急腹癥的診斷與鑒別診斷

急腹癥的診斷與鑒別診斷急腹癥1.概念：是一類(lèi)以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和及時(shí)處理的腹部疾病。2.特點(diǎn)：發(fā)病急進(jìn)展快變化多病情重急腹癥常見(jiàn)的病理與病因1.炎癥性病變：細(xì)菌感染、毒素等2.臟器的穿孔或破裂所致的化學(xué)作用：血液、胃液、膽汁、胰液、尿液等的刺激3.外傷、臟器的梗阻或絞窄或扭轉(zhuǎn)等機(jī)械性作用：腹部創(chuàng)傷、異物、寄生蟲(chóng)或結(jié)石阻塞等4.局部缺血性改變：血流受阻、血管栓塞、血管平滑肌的痙孿等腹痛的分類(lèi)炎癥性急性化膿性腹痛急性非化膿性腹痛損傷性外力損傷自發(fā)損傷梗阻性出血性缺血性腹痛的分類(lèi)胸腔內(nèi)臟痛中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病脊髓神經(jīng)疾病脊柱疾病血液和造血系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌、代謝疾病膠原疾病特殊感染中毒、電解質(zhì)紊亂診斷年齡與性別嬰幼兒：先天性消化道畸形、腸套疊、絞窄性疝為多見(jiàn)兒童：蛔蟲(chóng)或嵌頓疝青壯年：急性闌尾炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、膽道蛔蟲(chóng)癥為主老年人：腸道腫瘤穿孔或梗阻、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、膽囊炎、膽石癥多見(jiàn)男性：胃十二指腸穿孔多見(jiàn)腹痛的診斷〔一〕病史〔1〕腹痛〔2〕消化道病癥〔3〕其他伴隨病癥〔二〕體格檢查〔三〕輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查、X線(xiàn)、B超、CT、內(nèi)鏡檢查、動(dòng)脈造影、診斷性腹穿或灌洗等

〔1〕腹痛誘因腹痛多與飲食有關(guān)如：膽囊炎、膽石癥---進(jìn)食油膩食物急性胰腺炎------過(guò)食或過(guò)量飲酒胃十二指腸穿孔---飲食后腸扭轉(zhuǎn)---劇烈活動(dòng)

部位一般來(lái)說(shuō)最先出現(xiàn)腹痛的部位或腹痛最顯著的部位往往與病變的部位一致1.上腹部：

〔1〕右上十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥、急性肝炎、右膈下膿腫/右下肺及胸膜炎癥、右腎結(jié)石或腎盂炎

〔2〕中上膽道蛔蟲(chóng)癥、潰瘍病穿孔、胃痙攣、急性胰腺炎、闌尾炎早期、裂孔疝心絞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒

〔3〕左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲綜合征、脾周?chē)?、脾梗死、左膈下膿腫左下肺及胸膜炎癥、左腎結(jié)石或腎盂炎、心絞痛2.臍周小腸梗阻、腸蛔蟲(chóng)癥、小腸痙攣癥、闌尾炎早期、回腸憩室炎、慢性腹膜炎各種藥物或毒素引起的腹痛3.下腹部

〔1〕右下闌尾炎、腹股溝嵌頓疝、局限性腸炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、小腸穿孔、腸梗阻、腸結(jié)核、腸腫瘤右輸尿管結(jié)石

〔2〕下腹宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、盆腔及盆腔臟器炎癥、盆腔膿腫、痛經(jīng)等婦科疾病往往偏重于一側(cè)尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等

〔3〕左下腹股溝嵌頓疝、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、菌痢、阿米巴性結(jié)腸穿孔、結(jié)腸癌左輸尿管結(jié)石

牽涉痛軀干性牽涉痛：一部位神經(jīng)末梢感受器神經(jīng)根經(jīng)同一神經(jīng)根的另一神經(jīng)分枝傳出另一部位疼痛內(nèi)臟性牽涉痛：內(nèi)臟刺激→內(nèi)臟神經(jīng)內(nèi)臟反射→惡心嘔吐→內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)反射的反射弧→腹壁肌肉反射性縮→軀干性牽涉痛舉例：膽囊炎、膽石癥---右肩或右肩胛下角急性胰腺炎---左肩或左右肋緣至背部十二指腸穿孔---11～12胸椎右旁區(qū)輸尿管上段結(jié)石、腎結(jié)石---下腹、腹股溝區(qū)輸尿管下段結(jié)石---會(huì)陰部常見(jiàn)患病臟器牽涉痛部位患病臟器牽涉痛部位胃、胰左上腹、肩胛間肝、膽右肩部消化性潰瘍穿孔肩頂部輸尿管結(jié)石會(huì)陰部、大腿內(nèi)側(cè)闌尾炎上腹部或臍周子宮與直腸疾病腰骶部急性心肌堵塞左臂、頸或下頜部急緩開(kāi)場(chǎng)輕并逐漸加重---多為炎癥性病變突發(fā)腹痛并迅速惡化多見(jiàn)于：實(shí)質(zhì)臟器破裂空腔臟器穿孔空腔臟器急性梗阻、較窄、扭轉(zhuǎn)等性質(zhì)

①持續(xù)性鈍痛或隱痛：炎癥性或出血性病變?nèi)纾宏@尾炎、急性胰腺炎、肝破裂內(nèi)出血等②陣發(fā)性腹痛：空腔臟器痙攣或阻塞性病變?nèi)纾簷C(jī)械性小腸梗阻、輸尿管結(jié)石等③持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重：多表示炎癥和梗阻并存如：腸梗阻發(fā)生絞窄、膽結(jié)石合并膽道感染程度輕：炎癥刺激重：空腔臟器痙攣、梗阻、嵌頓、扭轉(zhuǎn)、絞窄缺血、化學(xué)刺激等。膽道蛔蟲(chóng)---膽絞痛輸尿管及腎結(jié)石---腎絞痛刀割樣痛：胃、十二指腸潰瘍穿孔〔2〕消化道病癥

厭食：小兒急性闌尾炎惡心、嘔吐：消化道潰瘍穿孔---常無(wú)嘔吐急性膽囊炎---多伴嘔吐急性闌尾炎---嘔吐多在腹痛3～4小時(shí)后

急性胃腸炎---早期頻繁嘔吐高位小腸梗阻---嘔吐早且頻繁低位小腸或結(jié)腸梗阻---嘔吐晚或不嘔吐嘔吐物顏色、性質(zhì)、嘔吐量與梗阻部位密切相關(guān)如：幽門(mén)梗阻---宿食、不含膽汁十二指腸乳頭以下梗阻---嘔吐物含膽汁小腸梗阻---褐色、混濁含有渣滓，嘔吐后腹痛減輕膽道蛔蟲(chóng)癥---上腹鉆頂樣疼痛伴吐蛔蟲(chóng)上消化道出血---嘔血或嘔吐咖啡樣物急性胃擴(kuò)張---咖啡色伴有腥臭味低位腸梗阻---糞水樣

排便情況機(jī)械性腸梗阻---停頓排氣、排便急性胃腸炎---大量水樣便小兒腸套疊---果醬樣便急性壞死性腸炎---腹瀉、腥臭味血便其他伴隨病癥例如：發(fā)熱、貧血、休克、黃疸、尿頻、尿急、尿痛、血尿等

急性腹痛的臨床診斷

宮外孕破裂多有停經(jīng)史

消化道潰瘍穿孔多有潰瘍病史粘連性腸梗阻多有腹部手術(shù)史〔二〕體格檢查神志、表情、體位、心率、血壓等〔1〕望診：腹式呼吸減弱或消失---急性腹膜炎全腹膨脹---腸梗阻、腸麻痹、腹膜炎晚期不對(duì)稱(chēng)腹脹---閉袢性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)胃蠕動(dòng)波---急性胃擴(kuò)張階梯樣小腸蠕動(dòng)波---小腸梗阻腹式呼吸淺而快提示腹膜刺激征〔2〕觸診①手法宜輕柔②從非疼痛區(qū)到病變處③著重檢查腹膜刺激征④壓痛最顯著部位往往是病變所在部位闌尾炎早期---疼痛在臍周，壓痛在右下腹?jié)兇┛?--上腹病變區(qū)壓痛最明顯，全腹“板狀硬〞結(jié)核性腹膜炎---呈揉面感此外觸診還應(yīng)注意肝脾有無(wú)腫大，有無(wú)異常腫塊、脹大腸袢等〔3〕叩診①先從無(wú)痛區(qū)開(kāi)場(chǎng)②用力均勻③叩痛最顯著部位往往是病變所在部位消化道穿孔---肝濁音界消失腹腔滲液或出血---移動(dòng)性濁音陽(yáng)性〔4〕聽(tīng)診胃腸蠕動(dòng)功能的判斷，主要聽(tīng)診腸鳴音有無(wú)、頻率和音調(diào)機(jī)械性腸梗阻---腸鳴音活潑、音調(diào)高、音響較強(qiáng)、氣過(guò)水聲幽門(mén)梗阻---上腹部振水音注意肛門(mén)有無(wú)松弛、直腸溫度、有無(wú)腫物、觸痛、指套有無(wú)血跡和粘液等〔三〕輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查

白細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查---有無(wú)炎癥、中毒紅細(xì)胞及血紅蛋白升降---疑有內(nèi)出血時(shí)連續(xù)觀察尿中紅、白細(xì)胞增多---泌尿系統(tǒng)疾病尿、血淀粉酶增高---胰腺炎尿膽紅素---膽道有梗阻

腹腔穿剌液、引流液的涂片、培養(yǎng)對(duì)確定診斷也有幫助X線(xiàn)檢查①胸腹透視和拍片---肺炎、胸膜炎、膈下游離氣體、腹腔內(nèi)積液、結(jié)石、鈣化影。腸梗阻時(shí)可見(jiàn)腸管擴(kuò)張、多數(shù)液平面。②鋇灌腸---結(jié)腸套疊、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)③選擇性動(dòng)脈造影---消化道或內(nèi)臟出血的部位和原因B超檢查①對(duì)肝、膽、胰、腎、盆腔腫塊，宮外孕和卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等有較大價(jià)值②對(duì)膿腫、積液等液性病變的診斷、定位和指引穿剌部位、方向具有決定性意義CT檢查對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器自發(fā)破裂或創(chuàng)傷性破裂出血急性胰腺炎的蜂窩織炎、液體積聚、出血壞死、囊腫形成等診斷具有重要價(jià)值內(nèi)鏡檢查①對(duì)原因不明的上、下消化道出血，膽、胰疾病，尤其對(duì)新鮮的消化道出血的性質(zhì)和出血部位有確定意義②用于止血治療或息肉切除治療診斷性腹腔穿刺①對(duì)診斷不確切的急腹癥均可采用此法協(xié)助診斷尤其對(duì)小兒、老年人、精神狀態(tài)不正常者、昏迷患者及病史不清楚難以明確診斷者更為適用但對(duì)診斷已明確或有嚴(yán)重腹脹者不宜采用此法②對(duì)穿剌抽出的腹腔液需行顏色、混濁度、氣味及涂片鏡下檢查，以及淀粉酶、膽紅素的測(cè)定和細(xì)菌培養(yǎng)等，對(duì)判斷病因有意義。③當(dāng)盆腔內(nèi)疑有病變，如腫塊、膿腫、滲液時(shí)，可經(jīng)直腸或陰道〔已婚〕穿剌檢查常見(jiàn)急腹癥的診斷與鑒別診斷胃十二指腸潰瘍穿孔1.病史：潰瘍病史突發(fā)上腹劇烈疼痛并擴(kuò)散到全腹常伴有輕度休克病癥2.體格檢查：明顯腹膜刺激征，肝濁音界縮小或消失：X線(xiàn)檢查膈下有游離氣體急性膽囊炎1.病史：常在進(jìn)食油膩食物后發(fā)生右上腹劇烈絞痛放射至右肩及右背部2.體格檢查：右上腹壓痛、肌緊張Murphy征〔+〕3.輔助檢查：B超檢查有膽囊增大、壁厚可見(jiàn)膽囊結(jié)石影急性膽管炎

1.病史：劍突下區(qū)劇烈疼痛可放射至右肩部伴寒戰(zhàn)高熱可有黃疸2.體格檢查：劍突下或右上腹壓痛或腹膜刺激征肝腫大、肝區(qū)叩痛可捫及腫大的膽囊3.輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性分類(lèi)升高B超：可見(jiàn)膽管擴(kuò)張膽管內(nèi)結(jié)石影急性胰腺炎1.病史：暴飲暴食或飲酒后上腹偏左側(cè)腹痛，持續(xù)劇烈可向肩部放射惡心、嘔吐，嘔吐后病癥不緩解腹脹〔腹腔神經(jīng)節(jié)受刺激產(chǎn)生腸麻痹〕2.體格檢查：腹膜炎體征移動(dòng)性濁音多為陽(yáng)性3.輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿淀粉酶升高B超：胰腺腫大、胰周積液、出現(xiàn)粗大強(qiáng)回聲提示胰腺壞死CT：胰腺?gòu)浡阅[大、密度不均、皂泡征提示壞死、胰周積液急性闌尾炎1.病史：轉(zhuǎn)移性右下腹痛惡心、嘔吐體溫升高2.體格檢查：右下腹壓痛〔麥?zhǔn)宵c(diǎn)〕腹膜刺激征結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陽(yáng)性等3.輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、中性粒比率升高B超：可發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾外科常見(jiàn)急腹癥鑒別診斷要點(diǎn)疾病病史體格檢查輔助檢查.胃十二指腸潰瘍病史腹膜刺激征X線(xiàn)膈下游離氣體潰瘍穿孔突發(fā)上腹劇烈疼痛肝濁音界縮小或消失并擴(kuò)散到全腹常伴有輕度休克病癥急性膽囊炎進(jìn)食油膩食物后發(fā)生右上腹壓痛B超顯示膽囊增大、右上腹劇烈絞痛肌緊張壁厚、可有結(jié)石影放射至右肩及右背部Murphy征〔+〕急性膽管炎Charot三聯(lián)癥右上腹壓痛或腹膜刺激征白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高〔腹痛、寒戰(zhàn)高熱肝腫大、肝區(qū)叩痛B超：膽囊增大黃疸〕可有放射痛右可捫及腫大的膽囊膽管內(nèi)結(jié)石影.急性胰腺炎暴飲暴食或飲酒后腹膜炎體征血清、尿淀粉酶升高上腹偏左側(cè)腹痛，移動(dòng)性濁音多陽(yáng)性B超：胰腺?gòu)浡[大持續(xù)劇烈胰周積液可向肩部放射CT：胰腺腫大腹脹、惡心、嘔吐，質(zhì)地不均、液化嘔吐后病癥不緩解蜂窩狀低密度區(qū)

疾病病史體格檢查輔助檢查急性闌尾炎轉(zhuǎn)移性右下腹痛右下腹〔麥?zhǔn)宵c(diǎn)〕白細(xì)胞升高惡心、嘔吐壓痛、腹膜刺激征B超：闌尾腫大體溫升高結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)等可陽(yáng)性腸梗阻腹痛、嘔吐可見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波腹部立位平片可見(jiàn)腹脹、停頓自肛門(mén)腹部壓痛多個(gè)氣液平面排氣、排便叩診鼓音〞魚(yú)肋骨刺“腸鳴音亢進(jìn)，可聞及氣過(guò)水聲關(guān)于單純性與絞窄性腸梗阻、機(jī)械性與麻痹性腸梗阻、高位與地位腸梗阻需進(jìn)一步鑒別診斷

腸梗阻---單純性腸梗阻與絞窄性腸梗阻鑒別鑒別要點(diǎn)單純性腸梗阻絞窄性腸梗阻全身情況輕度脫水征重病容，脫水明顯發(fā)病漸起急驟，易致休克腹痛陣發(fā)性、伴有腸鳴持續(xù)、劇烈，無(wú)腸鳴嘔吐高位頻繁、胃腸減壓后可緩解出現(xiàn)早、頻繁，胃腸減壓后不緩解嘔吐物胃腸液可為血性液觸診無(wú)腹膜刺激征，可及腫脹腸袢有腹膜刺激征，無(wú)腫物可及腸鳴音腸鳴音亢進(jìn)，呈氣過(guò)水音不亢進(jìn)，或消失腹腔穿刺陰性可得血性液X線(xiàn)有液平有孤立、脹大的腸袢機(jī)械性腸梗阻與麻痹性腸梗阻鑒別診斷鑒別要點(diǎn)機(jī)械性腸梗阻麻痹性腸梗阻病因有器質(zhì)性病變史有腸系膜根部損傷、低鉀、腹膜炎、腹部手術(shù)史腹痛絞痛、劇烈脹痛、輕嘔吐明顯不明顯腹脹可不明顯顯著、全腹腸鳴音亢進(jìn)減弱、消失X現(xiàn)局部腸脹氣、液平大、小腸均完全擴(kuò)張地位腸梗阻與高位腸梗阻鑒別診斷

要點(diǎn)高位低位梗阻部位空腸上段回腸、結(jié)腸嘔吐早、頻晚、少或無(wú)嘔吐物多為胃內(nèi)容、漸少量不定、糞性物腹脹不明顯明顯X線(xiàn)檢查無(wú)明顯液平有多個(gè)液平、階梯狀腹部鈍性傷后急性腹痛實(shí)質(zhì)臟器損傷空腔臟器損傷病史外傷史外傷史腹痛、心率快、血腹痛劇烈、體溫升高壓低、失血性休克等體格檢查腹膜炎體征腹膜刺激征明顯〔壓痛不明顯〕〔壓痛明顯〕輔助檢查血紅蛋白降低白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高診斷性腹腔穿刺抽出不凝血立位腹平片提示膈下游離氣體B超、CT提示肝脾等破裂婦科常見(jiàn)急腹癥診斷與鑒別診斷疾病病史體格檢查輔助檢查急性盆腔炎多見(jiàn)年輕人下腹壓痛、反跳痛等后穹窿穿刺抽液涂下腹痛、發(fā)熱腹膜刺激征片可見(jiàn)革蘭陰性雙菌陰道分泌物增多卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)突發(fā)左下腹或右下腹腹膜刺激征陽(yáng)性B超及雙合診可明確劇烈疼痛異位妊娠突發(fā)下腹痛、下腹壓痛、肌緊張不明顯后穹窿穿刺抽出不血〔輸卵管妊陰道不規(guī)那么流血反跳痛明顯B超檢查可明確娠破裂〕心率快、血壓低

兒科常見(jiàn)急腹癥診斷與鑒別診斷疾病病史體格檢查輔助檢查急性闌尾炎高熱、嘔吐右下腹壓痛、肌緊張白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高腹痛、稀便B超檢查闌尾增粗腸套疊腹痛、便血、腹部腫塊腹部捫及臘腸形鋇灌腸可有“杯口〞嘔吐、果醬樣便“彈簧狀〞陰影急性出血腹痛、嘔吐、腹瀉腹部壓痛明顯白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高壞死性腸炎血便、發(fā)熱糞便隱血陽(yáng)性X線(xiàn)：腸壁積氣蛔蟲(chóng)病腹痛、嘔吐，腹部可捫及條索狀包塊白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高嘔吐物可有蛔蟲(chóng)X線(xiàn)見(jiàn)條索狀或斑點(diǎn)狀卷曲的蛔蟲(chóng)影腸系膜淋感冒前驅(qū)病癥腹肌緊、腹部壓痛B超檢查可明確巴結(jié)炎腹痛、惡心、嘔吐〔位置多在麥?zhǔn)宵c(diǎn)偏內(nèi)側(cè)〕稀