一例敏感肺炎克雷伯桿菌膿毒血癥帶來(lái)的啟示

一例敏感肺炎克雷伯桿菌膿毒血癥帶來(lái)的啟示簡(jiǎn)要病史李**，男，33歲，個(gè)體戶。主訴：發(fā)熱，氣促1周?，F(xiàn)病史：患者1周前下肢皮膚瘙癢并抓傷后出現(xiàn)發(fā)熱（39.8℃），伴畏寒、寒戰(zhàn)，后漸出現(xiàn)氣促，伴尿量減少，伴尿頻、尿急、尿痛，伴左側(cè)胸痛。外院查血常規(guī)：WBC20.46×10^9/L，N%88.9%。CRP65.2mg/L，肝功：AST93IU/L，ALT267IU/L,總膽紅素50.8umol/l，直接膽紅素25.7umol/l，間接膽紅素25.1umol/l，白蛋白24g/l；胸部CT：1.右肺上葉及左側(cè)肺野多發(fā)性病變，考慮炎癥（真菌感染？）；哌拉西林舒巴坦+多西環(huán)素聯(lián)合抗感染治療效果欠佳。于2017年7月1日入我院。2021/3/102簡(jiǎn)要病史有乙肝病史，否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病病史。否認(rèn)結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)手術(shù)及外傷史。無(wú)輸血史。否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。預(yù)防接種具體不詳。有吸煙、飲酒嗜好，近期飲酒量較大（具體不詳）。無(wú)藥癮及吸毒史。2021/3/103體格檢查T(mén)：37.2℃P：101次/分R：30次/分Bp：101/64mmHg神志清楚。全身皮膚、粘膜輕度黃染，全身可見(jiàn)輕度水腫。雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及濕啰音。心腹查體無(wú)特殊。左下肢腓腸肌明顯壓痛，雙下肢可見(jiàn)皮膚抓痕及色素沉著。2021/3/104輔助檢查2017.7.1BRT：WBC：20.94×10^9/L，NE73.11%，PLT：9.9×10^9/L肝腎功能：urea:10.59mmol/L,Cr:199umol/L,AST:118U/LCRP:75.8mg/LPCT：194ng/mL2021/3/105輔助檢查血?dú)夥治鯞NP379pg/ml(0-125)2021/3/106胸部CT2017年7月1日2021/3/107輔助檢查（胸部CT）2021/3/108入院診斷1.重癥肺炎（病原微生物？？？？）2.膿毒血癥3.多臟器功能受損（肺、肝、腎臟、心臟、DIC）2021/3/109治療措施告病危利奈唑胺0.6givgttq12h+拜復(fù)樂(lè)0.4givgttqd（用一次）當(dāng)晚即改為美羅培南0.5givgttq8h+萬(wàn)古霉素0.5givgttq12h.補(bǔ)液、護(hù)肝胃腎、化痰等對(duì)癥支持治療。2021/3/10102017年7月2日血培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌胃液：潛血陽(yáng)性2021/3/10112017年7月2日下午呼吸窘迫，SPO2：80%左右無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，2小時(shí)后無(wú)法耐受癥狀惡化，予經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣。患者血氧、血壓難以維持2021/3/1012床旁胸片對(duì)比2021/3/10132017年7月3日癥狀進(jìn)一步惡化深昏迷血氧血壓難以維持，于7月3日18時(shí)死亡2021/3/1014經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及啟示1.診治流程有無(wú)問(wèn)題？2.有無(wú)高毒力肺炎克雷伯桿菌感染，其臨床特征及機(jī)制？3.有關(guān)高毒力肺炎克雷伯桿菌的新研究進(jìn)展？2021/3/1015發(fā)熱伴肺部陰影的診治流程與臨床思維2021/3/1016一、判斷肺部感染是原發(fā)、繼發(fā)及有無(wú)累積其他器官肺外感染引起的肺炎原發(fā)性肺炎累及其他部位Content01對(duì)于肺炎患者，尤其是重癥患者，應(yīng)通過(guò)詳細(xì)的體檢、影像學(xué)、血培養(yǎng)等檢查確定有否并發(fā)其他部位的感染?！厍环e液—菌血癥或膿毒癥—腦膜炎因肺外感染累及——血行播散性肺炎、肺膿腫——肺部鄰近器官或部位的感染也可波及肺部還需注意隱匿部位感染，如骨關(guān)節(jié)、鼻竇、中耳、腸道憩室等導(dǎo)致肺炎的可能。發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識(shí)專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.2021/3/1017二、肺炎嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)CURB-65CRB-65PSI中華醫(yī)學(xué)會(huì)的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)IDSA/ATS診斷為肺炎的患者，必須進(jìn)行病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)目前常用的評(píng)分系統(tǒng)如圖所示，可根據(jù)條件選擇使用本共識(shí)推薦用CURB-65SMART-COP發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識(shí)專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.2021/3/1018三、評(píng)估可能的病原體依據(jù)流行病學(xué)資料特定的病原感染危險(xiǎn)因素影像學(xué)特征臨床特點(diǎn)1.2.3.4.推測(cè)可能的病原體發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識(shí)專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.2021/3/10191.根據(jù)流行病學(xué)資料疾病病原體CAP肺炎支原體、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌、嗜肺軍團(tuán)菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、卡他莫拉菌、銅綠假單胞菌HAP鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大腸桿菌肺膿腫厭氧菌、金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、軍團(tuán)菌、奴卡菌、結(jié)核分枝桿菌、衛(wèi)氏并殖吸蟲(chóng)、曲霉、隱球菌病毒肺炎呼吸道合胞病毒、副流感病毒、人偏肺病毒、腺病毒、冠狀病毒、鼻病毒、流感病毒發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識(shí)專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.肺部感染常見(jiàn)的病原體注：CAP：社區(qū)獲得性肺炎；HAP：醫(yī)院獲得性肺炎2021/3/1020發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識(shí)專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.2.特定的病原感染危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素易感病原體酗酒肺炎鏈球菌、口腔厭氧菌、肺炎克雷伯菌、不動(dòng)桿菌、結(jié)核分枝桿菌慢阻肺和（或）吸煙流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、軍團(tuán)菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原體居住養(yǎng)老院肺炎鏈球菌、腸桿菌科、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、肺炎衣原體流感流行季節(jié)流感病毒、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌有吸入因素腸桿菌科、口腔厭氧菌結(jié)構(gòu)性肺病銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌接觸鳥(niǎo)類、家禽鸚鵡熱衣原體、禽流感病毒、新生隱球菌2周內(nèi)有旅館或游輪留宿史軍團(tuán)菌毒品使用史金黃色葡萄球菌、厭氧菌、結(jié)核分枝桿菌、肺炎鏈球菌昏迷、頭部創(chuàng)傷、糖尿病、腎衰竭金黃色葡萄球菌入住ICU、先期應(yīng)用抗生素、粒細(xì)胞缺乏癥、晚期艾滋病銅綠假單胞菌應(yīng)用糖皮質(zhì)激素銅綠假單胞菌、軍團(tuán)菌、奴卡菌腹部手術(shù)厭氧菌、腸桿菌科細(xì)菌肺部感染危險(xiǎn)因素與相應(yīng)易感病原體2021/3/10213.根據(jù)影像學(xué)特征一般來(lái)說(shuō)，僅憑影像學(xué)表現(xiàn)很難明確區(qū)分是哪種特定的病原體，但可以縮小鑒別范圍，而且個(gè)別病原體可出現(xiàn)相對(duì)特殊的影像學(xué)改變吸入性細(xì)菌性肺炎病灶多見(jiàn)于雙肺下葉和近后背肺野病變累及上肺葉且為雙側(cè)時(shí)，以非典型病原體及肺結(jié)核分枝桿菌相對(duì)多見(jiàn)同時(shí)出現(xiàn)肺空洞及胸腔積液的CAP則可能為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）肺炎和軍團(tuán)菌肺炎發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識(shí)專家組.中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39（3）:169-176.2021/3/1022肺炎克雷伯桿菌及金黃色葡萄球菌血源性肺膿腫2021/3/1023高毒力肺炎克雷伯桿菌感染的臨床特征及毒力機(jī)制2021/3/1024高毒力肺炎克雷伯桿菌感染的臨床特征高毒力肺炎克雷伯桿菌（hypervirulentKlebsiellapneumoniae，hvKP）與普通肺炎克雷伯桿菌(“classic”Klebsillapneumoniae，cKP)的區(qū)別1.cKP常發(fā)生于長(zhǎng)期長(zhǎng)期臥床或住院的免疫力低下的患者，而hvKP可以感染無(wú)基礎(chǔ)疾病的年輕人群。2.HvKP在CAP中較HAP更常見(jiàn)。3.hvKP菌株耐藥較cKP往往為輕。4.hvKP感染多以原發(fā)性肝膿腫為首要癥狀，并能全身播撒。5.hvKP培養(yǎng)后的菌落多為高黏性。6.hvKP合并菌血癥者病死率高達(dá)55%。拉絲試驗(yàn)可判斷是否為hvKP≥5mm2021/3/1025如何明確是hvKP將hvKP菌株的全基因序列與肺炎cKP菌株的全基因序列進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)鐵載體相關(guān)基因(iro、irp)、高黏表型相關(guān)基因(rmpA)是hvKP特有的基因序列，證明了高黏表型和攝鐵能力對(duì)hvKP的高毒力發(fā)揮重要的作用。2021/3/1026高毒力肺炎克雷伯桿菌研究新進(jìn)展2021/3/1027HvKP比普通KP更容易產(chǎn)生生物被膜2021/3/1028新型高毒力肺炎克雷伯菌正變得更加常見(jiàn)，大部分都是敏感菌株。rmpA基因表達(dá)和社區(qū)獲得性感染是hvKP檢出的主要危險(xiǎn)因素。2021/3/1029耐藥的KP多出現(xiàn)在定值及醫(yī)院獲得性感染的患者中，而這些細(xì)菌往往缺乏與疾病侵襲相關(guān)的基因。2021/3/1030hvKP菌體內(nèi)產(chǎn)生毒力質(zhì)粒，這些質(zhì)粒能夠編碼鐵載體蛋白，菌素和鐵載體受體，以及編碼粘性表型的基因2021/3/1031三例感染hvKP患者發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)死亡，該菌表達(dá)菌素及rmpA基因，為血清型K1及K2型2021/3/1032對(duì)多粘菌素耐藥的hvKP，其毒力會(huì)下降，伴隨莢膜多糖形成減少及magArmpA基因表達(dá)下調(diào)。2021/3/1033在KP所致的肝膿腫患者中，hvKP檢出率16.7%，97%的hvKP菌株rmpA,產(chǎn)氣菌素基因表達(dá)陽(yáng)性，拉絲試驗(yàn)陽(yáng)性2021/3/1034hvKP的決定因子包括：K1/K2莢膜血清型，高粘液表型，rmpA或rmpA2基因表達(dá)。這些決定因子在導(dǎo)