基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)合理使用抗生素

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)合理使用抗生素抗生素的特點(diǎn)和臨床合理應(yīng)用

抗生素的作用機(jī)制抗生素的分類抗生素的主要不良反應(yīng)不同系統(tǒng)感染的抗生素選擇原則臨床合理用藥原則耐藥菌的處理原則抗生素的作用機(jī)制

抗生素的作用機(jī)制阻斷細(xì)胞壁的合成B內(nèi)酰胺類、萬古霉素、桿菌肽損傷細(xì)胞漿膜影響通透性多粘菌素、兩性霉素和制霉菌素阻斷RNADNA的合成喹諾酮類、利福平阿糖腺苷、新生霉素乙胺丁醇甲硝唑影響葉酸代謝磺胺類、異菸肼乙胺丁醇阻斷核糖體蛋白合成氨基糖苷類、四環(huán)素、紅霉素和氯霉素葉酸核糖體核酸抗生素的分類和抗菌譜抗生素的分類

內(nèi)酰胺類

利福霉素青霉素類

磺胺類

頭孢菌素類其它類：頭酶素類、碳青霉烯類、單環(huán)內(nèi)酰胺類

氨基糖甙類喹諾酮類大環(huán)內(nèi)酯類多肽類四環(huán)素類氯霉素類 抗生素應(yīng)用----頭孢菌素類頭孢一代頭孢二代頭孢三代G+球菌部分G-菌部分厭氧菌有腎毒性G+菌一代G-菌>>一代對(duì)酶的穩(wěn)定性增強(qiáng)腎毒性很弱或無G+菌相當(dāng)或較弱G-菌???前兩代對(duì)酶高度穩(wěn)定腎毒性很弱或無ESBL+菌無效頭孢四代G+菌/G-菌對(duì)酶高度穩(wěn)定腎毒性很弱ESBL+菌抗生素的應(yīng)用---內(nèi)酰胺酶抑制劑克拉維酸（棒酸）抑酶譜廣，對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌和革蘭陰性菌產(chǎn)生的酶菌有抑制作用，對(duì)I型誘導(dǎo)酶的作用差。舒巴坦（青霉烷砜）對(duì)I型誘導(dǎo)酶無作用，與青霉素和頭孢菌素聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用。體內(nèi)過程與氨芐西林相似。他唑巴坦半合成的酶抑制劑，抑酶譜廣，包括所有II－V型酶和少數(shù)I型酶，酶的抑制作用優(yōu)于克拉維酸和舒巴坦，體內(nèi)過程與哌拉西林相似。

抗生素應(yīng)用----內(nèi)酰氨類頭霉素類頭孢美唑(先鋒美他醇)對(duì)G+菌及G-菌有效,對(duì)脆弱類桿菌有效，酶穩(wěn)定性好，對(duì)產(chǎn)ESBL的大腸桿菌有效。頭孢西丁頭孢米諾(Cefminoxine)頭孢拉他（Moxilactam)相當(dāng)3代頭孢菌素抗生素應(yīng)用---內(nèi)酰氨類碳青霉烯類伊米配能泰能（亞胺培南/西司他丁）特點(diǎn)：1對(duì)內(nèi)酰氨酶十分穩(wěn)定2譜廣，作用強(qiáng)，快速殺菌3對(duì)厭氧菌活性在內(nèi)酰胺類中最強(qiáng)美洛配能（美平）抗菌作用與亞胺培南相似，不被脫氫肽酶水解?？股貞?yīng)用---氨基糖甙類特點(diǎn)對(duì)需氧革蘭陰性菌有強(qiáng)大抗菌活性，部分品種對(duì)綠膿有效對(duì)G+菌作用差,但葡萄球菌有效副作用：耳腎毒性、神經(jīng)肌肉阻滯作用代表藥物慶大霉素妥布霉素阿米卡星奈替米星依替米星抗生素應(yīng)用--氟喹諾酮類特點(diǎn)對(duì)G+菌、G-菌、支原體及分枝桿菌均有效對(duì)大腸桿菌菌耐藥率達(dá)50%以上副作用：胃腸道反應(yīng)、皮疹、精神神經(jīng)反應(yīng)、關(guān)節(jié)病變和肝損害、與茶堿有相互竟?fàn)幣判勾碇Z氟沙星環(huán)丙沙星司帕沙星左氟沙星抗生素應(yīng)用--氟喹諾酮類第一代：萘丁酸、吡哌酸.第二代：諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星左旋氧氟沙星。用于腸道感染。第三代：司巴沙星、托氟沙星、加替沙 星、格帕沙星.對(duì)肺炎球菌等革蘭陽(yáng)性菌。第四代：曲伐沙星、莫西沙星、克林沙星對(duì)革蘭陽(yáng)性菌和厭氧菌具強(qiáng)的活性大抗生素應(yīng)用---大環(huán)內(nèi)酯類特點(diǎn)G+菌作用強(qiáng)部分厭氧菌對(duì)衣原體、支原體、軍團(tuán)菌、幽門彎曲菌有效非特異抗炎作用副作用：胃、腸道反應(yīng)、皮疹、靜脈炎、肝損害紅霉素羅紅霉素克拉霉素阿齊霉素地紅霉素抗生素應(yīng)用---多粘類抗生素多粘菌素B、E萬古霉素（穩(wěn)可信,去甲萬古霉素）窄譜殺菌，對(duì)G+菌抗菌活性強(qiáng)副作用：變態(tài)反應(yīng)（紅人綜合征）、耳腎毒性替考拉寧（壁霉素）抗生素應(yīng)用---四環(huán)素類多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）米諾環(huán)素（美滿霉素）布氏桿菌,立克次體,院外獲得性肺炎,非淋菌性尿道炎抗生素應(yīng)用----氯霉素特點(diǎn)：廣譜抑菌劑，對(duì)G-桿菌、G+菌、螺旋體、立克次體、支原體、衣原體有效，對(duì)厭氧菌活性好。脂溶性好，易透過血腦屏障副作用：骨髓抑制和再障?？股氐牟涣挤磻?yīng)

抗生素的不良反應(yīng)---神經(jīng)、精神系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)青霉素---青霉素腦病異煙肼、環(huán)絲氨酸---驚厥、癲癇磺胺----倦怠、疲勞、共濟(jì)失調(diào)、抑郁甲硝唑---共濟(jì)失調(diào)、癲癇、腦病鞘內(nèi)注射青霉素、氨基糖甙類、兩性霉素B會(huì)引起腦膜刺激征、驚厥、截癱和死亡?？股氐牟涣挤磻?yīng)---神經(jīng)、精神系統(tǒng)顱神經(jīng)聽神經(jīng)損害----氨基糖甙類與劑量療程有關(guān)，其他誘發(fā)因素：與其它耳毒性藥物合用（萬古霉素、利尿劑、奎寧）、失水、缺氧、腎功能減退、老年人、嬰幼兒神經(jīng)肌接頭阻滯作用氨基糖甙類、林可霉素和四環(huán)素抗生素的不良反應(yīng)---神經(jīng)、精神系統(tǒng)周圍神經(jīng)炎鏈霉素、慶大霉素、氯霉素、甲硝唑、異煙肼、乙胺丁醇神經(jīng)癥狀喹諾酮在老年人可引起煩躁、多動(dòng)、幻聽，慎用?？股氐牟涣挤磻?yīng)---腎臟氨基糖甙類腎毒性強(qiáng)度依次為慶大霉素妥布霉素阿米替星奈替米星兩性霉素B腎小管損害一代頭孢菌素磺胺藥梗阻性腎病間質(zhì)性腎炎利福平間質(zhì)性腎炎萬古霉素?fù)p傷近曲小管抗生素的不良反應(yīng)---肝臟藥物：四環(huán)素、紅霉素酯化物、磺胺類、抗結(jié)核藥、喹諾酮類、兩性霉素B、林可霉素、氯霉素、青霉素、頭孢菌素表現(xiàn)：一過性轉(zhuǎn)氨酶升高和膽汁淤滯性肝炎抗生素不良反應(yīng)---血液系統(tǒng)血細(xì)胞毒性氯霉素---再障、溶血性貧血磺胺類、呋喃類、喹諾酮、兩性霉素B---溶血性貧血磺胺類、抗結(jié)核藥、和紅霉素---影響紅細(xì)胞生成造成貧血凝血功能障礙

內(nèi)酰胺類抗生素抑制腸道內(nèi)產(chǎn)生VitE的菌群，導(dǎo)致凝血功能障礙。如：青霉素、替卡西林、氨芐西林、頭孢哌酮、頭孢美唑抗生素的不良反應(yīng)---變態(tài)反應(yīng)過敏性休克（1型變態(tài)反應(yīng)）----青霉素最為多見，氨基糖甙類、頭孢菌素和磺胺藥也可發(fā)生皮疹----氨芐西林、青霉素、磺胺、氯霉素多見藥物熱---潛伏期7-12天，短則1天，長(zhǎng)達(dá)數(shù)周。

內(nèi)酰胺類多見血清病樣反應(yīng)血管神經(jīng)性血腫抗生素的不良反應(yīng)---二重感染發(fā)生時(shí)間：多在用藥后2-3周發(fā)生率：2-3%發(fā)生部位：呼吸道、消化道、泌尿道，嚴(yán)重可致敗血癥致病菌：葡萄球菌、腸桿菌科、假單胞菌和真菌，多為耐藥菌不同系統(tǒng)感染和抗生素的選用感染性疾病---呼吸道感染急性支氣管炎病原學(xué)---病毒感染最常見；細(xì)菌感染在病毒感染的基礎(chǔ)上發(fā)生，常見致病菌有流感桿菌和肺炎鏈球菌治療：對(duì)癥治療。對(duì)未明確病原者，抗生素不宜作為常規(guī)使用。急性支氣管炎肺部感染－社區(qū)獲得性肺部感染---院內(nèi)獲得性發(fā)病率：1.30--3.45%死亡率：20---50%高危人群：免疫功能抑制、COPD、嚴(yán)重創(chuàng)傷、全身衰竭、昏迷、器官移植、人工通氣、ICU患者、胸部及上腹部手術(shù)、應(yīng)用廣譜抗生素、止酸藥、H2受體阻斷劑應(yīng)用病原學(xué)：細(xì)菌占90%以上，常見為綠膿桿菌與其他假單胞菌、肺炎桿菌、大腸桿菌、陰溝與產(chǎn)氣腸桿菌、變形桿菌和MRSA（10%）、腸球菌和真菌。吸入性肺炎多為厭氧菌感染。感染性疾病---中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染急性腦膜炎（細(xì)菌、病毒、螺旋體、立克次體）腦膜炎球菌----青霉素、磺胺嘧啶、耐藥菌選用頭孢曲松肺炎鏈球菌----青霉素、氯霉素、氨芐西林，耐青霉素菌株選用三代頭孢（頭孢噻圬、頭孢曲松），高耐藥菌株選用萬古霉素G-菌（主要是大腸桿菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌）氨基糖甙類、哌拉西林、頭孢菌素、氨曲南、亞胺培南、氟喹諾酮。派拉西林+阿米卡星或單用敏感的3代頭孢菌素、頭孢吡肟感染性疾病---腹腔感染（腹膜炎）原發(fā)性腹膜炎---見于肝硬化、腎病綜合癥、SLE、腫瘤等有腹水的患者兒童腎?。篏-桿菌、葡萄球菌肝硬化：大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、肺炎鏈球菌、腸球菌。厭氧菌和微需氧菌少見治療：3代頭孢菌素（+/-）氨基糖甙類（+/-）滅滴靈；舒普深、泰能感染性疾病---腹腔感染（腹膜炎）繼發(fā)性腹膜炎病因：內(nèi)源性細(xì)菌感染，主要病原菌來源于腸道，尤其是原發(fā)婦科疾病者致病菌：大腸桿菌、克雷伯菌、腸桿菌、變形桿菌、腸球菌、厭氧菌合理應(yīng)用抗生素的原則抗生素臨床應(yīng)用的基本原則病原學(xué)診斷的確立及其相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查掌握抗菌藥物的抗菌譜、藥代動(dòng)力學(xué)和不良反應(yīng)典型病歷患兒：男，7歲，04－5－1不明原因發(fā)熱39-40°C，經(jīng)驗(yàn)抗感染治療，包括細(xì)菌和病毒，青霉素，強(qiáng)的松，病毒唑，阿昔洛韋，干擾素，地塞，阿米卡星04-5-18：血培養(yǎng)：表葡x3,5-21骨穿（－）04-6-11入北京某家醫(yī)院，體溫39-40°C更昔洛韋，達(dá)力欣，去甲萬古血培養(yǎng)提示：革蘭陰性小球菌7-3馬斯平＋阿米卡星聯(lián)合治療11d，間斷發(fā)熱。7-13：患兒雙關(guān)節(jié)疼痛加重典型病歷建議：抽血培養(yǎng)送PUMCH，復(fù)查！7-14采血培養(yǎng)1瓶，12h報(bào)警一級(jí)報(bào)告：立即涂片革蘭染色鏡檢“革蘭陰性微小球菌，沙灘樣”

典型病歷電話建議：抽血“布氏桿菌抗體檢測(cè)”醫(yī)生回答：本院不能檢測(cè)PUMCH立即購(gòu)買法國(guó)梅里埃試劑盒＋對(duì)照試驗(yàn)血清典型病歷治療建議：方案1.WHO推薦：多西環(huán)素＋利福平治療6w方案2.多西環(huán)素＋慶大霉素或鏈霉素聯(lián)合治療采用方案1.治療3d體溫37°C，第4天體溫正常出院治療費(fèi)用前后 >52000元<300元抗生素臨床應(yīng)用的基本原則經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素時(shí)需考慮以下問題：年齡感染部位院外感染/院內(nèi)感染基礎(chǔ)?。–OPD，糖尿病，心力衰竭,腫瘤,免疫?。┞阅I功能不全肝功能異常并發(fā)癥妊娠期用藥經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素時(shí)需考慮問題

--病例1XXX,F48,因發(fā)熱頭痛惡心嘔吐三天于2002年3月12日到我院急診就診,查體:頸抵抗既往:SLE多年,用激素治療,穩(wěn)定;檢查:CSF:壓力230,PR250MG,WBC800,中性80%.涂片:G+小棒桿菌.急診給予羅氏芬治療兩天無效.下一步抗生素選擇?經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素時(shí)需考慮問題

--病例2XX,M78,因發(fā)熱咳膿痰5天于2004年12月15日到我院急診就診,查體:雙肺濕羅音既往:DM和COPD史多年;檢查:WBC18000,中性85%.胸片:雙肺片狀影.肝ALT:87U/L抗生素選擇?抗生素臨床應(yīng)用的基本原則正確的給藥方式，適當(dāng)?shù)膭┝亢童煶滔铝星闆r下抗生素的應(yīng)用要嚴(yán)加控制或盡量避免預(yù)防用藥皮膚和粘膜等局部應(yīng)用抗生素，宜多采用主要供局部應(yīng)用的抗菌藥物如莫匹羅星，新霉素等病毒性感染和發(fā)熱原因不明者，除并發(fā)細(xì)菌感染或病情危急外，不宜輕易采用抗生素抗生素臨床應(yīng)用的基本原則抗生素的聯(lián)合用藥指征：病原菌尚未明確的嚴(yán)重感染單一抗微生物藥物不能控制的混合感染單一抗微生物藥物不能控制的敗血癥和感染性心內(nèi)膜炎等嚴(yán)重感染聯(lián)合用藥可延緩耐藥菌的產(chǎn)生β內(nèi)酰胺類抗生素的給藥方法A.頭孢唑啉B.頭孢唑啉C.頭孢唑啉2gIV小壺入2g+5%葡糖液100mlIV1h2g+5%葡糖液500mliv滴間隔時(shí)間:Tid9-3-9Q8h9-5-1Q12h9-9(對(duì)半衰期長(zhǎng)的)經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素時(shí)需考慮問題

--病例3XXX,F53,三周前因膽囊手術(shù)后心跳呼吸停止,復(fù)蘇后做氣管切開呼吸機(jī)維持,現(xiàn)住北京某醫(yī)院ICU,發(fā)熱10天,查體:昏迷,肺清.曾用美平,頭孢他定,特美汀和萬古治療無效,現(xiàn)用舒普深3GQ12Z治療檢查:痰和血培養(yǎng)為嗜麥牙,對(duì)美平和頭孢他定耐藥,對(duì)特美汀和舒普深敏感.下一步抗生素選擇?常見耐藥菌的抗生素流行趨勢(shì)和處理21世紀(jì)感染性疾病全球熱點(diǎn)病毒殺手HIVSARSH5N1狂犬V猴痘V埃博拉V……耐藥菌株殺手MRSAVRE腸桿菌科菌ESBLAmpC非發(fā)酵糖菌克柔念珠菌葡萄芽念珠菌……？？？？全球關(guān)注的耐藥菌株MRS株GISA株P(guān)RSP株VRE株ESBLs株持續(xù)高產(chǎn)染色體AmpC酶的菌株多重耐藥的綠膿桿菌多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌多重耐藥的嗜麥芽窄食單胞菌 1970196020001990金黃色葡萄球菌：獲得性耐藥株的新挑戰(zhàn)39thICAAC199919961980青霉素耐藥的金黃色葡萄球菌194419611975？？古典的MRSA多重耐藥MRSAVRSAVISA2002年P(guān)UMCHdata葡萄球菌感染的治療苯唑西林敏感株(MSSA)：-內(nèi)酰胺酶(－)首選：青霉素類利福平或慶大霉素-內(nèi)酰胺酶(＋)首選：耐青霉素酶的青霉素類利福平或慶大霉素替換：1代>2，4代頭孢>3代頭孢菌素 加酶抑制劑復(fù)合藥 萬古霉素或去甲萬古霉素 亞胺培南，克林霉素氟喹諾酮(可使耐藥株增多)

MSSA感染的治療對(duì)策ICU近五年的184株MRSA

耐藥%

I協(xié)和醫(yī)院耐藥監(jiān)測(cè)MRSA的流行－藥物過量使用

%

I3GCFQNNIS2000,NEJM,1998:339:520-586,CID,1998:26:1204-1214MRSA的流行－醫(yī)院感染控制病人 MRSA 日期 來源 病房 PFGE圖形1 6997 96/08/31 痰 ICU K12 6944 96/09/06 痰 ICU K12 7413 96/09/26 痰 呼吸科 K13 7208 96/09/16 痰 ICU K13 7703 96/10/04 痰 CCU K14 7399 96/09/23 痰 ICU K15 B2407 96/09/30 血 ICU K17640 96/09/30 痰 ICU K16 7705 96/10/06 痰. ICU K17 7791 96/10/08 痰. ICU K18 7833 96/10/11 痰. ICU K1

9醫(yī)生196/11/1鼻前庭 ICU K110醫(yī)生296/11/1鼻前庭 ICU K1

IgnazPhilippSemmelweis(1818-1865)漂白粉洗手12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep12:Containyourcontagion

Linkto:IgnazSemmelweisMRSA感染的治療對(duì)策萬古霉素，替考拉寧利奈唑烷鏈陽(yáng)霉素TMPCo利福平洗手！限制！

MRSA

限制萬古霉素的使用常規(guī)外科預(yù)防經(jīng)驗(yàn)治療粒缺發(fā)熱培養(yǎng)陰性繼續(xù)經(jīng)驗(yàn)用預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)的葡萄球菌感染清除MRSA定植GI道選擇性去污染治療單瓶表皮葡萄球菌血培養(yǎng)陽(yáng)性CDC,MMWR,1995:44(No.RR-12):1-14什麼是ESBL？ESBL是“ExtendedSpectrumBeta-Lactamases”

的縮寫革蘭陰性需氧菌產(chǎn)生的多為質(zhì)粒介導(dǎo)

滅活青霉素類，頭孢菌素類,單環(huán)

B-內(nèi)酰胺類一般可被克拉維酸，舒巴坦和三唑巴坦抑制通常不滅活碳青霉烯類和頭霉素類在同一菌株中可產(chǎn)不同型質(zhì)粒酶和AmpC酶ESBLs已有近百種例數(shù)41株ESBL+肺炎克雷伯桿菌的耐藥性R%PUMCdata2003年130株ESBLs+大腸桿菌的耐藥性R%協(xié)和醫(yī)院耐藥監(jiān)測(cè)院內(nèi)易感產(chǎn)ESBL菌株的

危險(xiǎn)因素

長(zhǎng)期住院

ICU

在養(yǎng)老院或慢性病護(hù)理院侵入性操作

使用廣譜抗生素尤其是三代頭孢長(zhǎng)期或預(yù)防性使用