導尿管相關性尿路感染預防與控制

導尿管相關性尿路感染預防與控制泌尿道感染是最常見的醫(yī)院感染泌尿道感染占醫(yī)院感染總數(shù)的40%以上，每年約有60萬例據(jù)全國醫(yī)院感染監(jiān)控系統(tǒng)2000年資料顯示：我國泌尿道感染僅次于呼吸道感染、消化道感染之后居醫(yī)院感染第三位，約10.9%其中66%—86%發(fā)生在泌尿道器械操作，主要是導尿管的插入術后2021/3/102導尿管相關尿路感染的定義和診斷定義特指患者留置導尿管后，或者拔出導尿管48小時之內(nèi)發(fā)生的尿路感染

2021/3/103尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，包括下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱尿檢白細胞男性≥5個/高倍視野，女性≥10個/高倍視野插導尿管者應當結合尿培養(yǎng)。臨床診斷標準：2021/3/104病原學診斷標準在臨床診斷的基礎上，符合以下條件之一：中段尿或導尿留取尿樣菌培養(yǎng)G+球菌菌落數(shù)≥104cfc/ml、G-桿菌菌落數(shù)≥105cfc/ml恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿樣菌培養(yǎng)菌落數(shù)≥103cfc/ml新鮮尿液標本經(jīng)離心應用相差顯微鏡檢查，在每30個視野中有半數(shù)視野見到細菌經(jīng)手術、病理學或者影像學檢查，有尿路感染證據(jù)的2021/3/105無癥狀性菌尿癥患者沒有癥狀，但在1周內(nèi)有內(nèi)鏡檢查或導尿管置入，尿液培養(yǎng)G+球菌菌落數(shù)≥104cfc/ml、G-桿菌菌落數(shù)≥105cfc/ml，應當診斷為無癥狀性菌尿癥2021/3/106導尿管相關尿路感染的危險因素包括患者方面和導尿管置入與維護方面。2021/3/107患者方面的危險因素

年齡性別基礎疾病（如腦血管意外、嚴重的感染性疾病、嚴重外傷）免疫力和其他健康狀態(tài)（有并發(fā)性疾病，如糖尿病、截癱等）2021/3/108導尿管置入與維護方面的危險因素導尿管留置時間

導尿管置入方法導尿管護理質量抗菌藥物臨床使用2021/3/109導尿管相關尿路感染方式主要為逆行性感染。2021/3/1010泌尿道感染的發(fā)生率

與留置時間正相關24小時內(nèi)單次短暫導尿管插入

1-5%開放留置導尿管4天以上

100%密閉式導尿7天以內(nèi)

20%2021/3/1011感染源內(nèi)源性

多數(shù)為腸道正常菌群以無癥狀菌尿病人為主2021/3/1012感染源外源性10-20%病原菌來自于集尿系統(tǒng)和尿袋，此種感染多發(fā)生在24-48小時內(nèi)生殖道和外科手術感染經(jīng)血引起泌尿道感染滅菌不嚴的膀胱鏡、導尿盤、沖洗液、消毒液等尿道口分泌物細菌的滋生醫(yī)護人員的手2021/3/1013尿路感染的病原學大腸埃希菌克雷伯菌變形桿菌腸球菌假單胞菌腸桿菌沙雷菌念珠菌2021/3/1014導尿管相關尿路感染的控制與管理嚴格掌握適應癥，包括導尿管類型的選擇，不能僅僅為護理病人的人員方便而插管無菌技術、導尿操作等相關技能培訓，定期進行在職培訓，強調(diào)尿管插入術的適應癥和正確技術導尿管留置時間的限制與感染危險評估留置尿管的護理維護2021/3/1015一、留置導尿的適應證2021/3/1016導尿管置入術的禁忌癥病人能夠自主排尿僅為獲得尿培養(yǎng)或某種診斷檢查如尿電解質而采集尿標本對并無尿潴留，僅有失禁的病人，為代替一般護理，安置并長時間留置導尿管2021/3/1017二、留置導尿的置管方法（一）導尿管的正確使用（二）導尿管的選擇（三）正確的置管技術（四）正確的置管流程2021/3/1018（一）導尿管的正確使用-11、留置導尿管必須有適當?shù)倪m應證，并且留置適當?shù)臅r間。

1）對于所有患者都應該減少導尿管的使用和留置時間，特別是那些容易引起導尿管相關性感染的患者，例如女性、老年人以及免疫功能受損的患者。（推薦等級ⅠB）2）盡量避免對尿失禁的住院患者或者家庭患者使用導尿管。（推薦等級ⅠB）3）需要對尿失禁的住院患者或居民的體外導尿管（如陰莖套導尿管）的定期使用（如夜間）以及使用導尿管預防皮膚破潰進行更多的研究。（不推薦/未解決的問題）4）手術患者應在必要時采取導尿，而不應常規(guī)導尿。（推薦等級ⅠB）5）手術患者具有留置導尿適應證時，除了因其它適應證需要持續(xù)導尿時，最好在術后24小時內(nèi)盡快拔除導尿管。（推薦等級ⅠB）2021/3/1019（一）導尿管的正確使用-22、有適應證時，考慮采用其它方法替代留置導尿。1）對于能夠合作的、沒有尿潴留或膀胱頸口梗阻的男性患者，考慮使用體外導尿管（陰莖套導尿管）替代留置導尿。（推薦等級ⅡB）2）對于需要長期留置導尿的患者可采用間歇導尿法，例如脊髓損傷的患者。（推薦等級ⅡB）3）對于膀胱排空障礙的患者，間歇導尿法優(yōu)于留置導尿或膀胱造瘺。（推薦等級ⅡB）4）對于患有脊髓脊膜突出或神經(jīng)源性膀胱的患兒，應采用間歇導尿以減少對泌尿道的損害。（推薦等級ⅡB）5）對于膀胱流出道梗阻的患者，是否采用輸尿管支架管替代留置導尿管，尚需進一步研究。（不推薦/未解決的問題）6）對于短期或長期留置導尿管的患者，采用膀胱造瘺替代留置導尿的優(yōu)缺點，特別是留置導尿管過程中所產(chǎn)生的并發(fā)癥，尚有待進一步的研究。（不推薦/未解決的問題）2021/3/1020（二）導尿管的選擇-11、導尿管材料1）若在實施綜合的預防措施后，導尿管伴隨性尿路感染（CA-UTI）的發(fā)生率仍未下降，則應使用抗生素浸潤過的導尿管。（不推薦/未解決的問題）2）使用JUC（潔悠神）長效抗菌材料噴涂尿管能有效阻止細菌生物膜的形成，減少菌尿的發(fā)生率。（推薦等級IA）3）間歇性導尿的患者首選親水性導尿管。（推薦等級ⅡB）4）對于有頻繁梗阻的患者，硅膠材料的導尿管相對于其他材料的導尿管更有助于降低患者長期置管的風險。（推薦等級ⅡB）2021/3/1021（二）導尿管的選擇-22、不同的使用時間可選用不同材料的導尿管（1）間歇性導尿（2）短期留置導尿（1-4周）（3）長期留置導尿（最長可達12周）2021/3/1022（二）導尿管的選擇-3間歇性導尿聚氯乙烯非涂層導管：質地很硬，管腔大，能確?？焖倭鲃印５?，其硬度可能導致一些患者不適，因此需要在插入前潤滑。親水涂層導管：浸漬涂層，可在整個插管過程中潤滑導管。第一部分：留置導尿的適應證、置管方法及護理2021/3/1023（二）導尿管的選擇-4短期留置導尿（1-4周）聚氯乙烯或塑料：原位保留時間不應超過1周。未經(jīng)涂層處理的乳膠/硅膠：原位保留時間不應超過1周。因為表面不光滑，所以容易結垢。聚四氟乙烯（PTFE）粘合的乳膠（特氟隆）：原位保留時間不應超過4周。聚四氟乙烯涂層的乳膠導管比普通乳膠導管光滑，使他們更耐結垢并可減少對尿道黏膜的刺激。2021/3/1024（二）導尿管的選擇-5長期留置導尿（最長可達12周）有機硅彈性體涂層的乳膠：用硅膠涂層乳膠裝心的導管內(nèi)外部表面光滑，耐結垢。凝膠涂層乳膠：用凝膠涂層乳膠裝心的導管內(nèi)外部表面光滑，耐結垢。全硅膠：管腔比較大，更耐管腔堵塞，因為硅膠是惰性性質，所以可以減少刺激。但是，質地較硬，所以部分患者感覺不舒服。2021/3/1025（三）正確的置管技術-11、留置導尿管應在嚴格無菌技術操作下進行。（推薦等級ⅠB）2、在置管前后或者任何導尿管相關操作的過程中，都要保持雙手的清潔。（推薦等級ⅠB）3、掌握無菌插管技術和無菌導尿技術并經(jīng)過專門訓練的人員（例如醫(yī)院的工作人員、家庭成員或患者本人）才能施行導尿術。（推薦等級ⅠB）4、在醫(yī)院緊急救護過程中，確保采用無菌技術和無菌器材進行留置導尿。（推薦等級ⅠB）5、對于需要長期行間歇性導尿的非急性導尿患者，清潔的間歇性導尿是可行的，而且比無菌技術導尿術更有實用意義。（推薦等級ⅠA）2021/3/1026（三）正確的置管技術-26、留置導尿時，應進行充分潤滑。潤滑不夠強行導尿的危害：尿道出血、粘膜損傷、尿道狹窄（遠期并發(fā)癥）。7、在留置導尿后固定導尿管，防止導尿管移動及尿道牽拉。（推薦等級ⅠB）8、無特別臨床指征時，一般選取與引流效果相匹配的最小孔徑的導尿管，以減少對膀胱頸及尿道的損傷。（推薦等級ⅡB）9、間歇性導尿時需規(guī)律引流尿液，防止膀胱過度充盈。（推薦等級ⅠB）10、可以使用便攜式超聲裝置來評估間歇性導尿患者膀胱內(nèi)的尿量，以減少不必要的置管。（推薦等級ⅡB）如果使用膀胱超聲掃描儀，需確保使用適應證，護理人員應該接受專業(yè)訓練，超聲掃描在不同患者之間使用應徹底清潔和消毒。（推薦等級ⅠB）2021/3/1027導尿術的技術要點根據(jù)患者年齡、尿道口大小等，在確保引流通暢基礎上，選擇使用外徑合適的尿管以減少置入尿管導致尿道損傷置入時操作應盡量輕柔，如出現(xiàn)導入困難不可反復強置，應立即請泌尿?？漆t(yī)師會診置入導尿管后要適當加以固定保護，預防尿管滑動不要隨意牽拉導尿管2021/3/1028導尿術的技術要點必須采用密閉式無菌引流持續(xù)維護密閉無菌引流系統(tǒng)，定時消毒不要分離導尿管和引流管，除非必須沖洗導尿管。如果違反了無菌操作、或出現(xiàn)了分離或滲漏應消毒導尿管和引流管連接處后，再用無菌技術重新放置集尿系統(tǒng)2021/3/1029導尿術的技術要點

沖洗對于留置尿管在72小時以內(nèi)者，應盡可能避免持續(xù)膀胱沖洗除非預測會發(fā)生阻塞（如前列腺或膀胱手術后可能出現(xiàn)出血）采用密閉式持續(xù)沖洗預防阻塞，為了解除由于凝塊、粘液或其他原因造成的阻塞，可采用間斷沖洗法（盡量使用三腔尿管）尚未證明持續(xù)抗生素膀胱沖洗的有效性，故也不應做為常規(guī)預防感染的措施來執(zhí)行2021/3/1030導尿術的技術要點無菌沖洗器使用后應立即丟棄。沖洗時，操作者應使用嚴格的無菌技術操作除非必要，應盡量避免使用大容量無菌注射器反復沖洗如果導尿管出現(xiàn)阻塞，可通過反復的沖洗保持通暢，如果導尿管本身是造成阻塞的原因（如凝結物的生成），那么只能更換尿管2021/3/1031導尿術的技術要點標本的采集如果需要少量新鮮尿液作檢查，先用消毒劑消毒導尿管出口或采樣口，再用無菌針或注射器吸取尿液。如果需要大量尿液作特殊分析應運用無菌操作從引流袋內(nèi)獲取2021/3/1032導尿術的技術要點

尿液引流維持通暢的尿液引流

為達到通暢的尿液引流，導尿管和引流管均應避免扭結集尿袋應定時排空在每個病人專用的收集容器內(nèi)（引流管不能接觸未滅菌的容器）導尿管功能不良或阻塞時應予以沖洗或必要時重新更換集尿袋應放置在膀胱水平以下2021/3/1033導尿術的技術要點

尿道口的護理最近的研究表明，長時間留置尿管（超過10天以上者），企圖依靠每天2次用碘伏消毒或每天用肥皂和水清潔不能降低與導尿管相關的尿路感染。只有短期留置尿管定時清潔和消毒護理，有一定預防意義

導尿管的更換周期留置導尿管不能隨意定期更換2021/3/1034（一）、降低發(fā)生導尿管伴隨性尿路感染

（CA-UTI）風險的策略-11、限制不必要的導尿1）必須在有留置導尿指征的情況下才實施留置導尿；尿失禁患者不宜通過留置導尿來解決；除非其他解除尿失禁的方法都無效且患者要求時方選擇留置導尿。（推薦等級ⅠB）2）醫(yī)院應該提出實施留置導尿的適應癥，并告知相關人員并且定期評估該適應癥是否與特定的指南符合。（推薦等級ⅠB）3）需要在醫(yī)生的書面醫(yī)囑下方可實施留置導尿。（推薦等級ⅠB）4）對于術后患者，可以考慮使用便攜式膀胱超聲儀確定是否需要實施導尿。（推薦等級ⅡA）2021/3/1035（一）、降低發(fā)生導尿管伴隨性尿路感染

（CA-UTI）風險的策略-22、及時拔除導尿管1）如果不需要再留置導尿時，應盡快拔除尿管以降低發(fā)生導尿管伴隨性菌尿或尿路感染的風險。（推薦等級ⅠB）2）護士應該考慮提醒醫(yī)生及時拔除導尿管，以減少不適當?shù)膶蚝徒档蛯蚬馨殡S性尿路感染（CA-UTI）的發(fā)生。（推薦等級ⅠB）3）應該考慮使用醫(yī)囑自動終止系統(tǒng)以減少不適當?shù)膶虻陌l(fā)生。（推薦等級ⅡA）2021/3/1036（一）、降低發(fā)生導尿管伴隨性尿路感染

（CA-UTI）風險的策略-33、預防感染1）制定相關的工作準則和工作規(guī)程，制定導尿管留置、拔除和更換指征以及導尿管的維護流程等。（推薦等級ⅠB）2）應定期反饋導尿管伴隨性菌尿的發(fā)生率，以降低發(fā)生導尿管伴隨性菌尿的風險。（推薦等級ⅡB）2021/3/1037（一）、降低發(fā)生導尿管伴隨性尿路感染

（CA-UTI）風險的策略-44、留置導尿的代替方案1）對需要留置導尿的男性患者，當膀胱殘余尿量較少時，可以考慮選擇陰莖套作為短期（推薦等級ⅠB）或長期的（推薦等級ⅡA）替代方案，以降低患者發(fā)生導尿管伴隨性菌尿的風險。2）可以考慮選擇間歇性導尿作為短期（推薦等級ⅡB)或長期(推薦等級ⅠB)留置導尿的替代方案，以降低導尿管伴隨性菌尿或導尿管伴隨性尿路感染（CA-UTI）的風險。3）可以考慮選擇恥骨上導尿作為短期留置導尿的替代方案，以降低發(fā)生導尿管伴隨性菌尿(推薦等級ⅡA)和導尿管伴隨性尿路感染（CA-UTI）的風險(不推薦/未解決的問題)。2021/3/1038（一）、降低發(fā)生導尿管伴隨性尿路感染

（CA-UTI）風險的策略-55、間歇導尿技術1）在門診患者(推薦等級ⅠB)和其他非住院患者(推薦等級ⅡA)中，清潔（非無菌）導尿與無菌導尿，發(fā)生導尿管伴隨性菌尿或導尿管伴隨性尿路感染（CA-UTI）的風險沒有差異。2）在門診患者和其他非住院患者中，應用重復使用的導尿管和一次性的導尿管導尿，發(fā)生導尿管伴隨性菌尿或者導尿管伴隨性尿路感染（CA-UTI）的風險沒有差異。(推薦等級ⅡB)3）目前沒有充分證據(jù)證明某種清潔重復使用的導尿管的方法優(yōu)于其他方法。(不推薦/未解決的問題)4）為了降低發(fā)生導尿管伴隨性菌尿或導尿管伴隨性尿路感染（CA-UTI）的風險，常規(guī)使用親水性的導尿管。（不推薦/未解決的問題)2021/3/1039（一）、降低發(fā)生導尿管伴隨性尿路感染

（CA-UTI）風險的策略-66、保持引流系統(tǒng)的密閉性1）尿管末端開小口以促進尿液引流以及維持尿液引流系統(tǒng)的密閉性，有助于降低短期留置導尿或恥骨上導尿患者發(fā)生導尿管伴隨性菌尿和導尿管伴隨性尿路感染（CA-UTI）的風險，也有助于降低長期留置導尿或恥骨上導尿患者發(fā)生導尿管伴隨性菌尿和導尿管伴隨性尿路感染（CA-UTI）的風險。(推薦等級ⅠB)2）導尿管預先與引流袋連接再插入尿道進行導尿，可降低導尿管伴隨性菌尿的發(fā)生率。（不推薦/未解決的問題)3）尿管置入后，使用復合封閉引流裝置或者在尿管和尿袋連接處使用膠帶，并不能降低導尿管伴隨性菌尿或導尿管伴隨性尿路感染（CA-UTI）的發(fā)生率。（推薦等級ⅠB）2021/3/1040（一）、降低發(fā)生導尿管伴隨性尿路感染

（CA-UTI）風險的策略-77、在導尿管表面涂抹抗菌劑使用涂有抗菌劑（銀或銀合金或抗生素）的導尿管。（不推薦/未解決的問題)8、在導尿管表面噴涂JUC(潔悠神)長效抗菌材料，形成物理抗微生物膜，阻止細菌生物膜的形成，可以降低或延緩導尿管伴隨性菌尿或導尿管伴隨性尿路感染（CA-UTI）的發(fā)生。（推薦等級ⅠA）9、預防性的全身應用抗生素包括外科手術患者在內(nèi)的短期或長期導尿的患者，為防止發(fā)生抗生素耐藥，不推薦常規(guī)全身預防性地應用抗生素來減少導尿管伴隨性菌尿或尿路感染的發(fā)生。（推薦等級ⅠB）2021/3/1041（一）、降低發(fā)生導尿管伴隨性尿路感染

（CA-UTI）風險的策略-810、引流袋中抗生素應用不推薦為了減少導尿管伴隨性菌尿或導尿管伴隨性尿路感染（CA-UTI）的發(fā)生，在引流袋中常規(guī)放入抗生素或防腐劑。（推薦等級ⅠB）11、常規(guī)更換導尿管目前沒有充分證據(jù)證明常規(guī)更換尿管（2-4周一次）可以減少長期留置導尿或恥骨上導尿患者發(fā)生導尿管伴隨性無癥狀菌尿(CA-ASB)或尿路感染的風險，即便是反復出現(xiàn)尿管阻塞者。（不推薦/未解決的問題）12、拔除或更換尿管時預防性地應用抗生素不推薦為減少導尿管伴隨性尿路感染（CA-UTI）的發(fā)生，在置入導尿管時，全身或通過膀胱灌注使用抗生素(推薦等級ⅠB)；不推薦為減少導尿管伴隨性菌尿的發(fā)生，拔除(推薦等級ⅡA)或更換導尿管(推薦等級ⅠB)時，全身或通過膀胱灌注使用抗生素。（不推薦/未解決的問題）2021/3/1042預防與控制泌尿道感染的建議對于需要導尿的病人，為避免尿路感染，可選擇其他的導尿方法。陰莖套引流法：適用于無尿路梗阻并有完整排尿反射的尿失禁男性患者恥骨上膀胱造瘺導尿術：需長期引流者間斷臨時性插置導尿管法：一過性膀胱排空障礙的患者和麻醉恢復過程的患者2021/3/1043預防與控制泌尿道感染的建議

插管病人的空間隔離為減少交叉感染發(fā)生的機會，留置導尿管的感染病人和非感染病人不應住在同一房間或相鄰的床位。細菌學監(jiān)測插管病人常規(guī)細菌學監(jiān)測作為感染控制措施的意義還未確立，故不推薦常規(guī)細菌學監(jiān)測2021/3/1044最新研究與進展

有相關研究表明，在發(fā)生泌尿道感染患者的導尿管外壁上附著一層較厚的粘液樣物質，其中可發(fā)現(xiàn)被基質蛋白和細菌多糖包裹的細菌，提示細菌對尿管外壁的黏附作用在泌尿道感染的發(fā)生和發(fā)展中起著重要作用含抗菌藥物導尿管的設計經(jīng)氧化銀及膠體銀處理的導尿管的設計在導尿管道中增加標本取樣孔、空氣陷阱、液體滴注室和單向活動瓣膜2021/3/1045最新研究與進展盡管這些尿管的改進方法具有理論基礎，但還遠未能證實它們能有效降低泌尿道感染的發(fā)生包括下列措施全身預防抗生素的應用膀胱沖洗滅菌生理鹽水或抗生素滴注引流袋中加入抗生素抗生素包裹導尿管每天應用抗菌劑清洗會陰均未能表明可以降低長期留置尿管的感染率

2021/3/1046（二）降低發(fā)生導尿管伴隨性尿路感染（CA-UTI）風險的質量改進方案1、實施質量改進方案或策略來提高留置導尿管的正確使用，并以靈敏的風險評估為基礎降低導尿管伴隨性尿路感染（CA-UTI）的風險。（推薦等級ⅠB）2、質量改進方案的目的：1）確保導尿管的正確使用；2）明確拔管指征并拔除導尿管；3）確保手部衛(wèi)生及導尿管的正確護理。2021/3/1047三、導尿管伴隨性尿路感染

（CA-UTI）的管理（一）無癥狀菌尿導尿患者減少發(fā)生導尿管伴隨性尿路感染（CA-UTI）的正確管理策略（二）導尿管伴隨性尿路感染患者（CA-UTI）的正確管理策略2021/3/1048（一）無癥狀菌尿導尿患者減少發(fā)生導尿管伴隨性尿路感染（CA-UTI）的正確管理策略-1

1、為減少導尿管伴隨性尿路感染（CA-UTI）的發(fā)生，應對置管患者有無發(fā)生導尿管伴隨性無癥狀菌尿(CA-ASB)進行篩查和治療。1）對于短期或長期留置導尿的患者，不推薦進行導尿管伴隨性無癥狀菌尿的篩查和治療，來減少繼發(fā)性導尿管伴隨性尿菌癥或導尿管伴隨性尿路感染（CA-UTI）。(推薦等級ⅠB)2）短期間歇性導尿的神經(jīng)性膀胱功能障礙患者，不推薦進行導尿管伴隨性無癥狀菌尿的篩查和治療，來減少繼發(fā)性導尿管伴隨性菌尿癥或導尿管伴隨性尿路感染（CA-UTI）的發(fā)生。(推薦等級ⅠB)3）除孕婦和有明顯尿道粘膜出血可能的患者外，其他患者不推薦進行導尿管伴隨性無癥狀菌尿(CA-ASB)的篩查和治療，來減少繼發(fā)性導尿管伴隨性菌尿或導尿管伴隨性尿路感染（CA-UTI）的發(fā)生。(推薦等級ⅠB)2021/3/1049（一）無癥狀菌尿導尿患者減少發(fā)生導尿管伴隨性尿路感染（CA-UTI）的正確管理策略-22、為減少導尿管伴隨性尿路感染（CA-UTI）的發(fā)生，在拔除導尿管時，對導尿管伴隨性無癥狀菌尿(CA-ASB)進行篩查和治療。對短期留置尿管拔除后的婦女進行持續(xù)48小時的導尿管伴隨性無癥狀菌尿(CA-ASB)抗生素治療，可以減少繼發(fā)性導尿管伴隨性尿路感染（CA-UTI）的風險。(推薦等級ⅡB)3、無癥狀菌尿留置導尿管患者，應首先考慮拔除尿管，而不是局部或全身使用抗菌藥。(推薦等級ⅡB)2021/3/1050（二）導尿管伴