備課子宮腫瘤課件

備課子宮腫瘤課件子宮腫瘤有良性和惡性之分常見(jiàn)的良性腫瘤為子宮平滑肌瘤惡性腫瘤為子宮內(nèi)膜癌和子宮肉瘤

第三十章子宮腫瘤

第一節(jié)子宮肌瘤

uterinemyoma教學(xué)內(nèi)容定義病因分類(lèi)病理肌瘤變性臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療子宮肌瘤合并妊娠定義

子宮肌瘤是女性生殖器最常見(jiàn)的良性腫瘤。由平滑肌及結(jié)締組織組成。常見(jiàn)于30～50歲婦女，20歲以下少見(jiàn)。發(fā)病率：30歲以上婦女約20%。第一節(jié)子宮肌瘤620年婦科手術(shù)疾病構(gòu)成比(PUMCH)

年份疾病1986-1990年1991-1995年1996-2000年2001-2005年例數(shù)構(gòu)成比%順位例數(shù)構(gòu)成比%順位例數(shù)構(gòu)成比%順位例數(shù)構(gòu)成比%順位子宮平滑肌瘤

58022.01180921.671229923.591484223.661卵巢良性腫瘤29311.1223569.5337998.20316428.023子宮內(nèi)膜異位2609.87358715.722126012.932232311.352輸卵管妊娠1867.0642326.2144744.8648404.104卵巢惡性腫瘤

1766.6852175.8154244.3567193.518不育1415.3561283.4374284.39513736.715卵巢囊腫1013.8371774.7463273.368生殖道脫垂612.3181082.8983203.2895282.589輸卵管絕育術(shù)后成形術(shù)592.249子宮肌腺病592.2410972.6093964.0679304.546子宮內(nèi)膜惡性腫瘤

892.38102162.22104642.2710宮頸原位癌8654.237病因確切的發(fā)生原因尚未明了其發(fā)生可能與女性性激素相關(guān)：雌、孕激素肌瘤組織局部對(duì)雌激素的高敏感性孕激素有促進(jìn)肌瘤有絲分裂活動(dòng)、刺激肌瘤生長(zhǎng)的作用遺傳因素第一節(jié)子宮肌瘤1.按肌瘤生長(zhǎng)部位分兩類(lèi):子宮體肌瘤(90%)子宮頸肌瘤(10%)第一節(jié)子宮肌瘤分類(lèi)2.根據(jù)其與子宮肌壁的關(guān)系將其分為三類(lèi)：

肌壁間肌瘤(60%~70%)漿膜下肌瘤(20%)粘膜下肌瘤(10~15%)各種類(lèi)型的肌瘤可發(fā)生在同一子宮，稱(chēng)為多發(fā)性子宮肌瘤分類(lèi)子宮肌瘤的分型（2010年FIGO）：粘膜下肌瘤：0型帶蒂的粘膜下肌瘤1型內(nèi)凸>50%的粘膜下肌瘤2型內(nèi)凸≤50%的粘膜下肌瘤肌壁間肌瘤：3型與子宮內(nèi)膜接觸的肌壁間肌瘤4型完全性肌壁間肌瘤漿膜下肌瘤：5型外凸≤50%的漿膜下肌瘤6型外凸＞50%的漿膜下肌瘤7型帶蒂的漿膜下肌瘤8型其他（特殊類(lèi)型的子宮肌瘤，比如宮頸肌瘤）雜類(lèi)子宮肌瘤（嵌入子宮內(nèi)膜和漿膜之間）病理巨檢：

肌瘤為實(shí)質(zhì)性球形包塊，表面光滑，質(zhì)地較子宮肌層硬，壓迫周?chē)”诶w維形成假包膜，肌瘤與假包膜間有一層疏松網(wǎng)狀間隙，故易剝出。切面呈灰白色，可見(jiàn)漩渦狀或編織狀結(jié)構(gòu)。顏色和硬度與纖維組織多少有關(guān)。第一節(jié)子宮肌瘤鏡下所見(jiàn)

主要由梭形平滑肌細(xì)胞和不等量纖維結(jié)締組織構(gòu)成。肌細(xì)胞大小均勻，排列成漩渦狀或棚狀，核為桿狀。極少情況下組織形態(tài)學(xué)具有特征的特殊類(lèi)型：富細(xì)胞性，靜脈內(nèi)平滑肌瘤和播散性腹膜平滑肌瘤。第一節(jié)子宮肌瘤肌瘤失去其原有典型結(jié)構(gòu)時(shí)稱(chēng)為肌瘤變性，常見(jiàn)5種：玻璃樣變（hyalinedegeneration）：透明變性——最常見(jiàn)囊性變（cysticdegeneration）紅色變（reddegeneration）：多見(jiàn)于妊娠期或產(chǎn)褥期為一種特殊類(lèi)型的壞死肉瘤變（sarcomatouschange）：肌瘤惡變即為肉瘤變鈣化（degenerationwithcalcification）肌瘤變性*玻璃樣變（hyalinedegeneration）剖面漩渦狀結(jié)構(gòu)消失鏡下肌細(xì)胞消失，為均勻粉紅色無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)囊性變（cysticofdegeneration）鏡下囊腔壁由玻璃樣變的肌瘤組織構(gòu)成，內(nèi)壁無(wú)上皮襯托剖面可見(jiàn)單個(gè)或多個(gè)積液囊腔，液體清亮或膠凍狀

紅色變（redofdegeneration）瘤體內(nèi)發(fā)生血管破裂、出血彌散使瘤體剖面呈暗紅色似生牛肉狀，質(zhì)軟，螺旋狀結(jié)構(gòu)消失。鏡下假包膜內(nèi)大靜脈及瘤體內(nèi)小靜脈有栓塞及溶血肉瘤變（sarcomatousofchange）鏡下平滑肌細(xì)胞增生，排列紊亂，異型性。組織軟、脆，切面灰黃，似生魚(yú)肉狀，邊界不清。發(fā)生率約0.4%~0.8％左右多見(jiàn)于年齡較大的患者鈣化（degenerationwithcalcification）多見(jiàn)于血供不足的肌瘤與肌瘤的部位、生長(zhǎng)速度及肌瘤變性關(guān)系密切經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)

why最常見(jiàn)癥狀下腹包塊子宮增大>3個(gè)月妊娠子宮白帶增多壓迫癥狀尿頻、尿急、排尿困難、便秘、腎盂積水其他：腰酸、下腹墜脹、不孕、繼發(fā)性貧血、急性腹痛等臨床表現(xiàn)*-癥狀第一節(jié)子宮肌瘤體征決定于肌瘤的大小、數(shù)目、位置以及有無(wú)變性有關(guān)大肌瘤可在下腹部捫及實(shí)質(zhì)性不規(guī)則腫塊

第一節(jié)子宮肌瘤體征

婦科檢查子宮增大，表面不規(guī)則單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)狀突起漿膜下肌瘤可捫及單個(gè)實(shí)質(zhì)性球狀腫塊與子宮有蒂相連黏膜下肌瘤位于宮腔內(nèi)者子宮均勻增大，脫出于宮頸外口者，窺器檢查即可看到子宮頸口處有腫物，粉紅色，表面光滑，宮頸四周邊緣清楚若伴感染時(shí)可有壞死、出血及膿性分泌物第一節(jié)子宮肌瘤診斷

根據(jù)病史及體征，診斷多無(wú)困難。B型超聲是常用的輔助檢查，能區(qū)分子宮肌瘤與其他盆腔腫塊。MRI可準(zhǔn)確判斷肌瘤大小、數(shù)目和位置。

如有需要，還可選擇宮腔鏡、腹腔鏡、子宮輸卵管造影等協(xié)助診斷。第一節(jié)子宮肌瘤鑒別診斷妊娠子宮妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，超聲波有助診斷。卵巢腫瘤多為囊性，位于子宮一側(cè)。子宮肌腺病常伴痛經(jīng)，子宮少超過(guò)孕2月。子宮惡性腫瘤子宮內(nèi)膜癌和子宮頸癌其它子宮內(nèi)膜異位囊腫、盆腔炎性包塊、子宮畸形等第一節(jié)子宮肌瘤治療原則觀察等待藥物治療手術(shù)治療其他治療

肌瘤剔除術(shù)子宮切除術(shù)治療應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、年齡和生育要求，及肌瘤的部位、大小、數(shù)目全面考慮。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)第一節(jié)子宮肌瘤1.隨訪(fǎng)觀察

適應(yīng)癥：肌瘤小且無(wú)癥狀可不治療，尤其絕經(jīng)年齡患者雌激素水平低落肌瘤可自然萎縮或消失。每3～6個(gè)月復(fù)查一次，隨訪(fǎng)期間若發(fā)現(xiàn)肌瘤增大或癥狀明顯，應(yīng)考慮進(jìn)一步治療。2.藥物治療適應(yīng)癥：增大子宮似妊娠子宮2個(gè)月大小以?xún)?nèi)，癥狀不明顯或較輕，近絕經(jīng)年齡或全身情況不能耐受手術(shù)。藥物選擇：GnRH-a－抑制垂體、卵巢功能降低雌激素水平亮丙瑞林、戈舍瑞林指征：縮小肌瘤利于妊娠；術(shù)前治療控制癥狀、糾正貧血；術(shù)前應(yīng)用縮小肌瘤，降低手術(shù)難度；對(duì)近絕經(jīng)婦女，提前過(guò)渡到自然絕經(jīng)米非司酮－競(jìng)爭(zhēng)孕激素受體拮抗孕激素作用3.手術(shù)治療手術(shù)指征：月經(jīng)過(guò)多導(dǎo)致繼發(fā)性貧血，藥物治療無(wú)效；嚴(yán)重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭轉(zhuǎn)引起的急性腹痛；有膀胱、直腸壓迫癥狀；能確定肌瘤是不孕或反復(fù)流產(chǎn)的唯一原因者；肌瘤生長(zhǎng)過(guò)快，疑有惡變者。手術(shù)途徑可經(jīng)腹或經(jīng)陰道、經(jīng)腹腔鏡或?qū)m腔鏡下進(jìn)行3.手術(shù)治療肌瘤切除術(shù)（hysterectomy）：適用于35歲以下，未婚或已婚未生育希望保留生育功能的患者。子宮切除術(shù)：肌瘤較大，癥狀明顯，經(jīng)藥物治療無(wú)效，不需保留生育功能或疑有惡變者,可行子宮次全切除術(shù)或子宮全切術(shù)。注意：術(shù)前行宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查距宮角0.5-1cm處切斷圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶臍孔上4cm臍左4cm打2個(gè)10mm曲羅卡臍右4cm和麥?zhǔn)宵c(diǎn)打2個(gè)5mm曲羅卡打開(kāi)闊韌帶前后葉處理后葉分至宮骶韌帶、前葉至腹膜反折打開(kāi)膀胱腹膜反折推膀胱至宮頸下2cm處電凝雙側(cè)子宮動(dòng)、靜脈治療新進(jìn)展子宮肌瘤的超聲介入治療：

行超聲引導(dǎo)下瘤內(nèi)無(wú)水乙醇注射(PETT)治療高強(qiáng)度聚焦超聲治療（HIFU）：稱(chēng)聚焦超聲刀，被國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家稱(chēng)為“21世紀(jì)腫瘤無(wú)創(chuàng)治療新技術(shù)”。將體外超聲波聚焦于體內(nèi)病灶，產(chǎn)生瞬間的高溫（70℃），直接殺滅腫瘤組織B超引導(dǎo)射頻消融術(shù)（RFA）：在超導(dǎo)技術(shù)的引導(dǎo)下，從自然腔道進(jìn)入宮腔，對(duì)子宮肌瘤進(jìn)行精確定位。子宮肌瘤冷凍療法：介入性磁共振成像引導(dǎo)下，經(jīng)小切口向腫瘤內(nèi)插入冷凍探頭（-186℃）

未來(lái)治療方法：生長(zhǎng)因子治療，干擾素α、β，基因治療子宮肌瘤合并妊娠發(fā)病率占子宮肌瘤患者的0.5％~1％，占妊娠的0.3％~0.5％。妊娠期肌瘤可迅速增大，分娩后可縮小。妊娠期肌瘤可發(fā)生紅色變性。子宮肌瘤對(duì)妊娠、分娩的影響可致反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)；較大肌瘤可致胎位異常、胎盤(pán)異常。妊娠合并肌瘤多能自然分娩，不急于干預(yù)，但要預(yù)防產(chǎn)后出血。若肌瘤阻礙胎頭下降應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)剖宮產(chǎn)同時(shí)不隨便行肌瘤摘除術(shù)，是否切除肌瘤或子宮，需根據(jù)肌瘤大小、部位和患者情況決定本課重點(diǎn)子宮肌瘤的分類(lèi)子宮肌瘤的主要臨床表現(xiàn)子宮肌瘤的治療原則思考題