慢性阻塞性肺疾病防治

慢性阻塞性肺疾病防治什么是慢性阻塞性肺疾病〔COPD〕？慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以不完全可逆的氣流受限為特征的疾病。氣流受限通常是進(jìn)展性開(kāi)展并伴有肺對(duì)有毒顆?；驓怏w的異常炎癥反響。慢性支氣管炎的定義是在連續(xù)兩年中每年至少有3個(gè)月的咳嗽及咳痰，不一定有氣流受限。肺氣腫的定義是肺泡構(gòu)造的破壞，是一個(gè)病理學(xué)術(shù)語(yǔ)

2什么是慢性阻塞性肺疾病〔COPD〕？COPD的病癥包括：●咳嗽●咳痰●活動(dòng)時(shí)氣促這些病癥可出現(xiàn)急性加重。雖然并不是所有咳嗽及咳痰的人都會(huì)開(kāi)展為COPD，但在出現(xiàn)氣流受限以前，通常先有多年的慢性咳嗽和咳痰的病癥。3危險(xiǎn)因素吸煙：吸煙是COPD最重要的危險(xiǎn)因素。煙斗、雪茄和許多國(guó)家中常見(jiàn)的其它吸煙形式也是COPD的危險(xiǎn)因素。其它誘因：●職業(yè)性粉塵和化學(xué)物(蒸氣、刺激性氣體和煙霧)：當(dāng)接觸足夠的強(qiáng)度和時(shí)間時(shí)?！袷覂?nèi)空氣污染：在通風(fēng)條件差的室內(nèi)采用生物燃料烹飪和取暖而引起的?！駪敉獯髿馕廴荆杭又亓朔螌?duì)吸入顆粒的總負(fù)荷，但是其導(dǎo)致COPD的原因不完全清楚。

●被動(dòng)吸煙?！駜和瘯r(shí)期下呼吸道感染與成人肺功能下降和呼吸道病癥的增加有關(guān)。4COPD的診斷對(duì)于有特征性病癥和疾病危險(xiǎn)因素接觸史的任何人，尤其吸煙者，應(yīng)考慮COPD的診斷〔表1〕。表1：考慮診斷COPD的要點(diǎn)慢性咳嗽：間歇性或每天有，多數(shù)整天有；少數(shù)僅夜間有。慢性咳痰：任何形式的慢性咳痰均可提示COPD。急性支氣管炎：反復(fù)發(fā)作急性加重。呼吸困難特征是：進(jìn)展性(隨時(shí)間而惡化)；持續(xù)性(每天均有)；運(yùn)動(dòng)時(shí)加重；合并呼吸道感染時(shí)加重。危險(xiǎn)因素接觸史：吸煙；職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)；來(lái)自家庭烹調(diào)和取暖燃料的煙霧。

5COPD的診斷通過(guò)肺功能檢查來(lái)明確診斷。當(dāng)進(jìn)展肺功能檢查時(shí)，需測(cè)定：●用力肺活量(FVC)?！褚幻肓?FEV1)：結(jié)果表示為預(yù)計(jì)值的%?！裼?jì)算一秒率(FEV1/FVC%)。

6COPD的診斷7COPD嚴(yán)重程度分級(jí)

0級(jí)：危險(xiǎn)期慢性咳嗽、咳痰；肺功能仍正常。I級(jí)：輕度COPD輕度氣流受限(FEVl／FVC<70％但FEVl≥80％正常預(yù)計(jì)值)和通常(但不一定總是)有慢性咳嗽、咳痰●這一階段病人可能并沒(méi)有意識(shí)到他／她的肺功能異常。II級(jí)：中度COPD氣流受限進(jìn)一步惡化(30％≤FEVl<80％正常預(yù)計(jì)值)，且常伴病癥的加重，出現(xiàn)氣促，表現(xiàn)為典型的活動(dòng)后氣促?！癫“Y的急性加重，會(huì)影響病人的生活質(zhì)量和預(yù)后，尤其多見(jiàn)于FEVl<50％正常預(yù)計(jì)值的病人。III級(jí)：重度COPD嚴(yán)重氣流受限(FEVl<30％正常預(yù)計(jì)值)或出現(xiàn)呼吸衰竭或右心衰竭的臨床征象。一旦有這些并發(fā)癥，即使FEVl>30％正常預(yù)計(jì)值的病人也屬重度(III級(jí))COPD?！襁@一階段病人的生活質(zhì)量明顯受影響且急性加重，可能危及生命。

8COPD的鑒別診斷診斷提示診斷的特征*COPD中年后起病病癥緩慢進(jìn)展長(zhǎng)期吸煙史運(yùn)動(dòng)時(shí)氣促·主要為不可逆性的氣流受限哮喘早年起病(常在兒童期)每天的病癥變化大夜間或凌晨病癥明顯可伴有過(guò)敏性鼻炎和／或濕疹有哮喘家族史主要為可逆性的氣流受限9COPD的鑒別診斷診斷提示診斷的特征*充血性心力衰竭肺底部聽(tīng)診可聞細(xì)小濕噦音胸部X線顯示心臟擴(kuò)大、肺水腫肺功能檢查提示容量受限，無(wú)氣流受限支氣管擴(kuò)張大量膿痰常與細(xì)菌感染相關(guān)聽(tīng)診聞及粗糙的濕啰音，有杵狀指胸部X線／CT顯示支氣管擴(kuò)張，支氣管壁增厚結(jié)核各種年齡均可發(fā)病胸部X線表現(xiàn)為肺部浸潤(rùn)或結(jié)節(jié)樣病灶微生物學(xué)證實(shí)患病率高的地區(qū)*這些特征通常是相應(yīng)的疾病的特征性的表現(xiàn)，但并非出現(xiàn)于每一個(gè)病例。10COPD的臨床處理方案COPD臨床處理的目標(biāo)包括：●緩解病癥●預(yù)防和治療急性加重●防止疾病進(jìn)展●預(yù)防和治療并發(fā)癥●改善安康狀況●改善運(yùn)動(dòng)耐受力●降低病死率●預(yù)防或減少治療的副作用戒煙應(yīng)作為貫穿整個(gè)臨床處理方案中的一項(xiàng)重要措施。11COPD的臨床處理方案實(shí)施一個(gè)包括4局部?jī)?nèi)容的COPD臨床處理方案1．評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)疾病2．減少危險(xiǎn)因素3.穩(wěn)定期COPD的處理4．急性加重期的處理12COPD的臨床處理方案第一局部：疾病的評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)對(duì)一個(gè)或考慮患有COPD的新病人，應(yīng)通過(guò)詳細(xì)的病史進(jìn)展評(píng)價(jià)：●危險(xiǎn)因素的接觸史，包括強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間?！窦韧∈??！馛OPD或其它慢性呼吸系統(tǒng)疾病的家族史?！癫“Y開(kāi)展的形式?！窈粑到y(tǒng)疾患的急性加重或既往住院史?！窨蓪?dǎo)致活動(dòng)能力受限的其他伴發(fā)疾病，如心臟病和風(fēng)濕病?！衲壳搬t(yī)療的合理性?！窦膊?duì)病人生活的影響，包括活動(dòng)受限、誤工和經(jīng)濟(jì)影響；對(duì)家庭日常生活的影響和抑郁或焦慮的感覺(jué)?！裆鐣?huì)和家庭對(duì)病人可提供的支持?！窠档臀ｋU(xiǎn)因素的可能性，尤其是戒煙。13COPD的臨床處理方案在評(píng)價(jià)中重度〔II或III級(jí)〕COPD病人時(shí)，除了肺功能測(cè)定外，應(yīng)做以下檢查：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：排除哮喘的診斷和指導(dǎo)制訂初始的治療決策。吸入糖皮質(zhì)激素試驗(yàn)(6周至3個(gè)月)：識(shí)別對(duì)吸入糖皮質(zhì)激素治療有反響的氣流受限的病人。如果不能證實(shí)有客觀療效，那么停頓吸入糖皮質(zhì)激素。胸部X線檢查：對(duì)COPD的診斷價(jià)值較低，但對(duì)排除其它診斷(如肺結(jié)核等)有價(jià)值。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簯?yīng)用于FEVl<40％正常預(yù)計(jì)值或有呼吸衰竭或右心衰竭的臨床征象的病人。呼吸衰竭的主要體征是紫紺，右心衰竭的體征包括踝部水腫和頸靜脈壓增高。呼吸衰竭是指海平面、呼吸空氣條件下，Pa02<8．0kPa(60mmHg)伴或不伴PaC02>6．0kPa(50mmHg)。14COPD的臨床處理方案COPD通常是一種漸進(jìn)性的疾病。即使采用現(xiàn)有的最好的治療，估計(jì)肺功能也會(huì)隨時(shí)間而逐漸惡化。因此，應(yīng)監(jiān)測(cè)病癥和肺功能，指導(dǎo)治療，有助于與病人討論治療方案。15COPD的臨床處理方案第二局部：減少危險(xiǎn)因素戒煙是最有效衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)最正確的—項(xiàng)的干預(yù)措施，可降低開(kāi)展為COPD的危險(xiǎn)和延緩疾病的進(jìn)展。即使對(duì)吸煙者進(jìn)展一個(gè)簡(jiǎn)短的、3分鐘時(shí)間的戒煙勸導(dǎo)教育也是有效的。最起碼對(duì)每一個(gè)吸煙者在每次就診時(shí)均應(yīng)進(jìn)展這項(xiàng)勸導(dǎo)。幫助病人戒煙的更細(xì)致的策略能增加長(zhǎng)久戒煙的可能性(表3)。當(dāng)勸說(shuō)教育缺乏以幫助病人戒煙時(shí)，建議使用藥物治療(尼古丁替代療法和／或buproprion，一種抗抑郁藥?！乘幬镏委煈?yīng)慎用于吸煙少于每天10支的病人、孕婦、青少年和有醫(yī)療禁忌證者(不穩(wěn)定的冠心病、未經(jīng)治療的消化性潰瘍、近期用尼古丁替代療法誘發(fā)心肌堵塞或中風(fēng)和使用buproprion有癲癇發(fā)作史者)。

16COPD的臨床處理方案表3：幫助病人戒煙的策略1.詢問(wèn)：每次就診時(shí)系統(tǒng)地識(shí)別所有吸煙者。推行一個(gè)統(tǒng)一診治系統(tǒng)，以確保每個(gè)病人在每次就診時(shí)，均詢問(wèn)并記錄吸煙的情況。2.建議：竭力勸導(dǎo)所有吸煙者戒煙。以一個(gè)明確、強(qiáng)烈、個(gè)體化的方式，勸導(dǎo)每個(gè)吸煙者戒煙。3.評(píng)估：判斷病人嘗試戒煙的意愿。詢問(wèn)每個(gè)吸煙者是否愿意在最近30天嘗試戒煙。4.輔助：幫助病人戒煙。有方案地幫助病人戒煙；提供實(shí)用的輔導(dǎo)；提供治療中所需的社會(huì)支持；幫助病人獲得治療外的社會(huì)支持；如果適宜的話，推薦使用已批準(zhǔn)的藥物治療；提供附加物品。5.安排：安排隨訪方案。安排隨訪方案，可通過(guò)面談或聯(lián)系方式。

17COPD的臨床處理方案吸煙的預(yù)防：鼓勵(lì)綜合性控制吸煙的政策和方案，展示明確的、一貫的、反復(fù)的不吸煙信息。與政府官員一起共同努力以便通過(guò)立法建立無(wú)煙的學(xué)校、公共設(shè)施和工作環(huán)境，并鼓勵(lì)病人保持無(wú)煙的家庭環(huán)境。

18COPD的臨床處理方案職業(yè)性接觸：需重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)根本的預(yù)防措施一通過(guò)消除或減少工作場(chǎng)所中接觸的各種物質(zhì)而實(shí)現(xiàn)。次級(jí)預(yù)防措施是通過(guò)監(jiān)視和早期檢測(cè)來(lái)到達(dá)預(yù)防效果。19COPD的臨床處理方案室內(nèi)和戶外的空氣污染：采取措施來(lái)減少和防止由于在通風(fēng)條件差的居室內(nèi)用生物燃料烹調(diào)和取暖所致的室內(nèi)空氣污染。建議病人留意空氣質(zhì)量的公共預(yù)報(bào)。在空氣污染嚴(yán)重期間防止劇烈的戶外運(yùn)動(dòng)或完全留在家中。20COPD的臨床處理方案第三局部穩(wěn)定期COPD的處理穩(wěn)定期COPD的處理應(yīng)遵循以下根本原那么：判斷一個(gè)病人的疾病嚴(yán)重程度，分級(jí)應(yīng)依據(jù)患者的病癥、氣流受限、發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度、并發(fā)癥、呼吸衰竭、伴發(fā)病以及一般安康狀況來(lái)綜合考慮。執(zhí)行分級(jí)治療方案應(yīng)能反映疾病嚴(yán)重程度的評(píng)估。．選擇治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐奈幕?xí)慣、患者的技能和喜好以及當(dāng)?shù)厮幬锕┙o的情況。病人教育可改善應(yīng)付疾病的技能、能力和安康狀況。這對(duì)于實(shí)現(xiàn)戒煙、開(kāi)展討論和理解疾病的進(jìn)展方向和終末結(jié)局以及改善患者對(duì)急性加重的反響均是有效的。

21COPD的臨床處理方案

表4常用支氣管擴(kuò)張劑

22COPD的臨床處理方案

藥物治療能改善和預(yù)防病癥，減少發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度，提高安康狀況，改善活動(dòng)耐受能力。支氣管舒張劑：這些藥物在COPD的病癥治療中起主要作用●按需給藥以緩解連續(xù)的或加劇的病癥，規(guī)律用藥以預(yù)防或減輕持續(xù)的病癥。●選擇β2受體沖動(dòng)劑、抗膽堿能藥物、茶堿和聯(lián)合用藥，治療取決于藥物的供給和患者個(gè)體反響(病癥緩解和副作用)?！褚?guī)那么使用短效支氣管舒張劑治療費(fèi)用較廉價(jià)，但不如長(zhǎng)效支氣管舒張劑使用方便。●聯(lián)合使用不同作用機(jī)制和作用時(shí)間的藥物可能會(huì)增加支氣管舒張的程度，而副作用相似或更少?！癫鑹A治療COPD也是有效的，但由于其潛在的毒性，有可能時(shí)首選吸入支氣管舒張劑。23COPD的臨床處理方案糖皮質(zhì)激素：規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素治療僅適用于以下患者：●吸入糖皮質(zhì)激素后病癥改善，同時(shí)證實(shí)有肺功能的改善。或FEVl<50％預(yù)計(jì)值和反復(fù)急性加重需要使用抗生素或口服糖皮質(zhì)激素治療者。長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素治療可緩解病癥，但不能改變其FEVl隨時(shí)間而下降的趨勢(shì)。在COPD患者中吸入糖皮質(zhì)激素的劑量反響關(guān)系和長(zhǎng)期應(yīng)用的平安性尚不清楚。不推薦長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素治療COPD。

24COPD的臨床處理方案疫苗：接種流感疫苗可使COPD患者的嚴(yán)重發(fā)病和死亡減少50％。每年應(yīng)使用一次(秋季)或兩次(秋季和冬季)。沒(méi)有證據(jù)推薦在COPD中普遍應(yīng)用肺炎球菌疫苗?？股兀撼荂OPD因細(xì)菌感染急性加重一般不使用抗生素。粘液溶解劑(粘液促動(dòng)劑、粘液調(diào)節(jié)劑)：局部痰液粘稠的患者使用粘液溶解劑可能有一定好處，但總體來(lái)說(shuō)療效輕微，故并不推薦使用。鎮(zhèn)咳藥：穩(wěn)定期COPD禁忌規(guī)律使用鎮(zhèn)咳藥。呼吸興奮劑：不推薦常規(guī)使用。

25COPD的臨床處理方案康復(fù)治療方案至少應(yīng)包括：運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、教育。

不同嚴(yán)重程度的患者均可得益于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案，使運(yùn)動(dòng)耐力，呼吸困難和疲勞的病癥改善。不管是在住院、門(mén)診或家庭中進(jìn)展呼吸康復(fù)治療，均對(duì)患者有益。

26COPD的臨床處理方案氧療：長(zhǎng)期吸氧(每天>15小時(shí))可以增加慢性呼吸衰竭患者的存活率，對(duì)肺動(dòng)脈壓力、紅細(xì)胞增多癥(紅細(xì)胞壓積>55％)，活動(dòng)能力、呼吸動(dòng)力學(xué)以及精神狀態(tài)均有益。

對(duì)于有以下情況的嚴(yán)重COPD患者(III級(jí))，始用氧療：●Pa02≤7．3kpa(55mmHg)或Sa02≤88％，伴或不伴高碳酸血癥；或●Pa02在7．3—8．0kpa(55—60mmHg)或Sa02為89％，且伴有肺動(dòng)脈高壓、外周水腫提示有充血性心力衰竭或紅細(xì)胞增多癥。

27COPD的臨床處理方案外科手術(shù)治療：對(duì)于嚴(yán)重的COPD患者(III級(jí))，可仔細(xì)選擇病例進(jìn)展肺大皰切除術(shù)和肺移植。目前尚沒(méi)有足夠的證據(jù)支持可廣泛應(yīng)用肺減容手術(shù)(LVRS)。沒(méi)有令人信服的依據(jù)說(shuō)明在穩(wěn)定期COPD常規(guī)使用機(jī)械通氣有治療價(jià)值。

28嚴(yán)重度分級(jí)期別 特征0:危險(xiǎn)期 正常肺功能 慢性病癥(咳嗽、咳痰)I:輕度 FEV1/FVC<70%;FEV1380%預(yù)計(jì)值 有或無(wú)病癥(咳嗽、咳痰)II:中度 FEV1/FVC<70%;30%￡FEV1<80%預(yù)計(jì)值 (IIA:50%￡FEV1<80%預(yù)計(jì)值; IIB:30%￡FEV1<50%預(yù)計(jì)值) 有或無(wú)慢性病癥(咳嗽、咳痰、呼吸困難)III:重度 FEV1/FVC<70%;FEV1<30%預(yù)計(jì)值或 FEV1<50%預(yù)計(jì)值并有呼吸衰竭或右心衰竭的臨 床征象29GOLD

COPD的分級(jí)治療30COPD處理：

所有病人防止危險(xiǎn)因素 -戒煙 -減少室內(nèi)空氣污染

-減少職業(yè)性暴露 流感疫苗接種

31COPD處理

0級(jí):危險(xiǎn)期特征 推薦的治療慢性病癥(咳、痰〕接觸危險(xiǎn)因素肺功能正常32COPD處理

I級(jí):輕度COPDFEV1/FVC<70%FEV1≥80%預(yù)計(jì)值有或無(wú)病癥按需使用短效支氣管擴(kuò)張劑特征 推薦的治療33COPD處理

IIA:中度COPDFEV1/FVC<70%50%≤FEV1<80%預(yù)計(jì)值有或無(wú)病癥規(guī)律使用一種或多種支氣管擴(kuò)張劑康復(fù)治療如果糖皮質(zhì)激素后病癥和肺功能有明顯的改善者，可吸入糖皮質(zhì)激素特征 推薦的治療34COPD處理

IIB:中度COPDFEV1/FVC<70%30%≤FEV1<50%預(yù)計(jì)值有或無(wú)病癥規(guī)律使用一種或多種支氣管擴(kuò)張劑康復(fù)治療如果吸入糖皮質(zhì)激素后病癥和肺功能有明顯改善者，或病情有反復(fù)加重者，可吸入糖皮質(zhì)激素。特征 推薦的治療35COPD處理

III級(jí):重度COPDFEV1/FVC<70%FEV1<30%預(yù)計(jì)值或出現(xiàn)呼吸衰竭或右心衰竭規(guī)律使用一種或多種支氣管擴(kuò)張劑如果吸入糖皮質(zhì)激素后病癥和肺功能有明顯改善者，或病情有反復(fù)加重者，可吸入糖皮質(zhì)激素。并發(fā)癥治療康復(fù)治療如有呼吸衰竭那么給予長(zhǎng)期氧療考慮手術(shù)治療特征 推薦的治療36COPD的臨床處理方案第四局部、急性加重期的處理COPD常有病癥的急性加重。多數(shù)的急性加重是由于氣管支氣管的感染或空氣污染增加。然而，大約有1／3的嚴(yán)重的急性加重找不到明確誘因。

37COPD的臨床處理方案如何評(píng)價(jià)急性加重期的嚴(yán)重程度肺功能測(cè)定(病重的患者檢查可能有困難)：PEF<100L／min或FEVl<1L提示嚴(yán)重發(fā)作；動(dòng)脈血?dú)夥治觯骸裎覂?nèi)空氣條件下，Pa02<8．0Kpa(60mmHg)和或Sa02<90％提示呼吸衰竭；●Pa02<6．7Kpa(50mmHg)、PaC02>9．3(70mmH)及PH<7．30提示危及生命的發(fā)作，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)或轉(zhuǎn)ICU處理；

38COPD的臨床處理方案如何評(píng)價(jià)急性加重期的嚴(yán)重程度胸部X線檢查：胸部照片(后前位加側(cè)位)可發(fā)現(xiàn)有無(wú)并發(fā)癥(如肺炎)或可引起類(lèi)似急性加重病癥的其它疾??；心電圖檢查：有助于診斷右室肥厚、心律失常以及心肌缺血其它實(shí)驗(yàn)室檢查：●假設(shè)對(duì)開(kāi)場(chǎng)的抗生素治療無(wú)效那么需要進(jìn)展痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)以明確感染病原體：●生化檢查可發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、糖尿病以及營(yíng)養(yǎng)不良等。

39COPD的臨床處理方案終末期COPD病人進(jìn)展家庭醫(yī)療還是住院治療?COPD患者急性加重導(dǎo)致死亡的危險(xiǎn)性與呼吸性酸中毒的出現(xiàn)、嚴(yán)重的伴發(fā)病和通氣支持密切相關(guān)