機(jī)械通氣臨床應(yīng)用概述

機(jī)械通氣臨床應(yīng)用概述機(jī)械通氣是什么？Ventilator不是呼吸機(jī)而是通氣機(jī)。機(jī)械通氣的基本功能：

1、提供通氣保障

2、改變氣道壓力環(huán)境

3、可靠的氧療機(jī)械通氣的潛在損傷提高胸腔壓力→減少體循環(huán)回流呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷：容量傷、壓力傷氧中毒肺壓力傷由于氣道壓過(guò)高導(dǎo)致的張力性氣胸、縱隔氣腫（統(tǒng)稱(chēng)為肺泡外氣體）。正常情況下，在達(dá)到肺總量時(shí)的跨肺壓（平臺(tái)壓）不宜超過(guò)30~40cmH2O。如壓力過(guò)高（>60cmH2O），使肺泡和周?chē)荛g隙的壓力梯度增大，導(dǎo)致肺泡破裂，形成肺間質(zhì)氣腫，氣體再沿支氣管血管鞘進(jìn)入縱隔，并沿其周邊間隙進(jìn)入皮下組織、心包、腹膜后和腹腔，等等。若氣體進(jìn)入肺循環(huán)，則引起氣體栓塞。肺容量傷高容積通氣均能產(chǎn)生高通透性肺水腫，而高壓低容通氣則無(wú)肺損傷發(fā)生，因此認(rèn)為氣壓傷實(shí)質(zhì)上為容積性肺損傷（volumedamage），其形成主要與過(guò)大的吸氣末肺容積對(duì)肺泡上皮和血管內(nèi)皮的過(guò)度牽拉有關(guān)。其發(fā)生是因?yàn)橐驗(yàn)樵诜螕p傷（ALI）或ARDS等肺疾患時(shí)，肺組織受累的不均一性，使大潮氣量氣體都流向正常肺泡，高容積通氣可導(dǎo)致肺泡過(guò)度牽拉而使肺泡毛細(xì)血管膜破裂，因此，容積傷大多發(fā)生于相對(duì)健康的肺泡，引起新的肺損傷。剪切力ALI或ARDS時(shí)，呼氣末肺容積明顯減小，肺泡和終末氣道的周期性開(kāi)閉可致肺表面活性物質(zhì)大量損失，加重肺不張和肺水腫。同時(shí)，由于此時(shí)肺組織病變的不均一性，在局部擴(kuò)張的肺泡和萎陷的肺泡之間產(chǎn)生很強(qiáng)的剪切力（shearingforce）也可引起嚴(yán)重的肺損傷。機(jī)械通氣的基本原則治療作用潛在損傷病理生理呼吸衰竭原發(fā)病的基本類(lèi)型氣道疾?。合?、COPD肺實(shí)質(zhì)疾?。篈RDS、重癥肺炎肺外疾?。褐袠?、神經(jīng)肌肉、左心衰氣道疾病的基本病理改變小氣道阻塞嚴(yán)重氣流阻塞（呼氣＞吸氣）

黏膜腫脹、氣道痙攣、粘液栓形成、呼氣壓迫高水平PEEPi(可達(dá)20mmHg以上）肺泡肺泡內(nèi)壓(PEEPi)上游段下游段氣道壓臨界壓肺過(guò)度充氣

FRC接近壓力—容積曲線高位拐點(diǎn)PVFRC機(jī)械通氣的基本矛盾加重氣體殘留通氣阻力明顯提高原因：嚴(yán)重氣道阻塞、PEEPi、過(guò)度充氣對(duì)策：①選用定容通氣

②提高吸氣流速、延長(zhǎng)呼氣時(shí)間③減慢呼吸頻率機(jī)械通氣治療的特點(diǎn)動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣（dynamichyperinflation,DHI）機(jī)械通氣治療的特點(diǎn)肺容量FRCVTVtrapVEI控制性低通氣→允許性高碳酸血癥（PHC）VT：潮氣量Vtrap：陷閉氣量VEI：吸氣末肺容量允許性高碳酸血癥

（permissivehypercapnia,PHC）危重哮喘機(jī)械通氣治療的特點(diǎn)每分通氣量（VE）正?；蛟黾铀狼涣?潮氣量（VD/VT）增加VE↑DHI↑氣壓傷低血壓PaCO2一般不超過(guò)90mmHgPaCO2最高不超過(guò)150mmHg推薦pH＞7.15~7.20，可用堿性藥物顱內(nèi)高壓、腦水腫禁用心功能不全慎用危重哮喘機(jī)械通氣治療的特點(diǎn)PEEP擴(kuò)張氣道作用有限

PEEPi原因主要為氣道阻塞

PEEP一般不超過(guò)3～5cmH2O

如需增加PEEP，要嚴(yán)格限制平臺(tái)壓肺泡內(nèi)壓(PEEPi)臨界壓PEEP機(jī)械通氣治療的特點(diǎn)人機(jī)同步較差原因：肺容積顯著增大、高PEEPi、高氣道阻力機(jī)制：呼吸肌產(chǎn)生的壓力差不易觸發(fā)呼吸機(jī)對(duì)策：鎮(zhèn)靜、肌松，保障通氣機(jī)械通氣治療的特點(diǎn)機(jī)械通氣策略通氣模式定容輔助—控制（A-CV）模式

人機(jī)對(duì)抗，VE增加，加重DHI定壓模式或壓力支持（PSV）

不能保證潮氣量，潮氣量變化較快定容同步間歇指令通氣（SIMV）

可加用PSV保障適當(dāng)通氣可避免過(guò)度通氣無(wú)絕對(duì)最佳模式，須加強(qiáng)監(jiān)測(cè)機(jī)械通氣策略潮氣量（VT）小潮氣量有利減少并發(fā)癥

VT8～10ml/kg機(jī)械通氣策略通氣頻率（R）考慮每分鐘通氣量（VE）進(jìn)行設(shè)置主張低VE（控制性低通氣）推薦初始≤115ml/kg/min推薦初始通氣頻率10～12次/分機(jī)械通氣策略吸氣流速（VI）吸氣末肺容量（VEI）而非吸氣峰壓（PIP）更易引起并發(fā)癥低VI可降低PIP，但縮短呼氣時(shí)間，增加VEI推薦高VI

，可增加呼氣時(shí)間，減輕DHI,并能改善氣體交換、分流和死腔機(jī)械通氣策略PEEP觀點(diǎn)一：擴(kuò)張小氣道對(duì)抗PEEPi機(jī)械通氣策略肺泡肺泡內(nèi)壓(PEEPi)肺泡內(nèi)壓(PEEPi)上游段下游段氣道壓臨界壓臨界壓PEEP觀點(diǎn)二PEEPi的主要原因既有氣道痙攣也有呼氣時(shí)間延長(zhǎng)和呼氣時(shí)腹肌收縮外源性PEEP增加氣道峰壓和平臺(tái)壓，加重DHIPEEP機(jī)械通氣策略PTPEEP推薦氧合障礙不嚴(yán)重，不必加用PEEPPEEP打開(kāi)氣道的觀點(diǎn)缺乏依據(jù)PEEP加重過(guò)度充氣，弊大于利PEEP不宜大于3～5cmH2O特殊情況下使用要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)PEEP機(jī)械通氣策略氣道壓力PTPpeakPinitPplatPTPpeak峰壓（PIP）反映：肺泡壓力+氣流阻力平臺(tái)壓（Pplat

）反映：肺泡壓力機(jī)械通氣策略PIP不是肺泡充氣狀況的可靠指標(biāo)，不推薦作為調(diào)整通氣參數(shù)的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)Pplat與吸氣末肺容量（VEI）密切相關(guān)，推薦以Pplat

＜30cmH2O作為調(diào)節(jié)參數(shù)的指標(biāo)氣道壓力機(jī)械通氣策略吸氣末肺容量（VEI）肺容量FRCVTVtrapVEIVEI是動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣（DHI）的直接反映T機(jī)械通氣策略吸氣末肺容量（VEI）肺容量FRCVTVtrapVEITVEI測(cè)定方法機(jī)械通氣策略與主要并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)可用于調(diào)節(jié)機(jī)械通氣的吸、呼氣時(shí)間和支持水平測(cè)定需用肌松劑、容量測(cè)定計(jì)、暫停呼吸目標(biāo)VEI

＜20ml/kg吸氣末肺容量（VEI）機(jī)械通氣策略推薦參數(shù)起始參數(shù)

M:定容或SIMV、VT:≤8~10ml/kg、R:10~12/min、PEEP:0、VI:100L/min、FiO2:1.0（逐漸降至0.6，維持SaO2＞95%）Pplat

＜2.94KpaNYYYYNNNpH＞7.20繼續(xù)增加通氣量直至Pplat接近2.94KpapH＞7.20減少通氣量直至Pplat接近2.94KpapH＞7.20注射N(xiāo)aHCO3繼續(xù)機(jī)械通氣策略ARDS的基本病理改變肺損傷、肺通透性增高、肺塌陷（重力性）使用適當(dāng)?shù)腜EEP

恢復(fù)肺泡床，保持肺泡的持續(xù)開(kāi)放和相當(dāng)?shù)墓δ軞垰饬?，減少肺萎陷，維持肺泡"開(kāi)放"最小的壓力波動(dòng)，避免肺泡反復(fù)的開(kāi)放和陷閉引起周期剪切力所致的肺損傷。機(jī)械通氣策略小潮氣量（5-8ml/kg預(yù)計(jì)體重）機(jī)械通氣策略肺開(kāi)放策略首先應(yīng)用高水平的壓力控制模式在短時(shí)間內(nèi)使因肺水腫導(dǎo)致的彌漫性陷閉的肺泡開(kāi)放。再施以PEEP使已開(kāi)放的肺泡維持在一定的擴(kuò)張水平。最后，給予小潮氣量通氣，選擇PHC的通氣策略。

機(jī)械通氣策略肺開(kāi)放的實(shí)施選擇壓力控制模式，吸氣峰壓40~60cmH2O，呼吸頻率20~30次/分，吸/呼比1~2:1，PEEP10~20cmH2O，維持通氣2-5min之后，降低氣道峰壓，使之小于壓力-容積曲線的上拐角點(diǎn)壓力（upperinflectionpoint,UIP），同時(shí)予以小潮氣量通氣。平臺(tái)壓＜30-35cmH2O,盡量不依賴高氧吸入。機(jī)械通氣策略PVFRC機(jī)械通氣策略左心衰肺水腫的基本病理改變左心前負(fù)荷和后負(fù)荷增加肺靜脈靜水壓升高→水溢出氧合功能障礙PEEP的作用增加胸腔壓力，降低前負(fù)荷協(xié)助心室收縮，降低后負(fù)荷增加彌散壓，促進(jìn)氧合機(jī)械通氣的其他作用穩(wěn)定的氧療可充分鎮(zhèn)靜，阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌惡性循環(huán)正壓通氣，PEEP