心血管系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的藥物治療

心血管系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的藥物治療本章的學(xué)習(xí)要求：一、掌握1．高血壓病的治療目標(biāo)，主要降壓藥物的種類(lèi)、適應(yīng)癥及代表藥物。2．高脂血癥的治療目標(biāo)，他汀類(lèi)藥物的藥理作用和臨床應(yīng)用。二、熟悉1．高血壓治療的個(gè)體化原則。2．心衰的治療藥物原則。二、了解1．血壓的測(cè)量方法。2．降壓藥物的選擇。3．心力衰竭的治療藥物種類(lèi)。2021/4/272第一節(jié)高血壓病的藥物治療

心血管疾病主要危險(xiǎn)因素包括：高血壓、吸煙、肥胖、缺乏體力活動(dòng)、血脂紊亂、糖尿病、早發(fā)心血管疾病家族史等。而高血壓是最常見(jiàn)的心血管疾病之一,高血壓是導(dǎo)致腦卒中、導(dǎo)致伴有心肌梗死和冠心病的心血管疾病危險(xiǎn)因素之一。因?yàn)槿梭w的動(dòng)脈血管是一個(gè)閉合的管道系統(tǒng)，在這個(gè)管道系統(tǒng)中，心臟是血液循環(huán)中的壓力泵，心、腦、腎是三個(gè)重要的生命器官。當(dāng)高血壓長(zhǎng)期得不到有效控制時(shí)，就會(huì)引起心、腦、腎等生命器官的損害（見(jiàn)下圖）。2021/4/2732021/4/274一、臨床表現(xiàn)：長(zhǎng)期高血壓可表現(xiàn)為小動(dòng)脈中層平滑肌增殖和纖維化，管壁增厚和管腔狹窄，導(dǎo)致重要靶器官如心、腦、腎等器官缺血，也是促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成和發(fā)展的重要因素之一。具體表現(xiàn)在心臟、腦、腎臟、視網(wǎng)膜的病變。1、心臟損害：長(zhǎng)期高血壓，心臟做功增加，心臟可出現(xiàn)代償性肥厚或擴(kuò)大，形成高血壓心臟?。贿M(jìn)一步發(fā)展，心臟會(huì)因過(guò)度勞而出現(xiàn)心功能衰竭；

另外，長(zhǎng)期高血壓會(huì)引起冠狀動(dòng)脈病變，同時(shí)血壓增高會(huì)增加心肌耗氧，加重心肌缺血，引發(fā)心絞痛、甚至心肌梗塞。

2、腦血管損害：高血壓可使腦血管發(fā)生硬化、痙攣、狹窄，出現(xiàn)頭暈、肢體功能障礙等腦缺血性病變，如腦梗塞（包括腔隙性梗塞）、短暫性腦缺血等；如血壓突然升高，會(huì)引起高血壓腦病，高血壓危象，甚至腦出血危險(xiǎn)病情。2021/4/2753、腎臟損害：腎臟血管發(fā)硬化、狹窄等病變時(shí)，可引起腎臟損害與功能障礙，尿中出現(xiàn)蛋白、紅細(xì)胞、管型等，腎功能可逐漸減退，引起腎功能衰竭、尿毒癥。

4、高血壓對(duì)眼底損害：高血壓還會(huì)引起視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣、硬化與狹窄，使視網(wǎng)膜發(fā)生出血、滲出，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)視乳頭水腫?？梢鹨曃锊磺?，視物變形等視覺(jué)障礙。

以上高血壓所引起的危害，是綜合而言的。具體到每個(gè)高血壓病人來(lái)說(shuō)，高血壓的危害與病情危險(xiǎn)，要根據(jù)病史的長(zhǎng)短，病情的輕重，心腦血管危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿病、高血脂等）的多少，個(gè)人的體質(zhì)等綜合決定。

腎血管高血壓圖2021/4/276二、正常血壓值：國(guó)內(nèi)采用1999年世界衛(wèi)生組織及世界高血壓聯(lián)盟關(guān)于高血壓的診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：理想血壓：收縮壓<120mmHg，舒張壓<80mmHg；

正常高限：收縮壓130-139mmHg，舒張壓85-89mmHg;

1級(jí)高血壓：收縮壓140-159mmHg，舒張壓90-99mmHg（亞組：臨界高血壓，收縮壓140-149mmHg，舒張壓90-94mmHg）;

2級(jí)高血壓：收縮壓160-179mmHg，舒張壓100-109mmHg;

3級(jí)高血壓：收縮壓≥180，舒張壓≥110mmHg，單純收縮期高血壓收縮壓≥140mmHg（亞組：臨界收縮期高血壓，收縮壓140-149mmHg），舒張壓<90mmHg。

2021/4/277三、高血壓的測(cè)量與相關(guān)檢查1.通過(guò)聽(tīng)診測(cè)量:為了測(cè)量準(zhǔn)確,至少應(yīng)測(cè)量2次。2.體格檢查：3.實(shí)驗(yàn)室檢查和其他診斷步驟四、高血壓的治療（一）藥物治療目標(biāo)抗高血壓治療的最終目標(biāo)是減少心腦血管和腎臟疾病的發(fā)生率和死亡率。多數(shù)高血壓患者，特別是50歲以上者，收縮壓（SBP）達(dá)標(biāo)時(shí)，舒張壓（DBP）也會(huì)達(dá)標(biāo)，治療重點(diǎn)應(yīng)放在SBP達(dá)標(biāo)上。血壓達(dá)到＜140/90mmHg能減少心血管疾病（CVD）并發(fā)癥。有糖尿病或腎病的高血壓患者，降壓目標(biāo)是＜130/80mmHg。2021/4/278（二）生活方式調(diào)整健康的生活方式對(duì)預(yù)防高血壓非常重要，是治療高血壓必不可少的部分。降低血壓的主要生活方式調(diào)整包括：超重和肥胖者應(yīng)減輕體重；采用終止高血壓膳食療法，即提倡富含鉀和鈣的飲食方法；減少鈉的攝入；增加體力活動(dòng)；限制飲酒。調(diào)整生活方式能降低血壓，提高降壓藥物的療效，降低心血管危險(xiǎn)。（三）藥物治療1.利尿劑2.腎上腺素受體阻滯劑3.鈣通道阻滯劑（CCB）4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）5.血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）目前常用的降壓藥2021/4/2791.利尿劑（2）適應(yīng)證：適用于輕、中度高血壓。（1)分類(lèi)：

①噻嗪類(lèi)：氫氯噻嗪、甲氯噻嗪、多噻嗪、吲達(dá)帕胺；②袢利尿藥：呋塞米、托爾塞米和布美他尼；③保鉀利尿藥：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶和阿米洛利。（3）不良反應(yīng)：低血鉀癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，往往發(fā)生在大劑量時(shí)。其它不良反應(yīng)主要是乏力及尿量增多。（4）禁忌證：痛風(fēng)者禁用。保鉀利尿劑可引起高血鉀。腎功能不全者禁用。2021/4/27102．腎上腺素受體阻滯劑（3)不良反應(yīng)：（1)分類(lèi)：①α受體阻滯劑：哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪、酚妥拉明、妥拉唑林和烏拉地爾.②β受體阻滯劑：普萘洛爾、阿替洛爾、噻嗎洛爾、比索洛爾、卡替洛爾和噴布洛爾.③α、β受體阻滯劑：拉貝洛爾、阿羅洛爾和卡維地洛。（4）禁忌證：β受體阻滯劑的抑制心功能，還會(huì)增加氣道阻力，增加胰島素抵抗，掩蓋降糖治療過(guò)程中的低血糖癥，用藥時(shí)應(yīng)予以注意。急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病等。①適用于各種不同嚴(yán)重程度高血壓，尤其是心率較快的中青年患者或合并心絞痛患者。②對(duì)老年人高血壓療效相對(duì)較差。（2）適應(yīng)證：2021/4/27113．鈣通道阻滯劑

（1)分類(lèi)：①二氫吡啶類(lèi)：氨氯地平、非洛地平、硝苯地平、尼群地平和尼莫地平等；②非二氫吡啶類(lèi)：維拉帕米和地爾硫卓。（2）適應(yīng)證：長(zhǎng)期控制血壓的能力和服藥依從性較好。對(duì)嗜酒患者也有明顯降壓作用?？捎糜诤喜⑻悄虿　⒐谛牟』蛲庵苎懿』颊?。

（4）禁忌證：非二氫吡啶類(lèi)抑制心肌收縮力自律性和傳導(dǎo)性，不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用。(3)不良反應(yīng):在開(kāi)始治療階段反射性交感神經(jīng)活性增強(qiáng),尤其在使用短效制劑時(shí),引起心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫等。2021/4/27124．血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑⑴分類(lèi)卡托普利、依那普利、貝那普利、賴(lài)諾普利、西拉普利、培朵普利、雷米普利和福辛普利。⑵適應(yīng)證(3)不良反應(yīng)

①對(duì)肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的高血壓患者具有較好的療效。

②特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后，糖耐量減退或糖尿病、腎病的高血壓患者。①刺激性干咳發(fā)生率約10－20％，可能與體內(nèi)緩激肽增多有關(guān)，停藥后消失。②血管性水腫，較少發(fā)生。③高血鉀癥。

（4）禁忌證：妊娠婦女、高血鉀癥和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用。

2021/4/27135．血管緊張素Ⅱ受體拮抗（ARB）

⑴分類(lèi)：常用制劑氯沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦、替米沙坦和坎地沙坦。

(2)適應(yīng)證：①對(duì)肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的高血壓患者具有較好的療效。

②特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后，糖耐量減退或糖尿病、腎病的高血壓患者。

⑷禁忌證：妊娠婦女、高血鉀癥和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用。(3)不良反應(yīng):直接與藥物有關(guān)的不良反應(yīng)很少。2021/4/2714（四）抗高血壓藥物的治療選擇1、個(gè)體患者的血壓控制多數(shù)高血壓患者需2種或更多的抗高血壓藥來(lái)達(dá)到目標(biāo)。噻嗪類(lèi)利尿劑應(yīng)作為多數(shù)患者的初始用藥，單獨(dú)或與一種其它類(lèi)型的抗高血壓藥物聯(lián)合使用（ACEI、ARB、β受體阻滯劑、CCB）的益處已被隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的結(jié)果證實(shí)。書(shū)上表9-1-4列出高血壓聯(lián)合用藥情況。2021/4/27152、有并發(fā)癥和合并癥患者的降壓藥物選擇強(qiáng)適應(yīng)癥推薦藥物利尿劑β受體阻滯劑ACEIARBCCB醛固酮拮抗劑心力衰竭√√√√√心肌梗死后√√√冠心病危險(xiǎn)因素√√√√糖尿病√√√√√慢性腎病√√預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)√√2021/4/27163、高血壓急癥和亞急癥的藥物治療硝普鈉可用于各種高血壓急癥；硝酸甘油主要用于急性心力衰竭或急性冠脈綜合征時(shí)高血壓急癥；尼莫地平主要用于高血壓危象或急性腦血管病時(shí)高血壓急癥。4、選擇抗高血壓藥物時(shí)應(yīng)考慮的其他問(wèn)題（1）抗高血壓藥物對(duì)其他伴隨疾病的影響噻嗪類(lèi)利尿劑有助于延緩骨質(zhì)疏松患者的礦物質(zhì)脫失；

β受體阻滯劑可治療心房快速房性心律失常/心房顫動(dòng)、偏頭痛、甲亢、特發(fā)性震顫或手術(shù)期高血壓；

CCB治療雷諾綜綜合癥和某些心律失常；受體阻滯劑可治療前列腺疾病。

(2)個(gè)體化治療有功功率原則：逐步降壓；個(gè)體化用藥；單藥開(kāi)始，階梯式加藥；聯(lián)合用藥優(yōu)于大劑量單一用藥；用藥需足量；不驟?；蛲蝗怀匪帲淮蠖鄶?shù)患者需終身用藥；降壓藥物應(yīng)對(duì)患者智力、體力、精神狀況、情緒與性生活無(wú)明顯的影響。2021/4/2717第二節(jié)高脂血癥的藥物治療1、高脂血癥：包括高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥和兩者兼有的混合型高脂血癥。2、高脂血癥是形成動(dòng)脈粥樣硬化和動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)疾病如冠心病、缺血性腦血管病等的主要原因，也是代謝綜合癥的重要表現(xiàn)之一。因此，調(diào)整血脂水平可預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化，減少冠心病的發(fā)生與發(fā)展，明顯減少心血管疾病的發(fā)病率和死亡率。一、病因

血脂是血漿中甘油三酯（TG）、膽固醇（TC）和類(lèi)脂的總稱(chēng)。

從病因出發(fā)可將高脂血癥分為兩類(lèi)：

(1)原發(fā)性高脂血癥:是基因缺陷或基因突變引起的脂質(zhì)代謝紊亂性疾病。

(2)繼發(fā)性高脂血癥:是某些確定疾病的臨床表現(xiàn)之一。如糖尿病、腎病綜合癥等。2021/4/2718二、血脂異常的分類(lèi)分類(lèi)方法分類(lèi)名稱(chēng)癥狀1.表型分類(lèi)法I型高脂蛋白血癥血漿中CM增加，血脂測(cè)定TG升高，TC正?；蜉p度增加，此型臨床上較為罕見(jiàn)。

IIa型高脂蛋白血癥血漿中僅LDL增加，血脂測(cè)定TC升高，TG正常。此型臨床常見(jiàn)。

IIb型高脂蛋白血癥血漿中VLDL和LDL均增加。血中TC和TG均升高。此型臨床相當(dāng)常見(jiàn)。

III型高脂蛋白血癥血漿中乳糜微粒和VLDL殘粒水平增加，血脂TC和TG均明顯增加，此型臨床上很少見(jiàn)。

IV型高脂蛋白血癥血漿中VLDL增加。血脂TG水平明顯升高，TC正?；蚱摺４诵团R床常見(jiàn)。

V型高脂蛋白血癥血漿中CM和VLDL水平升高。血脂TG升高明顯，TC亦升高。此型臨床不常見(jiàn)。

2.簡(jiǎn)易分類(lèi)法高膽固醇血癥高甘油三酯血癥混合型高脂血癥2021/4/2719分類(lèi)方法分類(lèi)名稱(chēng)癥狀3.按是否繼發(fā)于全身性疾病分類(lèi)原發(fā)性由先天基因缺陷所。繼發(fā)性由一些全身性疾病引起血脂異常。4.基因分類(lèi)部分高脂血癥患者存在單個(gè)或多個(gè)遺傳基因的缺陷。2021/4/2720（二）高脂血癥的藥物治療1．治療目標(biāo)降低脂蛋白-膽固醇（LDL－C）水平。2.治療原則

(1)一級(jí)預(yù)防臨床上未發(fā)現(xiàn)冠心病或其他部位動(dòng)脈粥樣硬化性疾病者，屬于一級(jí)預(yù)防。重點(diǎn)是改善生活方式：①減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入量；②增加體力活動(dòng)；③控制體重。(2)二級(jí)預(yù)防已發(fā)生冠心病或其他部位動(dòng)脈粥樣硬化性疾病者屬于二級(jí)預(yù)防。應(yīng)將LDL-C降至2.6mmol/L。治療12周后需要根據(jù)血脂情況調(diào)整藥物降脂治療方案。(3)降LDL-C治療起始值和達(dá)標(biāo)值依據(jù)冠心病危險(xiǎn)性高低而決定應(yīng)用藥物或采用治療性生活方式改變，降LDL-C的起始值和達(dá)標(biāo)值。見(jiàn)書(shū)P1422021/4/2721（三）降脂藥物

1．羥甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑(他汀類(lèi))

臨床常用的有：洛伐他汀(美降之)、辛伐他汀(舒降之)、普伐他汀(普拉固)、氟伐他汀(來(lái)適可)、阿妥伐他汀(立普妥)，以及主要成分為洛伐他汀的血脂康。

（1）藥理作用：他汀類(lèi)有明顯的調(diào)血脂作用，對(duì)低密度脂蛋白—膽固醇的降低作用最強(qiáng)，膽固醇次之，同時(shí)也降低甘油三酯和升高HDL-C。

（2）臨床應(yīng)用：主要用于雜合子家族性和非家族性Ⅱa、Ⅱb和Ⅲ型高脂血癥，也可用于Ⅱ型糖尿病和腎病綜合癥引起的高膽固醇血癥，亦可用于腎病綜合征、血管成形術(shù)后再狹窄以及預(yù)防心、腦血管急性事件等，對(duì)輕、中度高甘油三酯血癥也有一定的療效。

（3）不良反應(yīng)：

①他汀類(lèi)不良反應(yīng)較少，大劑量應(yīng)用時(shí)偶可出現(xiàn)胃腸反應(yīng)、肌痛、皮膚潮紅、頭痛等暫時(shí)反應(yīng)。

②某些情況下，他汀類(lèi)可引起肌病，常見(jiàn)的不適是非特異性的肌肉疼痛或關(guān)節(jié)痛，通常不伴顯著的肌酸激酶升高。他汀類(lèi)與括環(huán)孢霉素、貝特類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素、某些抗真菌藥和煙酸類(lèi)，肌炎的發(fā)生率增加，應(yīng)慎重或避免使用。2021/4/2722

2.苯氧芳酸類(lèi)或稱(chēng)貝特類(lèi)常用藥物有吉非貝齊(諾衡，康力脂)，非諾貝特(立平之)，苯扎貝特(必降脂)，環(huán)丙貝特（1）藥理作用：貝特類(lèi)既有調(diào)脂作用也有非調(diào)脂作用。能降低血漿TG和提高HDL-C水平，減少VLDL的合成和分泌，可輕度降低LDL-C水平。（2）臨床應(yīng)用：主要用于高甘油三酯血癥或以TG升高為主的混合型高脂血癥，對(duì)Ⅲ型高脂血癥有較好療效，亦可用于Ⅱ類(lèi)糖尿病的高脂血癥。（3）不良反應(yīng)：

患肝、膽疾病、孕婦、兒童及腎功能不良者禁用。與他汀類(lèi)藥物合用可能增加肌病的危險(xiǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎選用并在治療過(guò)程中進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。2021/4/27233．膽酸螯合劑包括考來(lái)烯胺(消膽胺)、考來(lái)替泊（降膽寧)和考來(lái)維侖。（1）藥理作用：使血漿TC和LDL-C濃度降低。（2）臨床應(yīng)用：故僅適用于Ⅱa、Ⅱb及家族性雜合子高脂血癥，對(duì)純合子家族性高膽固醇血癥無(wú)效。對(duì)Ⅱb型高脂血癥者，應(yīng)與降TG和VLDL的藥物配合應(yīng)用。

4．煙酸及其衍生物該類(lèi)藥物的適用范圍較廣，可用于除純合子型家族性高膽固醇血癥及I型高脂蛋白血癥以外的任何類(lèi)型的高脂血癥。（四）聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥的原則：增強(qiáng)療效，減少毒副作用。具體見(jiàn)書(shū)上P147表。四、高脂血癥的非藥物治療

1、調(diào)整飲食，控制體重

2、改善生活方式2021/4/2724第三節(jié)充血性心力衰竭的藥物治療1、充血性心力衰竭（CHF）定義：2、目前認(rèn)為CHF治療有四種基本藥物，即利尿劑、洋地黃類(lèi)、ACEI和β受體阻滯劑。前兩類(lèi)可改善患者的癥狀，后兩類(lèi)不但改善癥狀，更重要的是改善患者的后期預(yù)防。此外鈣通道阻滯劑、血管擴(kuò)張藥、抗凝藥等也可作為心衰治療時(shí)的選擇。

3、心衰的臨床表現(xiàn)：呼吸困難、踝部水腫和疲倦是心衰的特征性癥狀。外周水腫、靜脈壓升高和肝大是體靜脈系統(tǒng)淤血的特征性體癥。4、藥物治療

目前認(rèn)為CHF治療有四種基本藥物：利尿劑、洋地黃類(lèi)、ACEI和β受體阻滯劑。2021/4/2725

(1)利尿劑

常用為袢利尿劑、噻嗪類(lèi)和保鉀利尿劑幾類(lèi)藥物。保鉀利尿劑如氨苯蝶啶、阿米羅利、螺內(nèi)酯僅在使用ACEI和利尿劑后出現(xiàn)低鉀血癥時(shí)或補(bǔ)鉀無(wú)效時(shí)應(yīng)用，一般采用小劑量，時(shí)間是一周的用藥方式，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)肌酐及血鉀的濃度。

(2)洋地黃糖苷類(lèi)藥物地高辛和洋地黃毒苷是最常用的洋地黃糖苷類(lèi)藥物，它們具有相似的藥理作用，但藥代動(dòng)力學(xué)特征存在差異。地高辛經(jīng)腎排泄。與此相反，洋地黃毒苷經(jīng)肝臟代謝，其消除不依賴(lài)于腎功能，因此可用于腎功能異常和老年患者。禁忌證：心動(dòng)過(guò)緩，Ⅱ-Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，病竇綜合征，頸動(dòng)脈竇綜合征，WPW綜合征，肥厚梗阻性心肌病，低鉀血癥以及高鈣血癥。

(3)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

無(wú)論是否存在容量負(fù)荷過(guò)重，因心臟收縮功能異常導(dǎo)致的癥狀性心衰的任一階段，ACEI都是絕對(duì)適應(yīng)征，對(duì)于服利尿劑的所有心衰患者都應(yīng)考慮同時(shí)接受ACEI的治療。

ACEI常見(jiàn)的不良反應(yīng)是刺激性干咳。ACEI的絕對(duì)禁忌證是雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄和既往使用ACEI時(shí)出現(xiàn)血管性水腫，有ACEI誘發(fā)咳嗽史是其相對(duì)禁忌證。2021/4/2726

(4)β-受體阻滯劑

β受體阻滯藥可改善CHF的癥狀，提高射血分?jǐn)?shù)。改善患者生活質(zhì)量，降低死亡率，可作為治療慢性心力衰竭