(chǎn)時阻斷，嬰兒生后人工喂養(yǎng)，可使母嬰傳播率降低50-67%。如果選擇正確的分娩方式（剖宮產(chǎn)）+藥物治療和產(chǎn)前阻斷+人工喂養(yǎng)可使傳播率降至更低，甚至1-2%?？偨Y(jié)總結(jié)

目前認為母嬰傳播途徑是可以通過干預手段而被阻斷。阻斷母嬰傳播的金標準為：