內科學三心內膜炎

內科學三心內膜炎概述

為心內膜表面的微生物感染，伴贅生物形成。瓣膜為最常受累部位2021/4/272概述

根據病程分為急性和亞急性，并可分為自體瓣膜，人工瓣膜和靜脈藥癮者的心內膜炎2021/4/273概述急性心內膜炎特征：中毒癥狀明顯；病程進展迅速，數天至數周引起瓣膜破壞；感染遷移多見；主要為金黃色葡萄球菌。亞急性心內膜炎特征：中毒癥狀輕；病程數周至數月；感染遷移少見；以草綠色鏈球菌多見，其次為腸球菌。2021/4/274自體瓣膜性心內膜炎2021/4/275病因

鏈球菌和葡萄球菌分別占自體瓣膜心內膜炎病原微生物的65%和25%。急性者主要由金黃色葡萄球菌引起，亞急性者草綠色鏈球菌最常見2021/4/276發(fā)病機制亞急性血流動力學因素非細菌性血栓性心內膜炎短暫性菌血癥細菌感染無菌性贅生物

2021/4/277發(fā)病機制急性發(fā)病機制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜病原菌來自皮膚、肌肉、骨骼或肺等部位的活動性感染灶，循環(huán)中細菌量大，細菌毒力強，具有高度侵襲性和粘附于內膜的能力。主動脈瓣常受累2021/4/278病理贅生物形成導致瓣葉破損，穿孔或腱索斷裂栓塞遷徙性病灶免疫系統(tǒng)激活

2021/4/279急性感染性心內膜炎

病理2021/4/2710大小不等,單個或多個,息肉狀/菜花狀,污穢,灰黃色,干燥質脆,易脫落由血栓,細菌菌落,炎細胞,少量壞死組織構成,瓣膜破壞稍輕伴肉芽組織贅生物特點

病理2021/4/2711二尖瓣亞急性細菌性心內膜炎病理2021/4/2712全身感染表現心臟癥狀栓塞及血管病變表現并發(fā)癥臨床表現2021/4/2713臨床表現發(fā)熱約80%左右病例有不同程度的發(fā)熱，熱型不規(guī)則乏力、納差、多汗、肌肉關節(jié)酸痛、進行性貧血肝、脾腫大，質軟并有輕度壓痛非發(fā)紺型杵狀指趾2021/4/2714臨床表現

心臟雜音雜音易變是特征性表現心力衰竭導致患者死亡的重要原因心律失常多為室性期前收縮其次為房顫2021/4/2715臨床表現臟器栓塞贅生物脫落可導致動脈栓塞皮膚黏膜小血管病變①瘀點②Osler結節(jié)呈紅色或紫紅色結節(jié)，略高于皮膚，有明顯壓痛③Janeway損害出現在手掌或足底的無痛性小出血點或紅斑損害④Roth斑眼底呈中心發(fā)白的棉絮狀出血區(qū)⑤指甲下線形出血2021/4/2716指甲下出血臨床表現2021/4/2717并發(fā)癥心臟細菌性動脈瘤遷移性膿腫神經系統(tǒng)癥狀腎臟2021/4/2718并發(fā)癥心臟①心力衰竭為最常見并發(fā)癥②心肌膿腫常見于急性患者③急性心肌梗死大多由冠狀動脈栓塞引起④化膿性心包炎，主要發(fā)生于急性患者⑤心肌炎2021/4/2719并發(fā)癥

細菌性動脈瘤多見于亞急性患者遷移性膿腫多見于急性患者神經系統(tǒng)癥狀

①腦栓塞；②腦細菌性動脈瘤；③腦出血；④中毒性腦病；⑤腦膿腫；⑥化膿性腦膜炎④、⑤、⑥三種情況主要見于急性患者，尤是金黃色葡萄球菌性心內膜炎2021/4/2720并發(fā)癥腎臟大多數患者有腎損害，包括：①腎動脈栓塞和腎梗死多見于急性患者②免疫復合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎，常見于亞急性患者③腎膿腫，不多見2021/4/2721實驗室和輔助檢查

常規(guī)及血清學檢查血尿常規(guī)異常ESR和CRP升高RF陽性血清免疫復合物陽性2021/4/2722實驗室和輔助檢查

血培養(yǎng)

診斷本病最重要方法每隔1小時1次共取3個血標本用過抗生素者，停藥2～7天后采血無需在體溫升高時采血每次取靜脈血10～20ml作需氧和厭氧培養(yǎng)，至少應培養(yǎng)3周2021/4/2723實驗室和輔助檢查

X線檢查肺部多處小片狀浸潤陰影提示膿毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭時有肺淤血或肺水腫征主動脈細菌性動脈瘤可致主動脈增寬2021/4/2724實驗室和輔助檢查

心電圖

偶見急性心肌梗死或房室、室內傳導阻滯2021/4/2725實驗室和輔助檢查

超聲心動圖

能發(fā)現瓣膜上贅生物，檢出率約為50%，確診感染性心內膜炎有極大幫助2021/4/2726

TEE二尖瓣后葉贅生物實驗室和輔助檢查

2021/4/2727IE診斷標準主要標準血培養(yǎng)(+)兩次IE證據贅生物(超聲心動圖)

新的瓣膜關閉不全2021/4/2728IE診斷標準次要標準：

1.易患因素：基礎心臟病等

2.發(fā)熱：體溫>38度

3.血管征象

4.免疫反應

5.病原學證據(血培養(yǎng)+，但未達主要標準)

2021/4/2729IE診斷及鑒別診斷2個主要標準1個主要標準+3個次要標準5個次要標準2021/4/2730下列情況高度疑診IE：器質性心臟病患者或心臟手術后出現不明原因發(fā)熱1周以上心臟雜音變化，尤其是短期內出現雜音變化及出現新的雜音不明原因的栓塞不明原因的頑固性心力衰竭不明原因的腎功能損害IE診斷及鑒別診斷2021/4/2731治療

抗微生物藥物治療最重要用藥原則：⑴選用殺菌抗微生物制劑⑵早期應用，連續(xù)3～5次血培養(yǎng)后即開始治療⑶劑量要足，療程要長，需4～6周⑷靜脈給藥⑸聯合用藥⑹病原微生物不明時，可經經驗性用藥2021/4/2732治療

經驗治療已知致病微生物的治療2021/4/2733治療

病情穩(wěn)定或治愈半年后，據情況酌情予以手術治療，主要的手術方法是人工瓣膜置換術主要指征充血性心衰(NYHAIIIIV)持續(xù)敗血癥再發(fā)栓塞次要指征心內膿腫竇瘤破裂抗生素無效霉菌性左側急性金黃色葡萄球菌IE伴心衰再發(fā)2021/4/2734預后

未治療的急性患者幾乎均在4周死亡。亞急性者的自然史一般≥6個月治愈后的5年存活率僅60％～70％，10％在治療后數月或數年內再次發(fā)病2021/4/2735人工瓣膜和靜脈藥癮性心內膜炎2021/4/2736人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。