圍手術(shù)期液體治療新進(jìn)展

圍手術(shù)期液體治療新進(jìn)展術(shù)前禁食禁水麻醉引起的液體分布改變術(shù)中失血手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激引起的相對血容量不足微循環(huán)障礙與缺血再灌注休克與復(fù)蘇嚴(yán)重感染…手術(shù)患者出現(xiàn)的容量相關(guān)問題低血容量的病理生理表現(xiàn)低血容量的發(fā)展變化過程：交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，收縮血管，保證重要臟器血供；血容量感受器興奮，RAAS系統(tǒng)激活，水鈉潴留；毛細(xì)血管靜水壓降低，組織間液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移；毛細(xì)血管通透性增加；氧供降低，細(xì)胞代謝水平隨之降低；灌注不足，細(xì)胞進(jìn)行無氧酵解，酸性代謝產(chǎn)物增加。低血容量的病理生理表現(xiàn)低血容量的發(fā)展變化過程（續(xù)）：小動脈酸中毒；血液淤積在毛細(xì)血管中，流動性降低；血管內(nèi)彌散性凝血（DIC）；凝血因子大量消耗，血液處于低凝狀態(tài)；內(nèi)出血，多臟器衰竭；死亡。血壓,

心輸出量

全身/局部氧供減少低血容量細(xì)胞功能受損多器官功能衰竭XIIXIIXXIIaXIaIXaVIIVIIIVIIaXXaVIIIIaIFibrinINTRINSICPATHWAYEXTRINSICPATHWAY微循環(huán)功能失常氧供和氧耗失衡低血容量的病理生理細(xì)胞水腫/損傷容量治療的目標(biāo)容量治療的目標(biāo)是“盡快增加血容量,直至機(jī)體可以代償并恢復(fù)正常穩(wěn)定的血容量”，目的是“改善和優(yōu)化循環(huán)功能和氧輸送的指標(biāo)，防止臟器功能衰竭”機(jī)體對容量的常規(guī)代償時(shí)間,需要至少6個(gè)小時(shí)或更長時(shí)間，顯然2－3小時(shí)的擴(kuò)容時(shí)間不能滿足臨床實(shí)際需要。

診斷哪部分的液體丟失---很重要特定的液體丟失采用合適的液體代替合理液體治療?各種液體的作用

Haljam?eH.IntJIntensCare1999;6(1):20-30.提供生理需求量(crystalloid)補(bǔ)償組織間液向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移量(crystalloid)利尿(crystalloid)維持正常血液動力學(xué)和血液流變學(xué)穩(wěn)定(colloid)增加微循環(huán)血流(colloid)維持足夠的膠體滲透壓(colloid)預(yù)防/減輕凝血功能亢進(jìn)以及其級聯(lián)系統(tǒng)的激活(colloid)預(yù)防缺血再灌注造成的細(xì)胞損傷(colloid)保持足夠的組織細(xì)胞的氧供(colloid+RBC)晶體溶液5%GS生理鹽水乳酸林格液其它電解質(zhì)溶液天然膠體全血(濃縮RBC)新鮮凍干血漿人白蛋白溶液人工膠體明膠右旋糖酐羥乙基淀粉706代血漿；賀斯；萬汶晶體溶液5%GS生理鹽水乳酸林格液其它電解質(zhì)溶液容量治療常用的溶液晶體液不能保證足夠的容量效應(yīng)細(xì)胞內(nèi)液30升輸入晶體液1升組織間隙液10升血管內(nèi)液3升0.2L0.8L正常肺組織，肺泡腔內(nèi)空虛（）晶體液大量輸注導(dǎo)致組織水腫肺組織水腫，肺泡腔內(nèi)充滿粉染的水腫液（）FromH.J.Buhr,DEPT.OFSurgery,CHARITé-UNIVERSITYBERLIN常規(guī)晶體補(bǔ)液：增加手術(shù)并發(fā)癥擇期腹部手術(shù)患者（n＝152）常規(guī)補(bǔ)液方案（n=75)（12ml/kg/hr)限制性補(bǔ)液方案(n=77)（4ml/kg/hr)比較術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間隨機(jī)Nisanevich.Anesthesiology.2005;103(1):25-32

EffectsofIntraoperativeFluidManagementonOutcomeafterIntraabdominalSurgery限制性補(bǔ)液VS開放性補(bǔ)液限制晶體還是膠體？*與限制組相比，P<0.05并發(fā)癥常規(guī)組（N=75）限制組（N=77）感染傷口感染吻合口滲漏/腹腔內(nèi)膿腫肺炎泌尿道感染膿血癥1135217*2330心血管62腸梗阻20*ARDS20死亡00并發(fā)癥總量3217并發(fā)癥病人總數(shù)2313*常規(guī)晶體補(bǔ)液：增加手術(shù)并發(fā)癥Nisanevich.Anesthesiology.2005;103(1):25-32

膠體液是有效的擴(kuò)容選擇擴(kuò)容效果好，增加血容量增加心輸出量增加氧轉(zhuǎn)運(yùn)量增加營養(yǎng)性血流量有效改善微循環(huán)，減少組織水腫HES可以有效防堵毛細(xì)血管滲漏可以有效減少手術(shù)并發(fā)癥微循環(huán)代表呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的終末部分，有些情況下（如休克、缺血和心肺轉(zhuǎn)流），微循環(huán)血流會發(fā)生顯著變化而且經(jīng)常是不足的。低灌注區(qū)的氧張力降低，不足以促進(jìn)傷口愈合,當(dāng)然最后會導(dǎo)致（多）器官衰竭對活動性出血的病人快速輸液會收到相反的效果紅細(xì)胞的稀釋將使其攜氧能力下降。大量液體的輸入會導(dǎo)致體溫過低和凝血障礙。凝血塊的裂解以及代償性血管收縮作用逆轉(zhuǎn)，血壓的升高將導(dǎo)致出血增加。積極的液體補(bǔ)充的結(jié)果往往是短暫地升高血壓，緊接著會增加出血量，再一次造成低血壓，接下來會需要補(bǔ)充更多的液體。液體治療的基本策略（1）Moore（1959）外科創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)應(yīng)激激素水鈉潴留圍手術(shù)期應(yīng)當(dāng)限制液體輸入Shires（1961）液體治療的基本策略（2）大手術(shù)液體轉(zhuǎn)移第三間隙細(xì)胞外液減少用晶體液補(bǔ)充第三間隙液體的丟失?液體治療的基本策略（3）術(shù)前喪失液體生理需要液體第三間隙丟失術(shù)中失血總量＋＋＋是麻醉科醫(yī)生輸液的準(zhǔn)則，但合理嗎？圍術(shù)期開放輸液和限制液體的斗爭支持開放輸液者指出充沛的容量負(fù)荷的種種優(yōu)點(diǎn)術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率降低提早進(jìn)食固體食物縮短住院時(shí)間……主張限制輸液者則列舉了常規(guī)容量治療的缺點(diǎn)術(shù)后循環(huán)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥增加影響傷口愈合有增加圍術(shù)期死亡率的風(fēng)險(xiǎn)……液體治療的主要目標(biāo)：良好的組織灌注大量證據(jù)表明適當(dāng)?shù)慕M織灌注可改善手術(shù)后的結(jié)局其中適當(dāng)和足夠的血容量必不可少為達(dá)此目的必須要有制定系統(tǒng)治療方案并及時(shí)掌握病情的變化關(guān)于液體治療目標(biāo)的思考組織灌注的重要性多年來證明，危及生命的疾病必然有組織灌注改變，此原則同樣適合圍手術(shù)期心臟外科手術(shù)病人CI>2.4L/min·m2無嚴(yán)重并發(fā)癥，若CI低，則死亡率可高達(dá)67%非心臟外科大手術(shù)存活者均有高CI和VO2I，低SVR并認(rèn)為HR,T,CVP和Hb對病人死亡的預(yù)示意義不大與灌注相關(guān)的指標(biāo)CI、DO2I則與存活有關(guān)圍手術(shù)期心血管的優(yōu)化適當(dāng)?shù)难萘垦軘U(kuò)張，無外周血管收縮Hb適宜，能提供最大氧輸送高SaO2（≥96%）適宜的心輸出量消除過度氧耗各器官與全身生理調(diào)節(jié)適當(dāng)液體的選擇：晶體液分布容積明顯大于膠體液達(dá)終點(diǎn)指標(biāo)用量大引起明顯的血液稀釋血漿膠體滲透壓下降更明顯水腫難以維持穩(wěn)定的容量擴(kuò)張關(guān)于液體選擇的思考膠體液：白蛋白是否使用白蛋白進(jìn)行容量擴(kuò)充危重病人低蛋白血癥是否應(yīng)該治療危重病人常見的低蛋白血癥肝臟合成蛋白降低血液稀釋血管滲漏增加VincentTL,TAMA,2003;5:16低蛋白血癥的不良影響增加病人并發(fā)癥和死亡率呼吸機(jī)支持時(shí)間延長發(fā)生ARDS危險(xiǎn)增加ICU停留時(shí)間延長醫(yī)療費(fèi)用增加多年來ICU治療病人應(yīng)用白蛋白已成為常規(guī)贊成不用者的理由：白蛋白可造成有害作用引起液體過荷降低Ca2+利用，影響心肌收縮性通過抗凝增加出血影響水鈉排泄，促使腎功能衰竭滲漏至間質(zhì)損害免疫機(jī)制大問題？危害?贊成使用者的理由：白蛋白的有益作用正常膠體滲透壓的75-80%由白蛋白承擔(dān)有抗氧化和自由基清除作用與許多藥物，離子，脂肪和毒性物質(zhì)結(jié)合能抑制內(nèi)皮細(xì)胞凋亡改變毛細(xì)血管通透性而影響微循環(huán)調(diào)節(jié)凝血功能（通過影響血小板功能）關(guān)于白蛋白的臨床使用并不作為常規(guī)的容量擴(kuò)張劑不應(yīng)作為營養(yǎng)藥物使用營養(yǎng)不良的危重病人應(yīng)當(dāng)重視營養(yǎng)治療臨床主要用于糾正低蛋白血癥補(bǔ)充白蛋白的指征：25？30？35？25g/L人工合成的膠體快速補(bǔ)充血容量，增加組織灌注足夠的血管內(nèi)停留時(shí)間對凝血功能無明顯的影響改善氧供和器官功能體內(nèi)容易代謝和排出無過敏反應(yīng)和組織毒性右旋糖酐、明膠和羥乙基淀粉不同制劑均按照上述要求選用高滲鹽水理論上講，HS可能將液體從組織間隙轉(zhuǎn)移到血管內(nèi)，從而逆轉(zhuǎn)了由于休克和缺血引起的部分非失血性液體喪失量。與等量的等滲溶液相比較，HS具有提高血管內(nèi)容量的能力，因此使得HS成為緊急情況下液體復(fù)蘇的普遍選擇。在許多歐洲國家，HSD被批準(zhǔn)用于院前急救，而在美國則主要由軍隊(duì)用它來進(jìn)行液體復(fù)蘇。多項(xiàng)相當(dāng)于致死性出血的動物研究已經(jīng)證實(shí)，與生理鹽水或單獨(dú)應(yīng)用HSD中的各自成分相比較，利用HSD進(jìn)行液體復(fù)蘇后能提高存活率。關(guān)于創(chuàng)傷病人中HSD應(yīng)用療效的研究尚未得出結(jié)論；在一組同時(shí)合并出血和創(chuàng)傷性腦損傷的多發(fā)傷病人中，其中接受了HSD進(jìn)行液體復(fù)蘇的病人被證實(shí)神經(jīng)學(xué)狀況得到改善。HS作為滲透性利尿劑在伴有顱內(nèi)壓增高的TBI處理中十分常用。早期目標(biāo)指導(dǎo)治療

（綜合治療，最低目標(biāo)）早期目標(biāo)指導(dǎo)治療（EGDT）血容量不足按失血量、失血速度、失血已經(jīng)被控制還是未被控制等因素進(jìn)行調(diào)節(jié)Rivers（2001）EGDT要求在診斷的最初6小時(shí)（黃金時(shí)段），簡化監(jiān)測技術(shù)積極輸液復(fù)蘇穩(wěn)定循環(huán)功能重建氧平衡早期復(fù)蘇適當(dāng)?shù)慕K點(diǎn)定為HR80–110次/分MBP65mmHg尿量>0.5ml/kg/hrCVP=8–12mmHgHCT≥30%ScvO2>70%EGDT被列為2004年美國制訂的“嚴(yán)重感染治療”重要內(nèi)容適宜的輸液策略用晶體液補(bǔ)充不顯性丟失（功能性細(xì)胞外液的丟失）通常為1500-2000ml含營養(yǎng)液含給藥液體用膠體液補(bǔ)充血漿容量的丟失關(guān)注動態(tài)的容量變化過程小量均分滴注，滿足維持足夠的心排血量所需要的血容量評估容量輸注后的循環(huán)反應(yīng)液體治療時(shí)的監(jiān)測血壓（動脈壓和脈壓變異性）中心靜脈壓PAC導(dǎo)管（PCWP,PAOP）PiCCO+VoLEF經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）胃粘膜pH值（pHi）組織氧張力測定