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對口支援人員月度工作情況統計表( 年 月)派駐人員:受援單位:派駐人員工作情況(每月填寫)診療患者(人次)門、急診患者住院患者入院出院巡義診(服務人次)教學查房或臨床溝通會(次)手術示教(臺次)非手術類人員開展操作示教或治療講解(點評)(次)疑難病例討論或講解(次)遠程指導(次)病例點評(例)業(yè)務講座(次)培訓醫(yī)務人員(人次)核查點評(人次)組團學習(人次)儀器設備專項培訓(次)管理幫扶(項)受援醫(yī)院 變化情況 (年底填寫)新建臨床專科(個)開展適宜新技術(個)開展新工程(項)等級獲得提升受援單位(蓋章):負責人簽字:年 月 日備注:1.該表每月29日前傳電子版到事業(yè)開展辦,紙質版蓋章后個人保存?zhèn)洳椤?.如謊報、虛報工作量經查實當月工作量無效。3.未傳工作量表者按當月未開展對口支援工作對待,支援時間順延一月。4.累計半年未報工作量表人員,當年對口支援工作作廢。
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