兒童病史采集

兒童病史采集臨床醫(yī)師的任務(wù)

PrimaryAimsaretoestablish患兒到底存在什么問題？(診斷）（Whatiswrongwiththechild?).

存在的問題對患者有什么影響？(診斷）

(Howtheseproblemsimpactonthepatient’slife,medically,psychologicallyandsocially,ect.)

如何解決存在的問題？（治療）

(Howtosolvetheproblems?)2021/4/272為此目的，下一步該作什么？首先，必須收集資料或信息

(Firstly,InformationGathering)然后，完成“最初的醫(yī)學(xué)記錄”（FormulatinganInitialMedicalRecord因此收集的資料是否充分和準(zhǔn)確對于診斷和治療極為重要。2021/4/273

重要基礎(chǔ)治療診斷體格檢查病史采集2021/4/274

病史采集的重要性

很多情況下，可僅通過病史采集明確診斷。病史采集不準(zhǔn)確和完整是誤診和延誤診斷的重要原因。如何進(jìn)行病史采集決定了所收集信息的質(zhì)和量。2021/4/275初學(xué)者面臨的挑戰(zhàn)

不知如何接觸患兒及其家長不知從何開始病史采集不知問些什么問題不能抓住主要問題采集病史有遺漏不知如何結(jié)束病史采集病史采集后不能形成一個(gè)完整的印象2021/4/276成為一個(gè)合格的病史采集者LoverObserverListenerThinkerandjudgerSpecialaspectsofhistorytakingforchildrenIntensivetrainingandpractice2021/4/277和陌生人交流前應(yīng)注意什么

2021/4/278語言盡量不用專業(yè)術(shù)語，通俗易懂2021/4/279語言不能使用暗示性的語言不能逼問不能多個(gè)提問2021/4/2710暗示錯(cuò)誤：上腹痛進(jìn)食后能減輕嗎？正確：上腹痛什么情況下能減輕？2021/4/2711逼問錯(cuò)誤：是這樣嗎？你再好好想一想？錯(cuò)誤：這樣真的不能減輕嗎？2021/4/2712多個(gè)提問錯(cuò)誤：孩子發(fā)熱嗎？咳嗽嗎？頭痛嗎？嘔吐嗎？正確：應(yīng)該一個(gè)問題家長回答后再進(jìn)行下一個(gè)提問。2021/4/2713成人病史采集和兒童病史采集

成人病史采集一般介紹一般資料主述現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)回顧個(gè)人史婚姻史家族史兒童病史采集一般介紹一般資料主述現(xiàn)病史個(gè)人史既往史家族史傳染病接觸史2021/4/2714病史采集內(nèi)容一般內(nèi)容：姓名性別年齡民族出生地籍貫病史供述者可靠程度現(xiàn)住址父母姓名、年齡、職業(yè)、文化程度、聯(lián)系方式2021/4/2715

年齡兒童與成人，以及不同年齡段兒童疾病譜(Diseasespectrum)有所不同，年齡對兒童疾病的診斷極為重要。嬰幼兒多見先天畸形和遺傳代謝性疾病幼兒和學(xué)齡前兒童容易發(fā)生意外（accidents）嬰幼兒易發(fā)生佝僂病和IDA;生后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生的黃疸：出生3天后發(fā)生的黃疸：出疹年齡2021/4/2716年齡的記錄

新生兒：不滿1天精確到小時(shí)；其余記錄天數(shù)

寫法：<1天：5h>1天：10天

其他嬰兒：記錄月

寫法：7月

幼兒及以上：精確到月

寫法：97/12歲2021/4/2717性別是兒童病史采集中的重要內(nèi)容之一。某些疾病具有顯著的性別分布差異。

性連鎖遺傳性疾?。╯ex-linkedgeneticdisorders）進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良（musculardystrophy）：男性蠶豆?。‵avism）：男性血友病（HemophiliaA/B）：男性其他疾病甲狀腺疾病：女性多見SLE：女性多見2021/4/2718居住地瘧疾

(Malaria):分布在熱帶和亞熱帶地中海貧血

(Thalassemia):中國主要分布在長江以南的省分;世界分布同瘧疾。地方性伯基特淋巴瘤(endemicBurkitt’slymphoma):非洲兒童最常見的惡性腫瘤。鐮形細(xì)胞性貧血(sicklecellanemia)黑熱病：四川僅分布在阿壩州某些縣(汶川等)。2021/4/2719病史采集內(nèi)容---主訴主訴=癥狀或（和）體征+持續(xù)時(shí)間最主要的癥狀和體征（最痛苦的癥狀）主訴要能導(dǎo)致第一診斷

<20個(gè)字哪里不舒服？2021/4/2720病史采集內(nèi)容---主訴盡量不要用診斷用語

錯(cuò)誤：“發(fā)現(xiàn)腎病綜合征2年”（無癥狀）正確：“反復(fù)浮腫、少尿2年”（有癥狀）

2021/4/2721病史采集內(nèi)容---主訴練習(xí)寫主訴例：2年來反復(fù)上腹痛，每于饑餓時(shí)出現(xiàn)，進(jìn)食可緩解，曾多次嘔血，為咖啡樣液體，當(dāng)?shù)卦\斷為“潰瘍”，經(jīng)抑酸治療可好轉(zhuǎn)，為明確診治來我院。反復(fù)上腹痛、嘔血2年2021/4/2722病史采集內(nèi)容---主訴如先后出現(xiàn)幾個(gè)癥狀，則需按順序詢問后分別記錄。時(shí)間記錄前、后應(yīng)統(tǒng)一。例：5天來反復(fù)發(fā)熱，咳嗽4天，發(fā)現(xiàn)口周青紫1天反復(fù)發(fā)熱5天，咳嗽4天，口周青紫1天2021/4/2723病史采集內(nèi)容---主訴畏寒、發(fā)熱、咽痛、咳嗽、頭痛、乏力、納差、肌酸2天。（）

發(fā)熱、咽痛、咳嗽2天。（）皮膚瘀斑瘀點(diǎn)1周，間斷鼻衄1年，加重3天（）

間斷鼻衄1年，皮膚瘀點(diǎn)1周，加重3天。（）2021/4/2724病史采集內(nèi)容---主訴患糖尿病3月。（）

反復(fù)多飲、多尿、多食、消瘦3月。（）2021/4/2725病史采集內(nèi)容---主訴當(dāng)前無癥狀，診斷資料及入院目的明確的，可以用如下描述：

“診斷白血病2月，入院接受第二次化療”2021/4/2726病史采集內(nèi)容--現(xiàn)病史1.起病情況（時(shí)間、緩急、誘因）2.主要癥狀（或體征）的特點(diǎn)3.疾病的發(fā)展、演變及診療經(jīng)過4.伴隨癥狀（必要的陰性癥狀）5.患病以來的一般情況（精神、飲食、睡眠、大小便、體重）2021/4/2727病史采集內(nèi)容—個(gè)人史出生史/分娩史（historyoflaboranddelivery)

喂養(yǎng)史（feedinghistory）

生長發(fā)育史（growthanddevelopment）2021/4/2728病史采集內(nèi)容—個(gè)人史例如：3歲先天性心臟?。╒SD）患兒，個(gè)人史應(yīng)仔細(xì)詢問：母親妊娠早期有無感染?有無喂養(yǎng)困難、體重不增和喂養(yǎng)時(shí)呼吸困難？有無生長發(fā)育落后、營養(yǎng)狀況差等。有無易疲乏和活動耐量降低2021/4/2729病史采集內(nèi)容—既往史1.既往患病史，手術(shù)史、輸血史、外傷史及過敏史，年長兒應(yīng)有系統(tǒng)回顧2.預(yù)防接種史2021/4/2730病史采集內(nèi)容—既往史詳盡的過去史有助于確定或排除診斷及藥物指導(dǎo)。

患兒存在發(fā)熱和麻疹樣皮疹：如既往史明確表明既往曾累患麻疹，麻疹的診斷幾乎不可能。過去史表明存在蠶豆病，進(jìn)食蠶豆或解熱鎮(zhèn)痛藥物后發(fā)生急性血管內(nèi)溶血（葡萄酒尿），幾乎可以肯定診斷。2021/4/2731病史采集內(nèi)容—家族史家族歷史對某些疾病的診斷具有十分重要的意義遺傳性疾病進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良(DMD):某一家庭中3個(gè)男孩均累患本病-familytragedy蠶豆病(Favism):mostlyinboys血友病（HemophiliaA/B):英國皇室最為出名2021/4/2732病史采集內(nèi)容—傳染病接觸史詳細(xì)詢問傳染性疾病史，有無接觸史。接觸的時(shí)間。2021/4/2733病史采集內(nèi)容每問完一個(gè)段落，應(yīng)該總結(jié)下，給家長敘述總結(jié)下家長提供的信息，表示我們在認(rèn)真傾聽。在診治過程中，補(bǔ)充詢問病史。2021/4/2734病史采集—病例1簡要病史：男性，2歲，高熱2天，驚厥發(fā)作半小時(shí)要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者病史2021/4/2735一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問①體溫多少，是否持續(xù)發(fā)熱，有無寒戰(zhàn)②驚厥表現(xiàn)（全身抽搐），發(fā)作時(shí)間（常在體溫驟升的24小時(shí)內(nèi)），發(fā)作持續(xù)時(shí)間，發(fā)作過后意識狀況（很快恢復(fù)），共發(fā)作次數(shù)③發(fā)病誘因，有無呼吸系統(tǒng)合消化系統(tǒng)等感染癥狀④患病來的精神、飲食、睡眠及二便情況。⑤生長發(fā)育、喂養(yǎng)狀況

2.診療經(jīng)過①是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查②治療情況如何2021/4/2736一、問診內(nèi)容（二）相關(guān)病史

1.有無藥物過敏史

2.與該病有關(guān)的其他病史：既往驚厥病史、傳染病接觸史，接種史，出生情況。2021/4/2737病史采集—病例2患兒女，3天，皮膚黃2天。要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容2021/4/2738一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問①發(fā)現(xiàn)皮膚黃染的時(shí)間，黃疸最高多少，黃疸的部位，有無進(jìn)行性加重②有無發(fā)熱、吃奶減少、嘔吐、激惹、尖叫、抽搐等③患兒血型④喂養(yǎng)狀況：開奶的時(shí)間、吃奶的情況，是否純母乳喂養(yǎng)

2.診療經(jīng)過①是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查，有無患兒其母血型，有無檢測血清膽紅素水平②治療情況如何2021/4/2739（二）相關(guān)病史

1.有無藥物過敏史

2.與該病有關(guān)的其他病史：母孕期情況，產(chǎn)檢是否規(guī)律，幾胎幾產(chǎn)，出生時(shí)有無窒息搶救史，有無產(chǎn)傷，有無頭顱血腫，患兒是否有兄姐小時(shí)類似黃疸情況。有無輸血史。預(yù)防接種史。2021/4/2740病史采集—病例3患兒女，12歲，顏面浮腫，尿少3天。要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容2021/4/2741一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問①有無明顯誘因，顏面浮腫前是否有呼吸道感染、皮膚感染等感染疾病史；②顏面浮腫的時(shí)間（有無晨起加重，下午減輕），是否伴有其他地方浮腫；③伴隨癥狀：是否有尿量、尿色的改變；是否有頭痛、頭暈及視物模糊；有無腰痛、心悸等；④患病來精神、飲食、體重及二便的改變。

2.診療經(jīng)過①是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查②治療情況如何2021/4/2742（二）相關(guān)病史（3分）

1.有無藥物過敏史（1分）

2.與該病有關(guān)的其他病史：與該病有關(guān)的其他病史：心、肝、腎、內(nèi)分泌疾病及咽部疾病史和營養(yǎng)狀況。有無手術(shù)史、輸血史及外傷史。有無傳染病接觸史。預(yù)防接種史。2021/4/2743病史采集—病例3患兒4歲，男，發(fā)熱伴咳嗽5天，口周青紫1天要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容2021/4/2744一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問①體溫最高多少，是否持續(xù)發(fā)熱，有無寒戰(zhàn)、抽搐②咳嗽是否劇烈，是單聲咳還是連聲咳，是持續(xù)性還是間斷性，有無喘鳴及雞鳴，聲嘶，有無咳痰，痰液的顏色，有無緩解及加重因素；