工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書（4篇）

第21頁共21頁工傷保險醫(yī)?療服務(wù)協(xié)議?書甲方：?法定代表?人：地址?：電話：?統(tǒng)一社會?信用代碼：?資質(zhì)證書?號碼：乙?方：法定?代表人：?地址：電?話：統(tǒng)一?社會信用代?碼：資質(zhì)?證書號碼：?為保障參?加工傷保險?的工傷職工?(以下稱工?傷職工)得?到及時的醫(yī)?療救治和康?復(fù)治療，有?效利用工傷?保險基金，?明確甲乙雙?方的權(quán)利和?義務(wù)，根據(jù)?《工傷保險?條例》和《?關(guān)于加強工?傷保險醫(yī)療?服務(wù)協(xié)議管?理工作的通?知》(勞社?部發(fā)[20?07]7號?)，甲方確?定乙方為工?傷保險醫(yī)療?服務(wù)機構(gòu)。?經(jīng)雙方協(xié)商?一致，特簽?訂本協(xié)議。?第一章?總則第一?條甲乙雙?方應(yīng)嚴(yán)格遵?守國家有關(guān)?法律、法規(guī)?，認(rèn)真貫徹?執(zhí)行省(自?治區(qū)、直轄?市)和統(tǒng)籌?地區(qū)人民政?府關(guān)于工傷?保險的各項?具體規(guī)定。?第二條?甲乙雙方有?權(quán)就工傷保?險管理和工?傷醫(yī)療事項?向?qū)Ψ教岢?合理化建議?;有權(quán)檢舉?和投訴對方?工作人員的?違規(guī)行為。?第三條?甲方應(yīng)及時?向乙方通報?工傷保險醫(yī)?療服務(wù)的有?關(guān)規(guī)定，并?在當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)?媒體公布乙?方為工傷保?險協(xié)議醫(yī)療?服務(wù)機構(gòu)。?第四條?乙方應(yīng)有一?名機構(gòu)負(fù)責(zé)?人負(fù)責(zé)工傷?保險醫(yī)療服?務(wù)工作，并?要明確專門?機構(gòu)配備專?(兼)職管?理人員。乙?方應(yīng)結(jié)合本?機構(gòu)實際制?定具體措施?，并及時向?本機構(gòu)人員?和工傷職工?宣傳工傷保?險相關(guān)政策?。第五條?甲方應(yīng)及?時向乙方提?供參保職工?姓名、性別?、所在單位?等基本情況?，按規(guī)定向?乙方撥付應(yīng)?由甲方支付?的醫(yī)療費用?。第六條?乙方應(yīng)利?用計算機手?段管理，并?根據(jù)自己有?信息按規(guī)定?做好工傷職?工醫(yī)療服務(wù)?、工傷舊傷?復(fù)發(fā)診斷以?及提出輔助?器具配置建?議等工作，?及時向甲方?據(jù)實提供工?傷職工的就?醫(yī)信息。?第二章就?醫(yī)管理第?七條工傷?保險參保職?工因事故傷?害或職業(yè)病?到乙方就醫(yī)?，未持工傷?證件或尚未?進行工傷認(rèn)?定的，乙方?應(yīng)視同工傷?職工為其提?供及時有效?的醫(yī)療服務(wù)?，所需費用?原則上向用?人單位收取?。第八條?工傷職工?辦理門診掛?號或住院登?記手續(xù)時，?乙方應(yīng)認(rèn)真?審查其工傷?證件，發(fā)現(xiàn)?就診者與所?持證件身份?不符時應(yīng)拒?絕記賬，暫?扣有關(guān)證件?，并及時通?知甲方。?第九條工?傷職工就醫(yī)?實行醫(yī)療服?務(wù)費用明細?制度，乙方?應(yīng)建立工傷?職工電子文?檔，內(nèi)容包?括工傷職工?姓名、身份?證號碼、單?位、傷病情?、診療與支?出情況等信?息。住院診?療者還應(yīng)包?括入院時間?、出院時間?、科別、床?號等信息。?第十條?工傷職工就?醫(yī)，乙方應(yīng)?按照工傷保?險藥品目錄?、診療項目?目錄、住院?服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等?有關(guān)規(guī)定管?理，并使用?甲乙雙方共?同認(rèn)定的工?傷保險醫(yī)療?專用雙聯(lián)處?方。門(急?)診處方、?住院病歷保?存年限按照?衛(wèi)生部印發(fā)?的《處方管?理辦法》、?《醫(yī)療機構(gòu)?病歷管理規(guī)?定》執(zhí)行。?第十一條?乙方應(yīng)嚴(yán)?格掌握出入?院標(biāo)準(zhǔn)，及?時為符合出?院條件的工?傷職工辦理?出院手續(xù)。?工傷職工拒?絕出院的，?乙方應(yīng)自通?知其出院之?日起，停止?工傷醫(yī)療記?賬，并及時?將有關(guān)情況?通知甲方。?第十二條?乙方限于?技術(shù)和設(shè)備?條件不能診?治的工傷職?工，需轉(zhuǎn)往?其他醫(yī)療機?構(gòu)診療的，?應(yīng)按有關(guān)規(guī)?定向甲方提?出轉(zhuǎn)診建議?，并填寫好?申請單，聽?取用人單位?意見，經(jīng)甲?方同意后可?辦理轉(zhuǎn)診手?續(xù)。第十?三條工傷?職工認(rèn)為是?舊傷復(fù)發(fā)到?乙方就醫(yī)，?乙方應(yīng)查驗?其工傷證件?，做出是否?工傷舊傷復(fù)?發(fā)的醫(yī)療診?斷，并簽署?意見，報甲?方審定后，?列入工傷保?險醫(yī)療服務(wù)?管理范圍。?第十四條?工傷職工?需要進行工?傷康復(fù)的，?由協(xié)議醫(yī)療?(康復(fù))機?構(gòu)提出建議?，填寫《工?傷職工康復(fù)?申請表》，?經(jīng)甲方核準(zhǔn)?后到指定的?協(xié)議康復(fù)機?構(gòu)或乙方的?康復(fù)科室進?行康復(fù)。?第十五條?工傷職工在?其他醫(yī)療機?構(gòu)所做的檢?查結(jié)果，乙?方應(yīng)充分利?用，避免不?必要的重復(fù)?檢查。第?十六條乙?方配合甲方?定期或不定?期對工傷職?工門診及住?院有關(guān)情況?進行抽查。?第三章?費用結(jié)算與?給付第十?七條甲乙?雙方按照共?同商定的方?式、標(biāo)準(zhǔn)、?范圍、期限?和程序等進?行結(jié)算。?第十八條?乙方向甲方?提供工傷職?工醫(yī)療費用?匯總和費用?明細清單。?第十九條?甲方按規(guī)?定進行審核?，將審核結(jié)?果通知乙方?，并按核定?的項目、金?額及時支付?。第二十?條工傷職?工在乙方診?療期間發(fā)生?以下情況之?一的醫(yī)療費?用甲方不予?支付：(?一)未經(jīng)甲?方同意，乙?方擅自使用?超出工傷保?險藥品目錄?、診療項目?目錄、住院?服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)?定的醫(yī)療費?用(搶救除?外)。(?二)工傷職?工診療非工?傷引發(fā)疾病?的醫(yī)療費用?。(三)?在乙方就診?因醫(yī)療事故?所產(chǎn)生的醫(yī)?療費用。?(四)不符?合物價政策?規(guī)定的費用?。(五)?不符合工傷?保險相關(guān)法?規(guī)、政策及?本協(xié)議所規(guī)?定的其他醫(yī)?療費用。?工傷職工治?療非工傷引?發(fā)的疾病，?按照基本醫(yī)?療保險辦法?處理;在乙?方就府發(fā)生?醫(yī)療事故，?按照《醫(yī)療?事故處理條?例》執(zhí)行。?第四章?附則第二?十一條甲?方不按規(guī)定?及時足額結(jié)?算費用的，?乙方可以解?除服務(wù)協(xié)議?。第二十?二條乙方?不按服務(wù)協(xié)?議提供服務(wù)?的，甲方可?以解除服務(wù)?協(xié)議。第?二十三條?本協(xié)議執(zhí)行?期間，國家?法律、法規(guī)?和有關(guān)政策?規(guī)定有調(diào)整?的，乙方的?服務(wù)條件、?服務(wù)內(nèi)容、?法定代表人?等發(fā)生變化?的，甲乙雙?方協(xié)商可修?改本協(xié)議，?無法達成協(xié)?議的，雙方?可終止協(xié)議?。甲乙雙方?無論以何種?理由終止協(xié)?議，必須提?前日通知?對方。第?二十四條?協(xié)議期滿前?個月內(nèi)，?甲乙雙方可?以續(xù)簽本協(xié)?議。第二?十五條本?協(xié)議未盡事?宜，甲乙雙?方可以換文?形式進行補?充，效力與?本協(xié)議相同?。第二十?六條本協(xié)?議一式兩份?，甲乙雙方?各執(zhí)一份，?具有同等效?力。第二?十七條本?協(xié)議有效期?自___?_年__?__月_?___日起?至___?_年__?__月_?___日止?。第二十?八條爭議?的解決1?、本協(xié)議的?制定、解釋?及其在執(zhí)行?過程中出現(xiàn)?的、或與本?協(xié)議有關(guān)的?糾紛之解決?，受中華人?民共和國現(xiàn)?行有效的法?律的約束。?2、本合?同在履行過?程中發(fā)生的?爭議，由雙?方當(dāng)事人協(xié)?商解決，也?可由有關(guān)部?門調(diào)解;協(xié)?商或調(diào)解不?成的，按下?列第種方?式解決(只?能選擇一種?)：(1?)提交仲?裁委員會仲?裁;(2?)依法向?人民法院起?訴。甲方?(簽章)：?乙方(簽?章):法?定代表人：?法定代表?人:簽于?:___?_年__?__月_?___日?簽于:_?___年?____月?____?日___?__合同文?本工傷保?險醫(yī)療服務(wù)?協(xié)議書（二?）甲方：?_____?法定代表?人：___?__地址?：____?_電話：?_____?統(tǒng)一社會?信用代碼：?_____?資質(zhì)證書?號碼：__?___乙?方：___?__法定?代表人：_?____?地址：__?___電?話：___?__統(tǒng)一?社會信用代?碼：___?__資質(zhì)?證書號碼：?_____?為保障參?加工傷保險?的工傷職工?(以下稱工?傷職工)得?到及時的醫(yī)?療救治和康?復(fù)治療，有?效利用工傷?保險基金，?明確甲乙雙?方的權(quán)利和?義務(wù)，根據(jù)?《工傷保險?條例》和《?關(guān)于加強工?傷保險醫(yī)療?服務(wù)協(xié)議管?理工作的通?知》(勞社?部發(fā)[20?07]7號?)，甲方確?定乙方為工?傷保險醫(yī)療?服務(wù)機構(gòu)。?經(jīng)雙方協(xié)商?一致，特簽?訂本協(xié)議。?第一章?總則第一?條甲乙雙?方應(yīng)嚴(yán)格遵?守國家有關(guān)?法律、法規(guī)?，認(rèn)真貫徹?執(zhí)行省(自?治區(qū)、直轄?市)和統(tǒng)籌?地區(qū)人民政?府關(guān)于工傷?保險的各項?具體規(guī)定。?第二條?甲乙雙方有?權(quán)就工傷保?險管理和工?傷醫(yī)療事項?向?qū)Ψ教岢?合理化建議?;有權(quán)檢舉?和投訴對方?工作人員的?違規(guī)行為。?第三條?甲方應(yīng)及時?向乙方通報?工傷保險醫(yī)?療服務(wù)的有?關(guān)規(guī)定，并?在當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)?媒體公布乙?方為工傷保?險協(xié)議醫(yī)療?服務(wù)機構(gòu)。?第四條?乙方應(yīng)有一?名機構(gòu)負(fù)責(zé)?人負(fù)責(zé)工傷?保險醫(yī)療服?務(wù)工作，并?要明確專門?機構(gòu)配備專?(兼)職管?理人員。乙?方應(yīng)結(jié)合本?機構(gòu)實際制?定具體措施?，并及時向?本機構(gòu)人員?和工傷職工?宣傳工傷保?險相關(guān)政策?。第五條?甲方應(yīng)及?時向乙方提?供參保職工?姓名、性別?、所在單位?等基本情況?，按規(guī)定向?乙方撥付應(yīng)?由甲方支付?的醫(yī)療費用?。第六條?乙方應(yīng)利?用計算機手?段管理，并?根據(jù)自己有?信息按規(guī)定?做好工傷職?工醫(yī)療服務(wù)?、工傷舊傷?復(fù)發(fā)診斷以?及提出輔助?器具配置建?議等工作，?及時向甲方?據(jù)實提供工?傷職工的就?醫(yī)信息。?第二章就?醫(yī)管理第?七條工傷?保險參保職?工因事故傷?害或職業(yè)病?到乙方就醫(yī)?，未持工傷?證件或尚未?進行工傷認(rèn)?定的，乙方?應(yīng)視同工傷?職工為其提?供及時有效?的醫(yī)療服務(wù)?，所需費用?原則上向用?人單位收取?。第八條?工傷職工?辦理門診掛?號或住院登?記手續(xù)時，?乙方應(yīng)認(rèn)真?審查其工傷?證件，發(fā)現(xiàn)?就診者與所?持證件身份?不符時應(yīng)拒?絕記賬，暫?扣有關(guān)證件?，并及時通?知甲方。?第九條工?傷職工就醫(yī)?實行醫(yī)療服?務(wù)費用明細?制度，乙方?應(yīng)建立工傷?職工電子文?檔，內(nèi)容包?括工傷職工?姓名、身份?證號碼、單?位、傷病情?、診療與支?出情況等信?息。住院診?療者還應(yīng)包?括入院時間?、出院時間?、科別、床?號等信息。?第十條?工傷職工就?醫(yī)，乙方應(yīng)?按照工傷保?險藥品目錄?、診療項目?目錄、住院?服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等?有關(guān)規(guī)定管?理，并使用?甲乙雙方共?同認(rèn)定的工?傷保險醫(yī)療?專用雙聯(lián)處?方。門(急?)診處方、?住院病歷保?存年限按照?衛(wèi)生部印發(fā)?的《處方管?理辦法》、?《醫(yī)療機構(gòu)?病歷管理規(guī)?定》執(zhí)行。?第十一條?乙方應(yīng)嚴(yán)?格掌握出入?院標(biāo)準(zhǔn)，及?時為符合出?院條件的工?傷職工辦理?出院手續(xù)。?工傷職工拒?絕出院的，?乙方應(yīng)自通?知其出院之?日起，停止?工傷醫(yī)療記?賬，并及時?將有關(guān)情況?通知甲方。?第十二條?乙方限于?技術(shù)和設(shè)備?條件不能診?治的工傷職?工，需轉(zhuǎn)往?其他醫(yī)療機?構(gòu)診療的，?應(yīng)按有關(guān)規(guī)?定向甲方提?出轉(zhuǎn)診建議?，并填寫好?申請單，聽?取用人單位?意見，經(jīng)甲?方同意后可?辦理轉(zhuǎn)診手?續(xù)。第十?三條工傷?職工認(rèn)為是?舊傷復(fù)發(fā)到?乙方就醫(yī)，?乙方應(yīng)查驗?其工傷證件?，做出是否?工傷舊傷復(fù)?發(fā)的醫(yī)療診?斷，并簽署?意見，報甲?方審定后，?列入工傷保?險醫(yī)療服務(wù)?管理范圍。?第十四條?工傷職工?需要進行工?傷康復(fù)的，?由協(xié)議醫(yī)療?(康復(fù))機?構(gòu)提出建議?，填寫《工?傷職工康復(fù)?申請表》，?經(jīng)甲方核準(zhǔn)?后到指定的?協(xié)議康復(fù)機?構(gòu)或乙方的?康復(fù)科室進?行康復(fù)。?第十五條?工傷職工在?其他醫(yī)療機?構(gòu)所做的檢?查結(jié)果，乙?方應(yīng)充分利?用，避免不?必要的重復(fù)?檢查。第?十六條乙?方配合甲方?定期或不定?期對工傷職?工門診及住?院有關(guān)情況?進行抽查。?第三章?費用結(jié)算與?給付第十?七條甲乙?雙方按照共?同商定的方?式、標(biāo)準(zhǔn)、?范圍、期限?和程序等進?行結(jié)算。?第十八條?乙方向甲方?提供工傷職?工醫(yī)療費用?匯總和費用?明細清單。?第十九條?甲方按規(guī)?定進行審核?，將審核結(jié)?果通知乙方?，并按核定?的項目、金?額及時支付?。第二十?條工傷職?工在乙方診?療期間發(fā)生?以下情況之?一的醫(yī)療費?用甲方不予?支付：(?一)未經(jīng)甲?方同意，乙?方擅自使用?超出工傷保?險藥品目錄?、診療項目?目錄、住院?服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)?定的醫(yī)療費?用(搶救除?外)。(?二)工傷職?工診療非工?傷引發(fā)疾病?的醫(yī)療費用?。(三)?在乙方就診?因醫(yī)療事故?所產(chǎn)生的醫(yī)?療費用。?(四)不符?合物價政策?規(guī)定的費用?。(五)?不符合工傷?保險相關(guān)法?規(guī)、政策及?本協(xié)議所規(guī)?定的其他醫(yī)?療費用。?工傷職工治?療非工傷引?發(fā)的疾病，?按照基本醫(yī)?療保險辦法?處理;在乙?方就府發(fā)生?醫(yī)療事故，?按照《醫(yī)療?事故處理條?例》執(zhí)行。?第四章?附則第二?十一條甲?方不按規(guī)定?及時足額結(jié)?算費用的，?乙方可以解?除服務(wù)協(xié)議?。第二十?二條乙方?不按服務(wù)協(xié)?議提供服務(wù)?的，甲方可?以解除服務(wù)?協(xié)議。第?二十三條?本協(xié)議執(zhí)行?期間，國家?法律、法規(guī)?和有關(guān)政策?規(guī)定有調(diào)整?的，乙方的?服務(wù)條件、?服務(wù)內(nèi)容、?法定代表人?等發(fā)生變化?的，甲乙雙?方協(xié)商可修?改本協(xié)議，?無法達成協(xié)?議的，雙方?可終止協(xié)議?。甲乙雙方?無論以何種?理由終止協(xié)?議，必須提?前日通知?對方。第?二十四條?協(xié)議期滿前?個月內(nèi)，?甲乙雙方可?以續(xù)簽本協(xié)?議。第二?十五條本?協(xié)議未盡事?宜，甲乙雙?方可以換文?形式進行補?充，效力與?本協(xié)議相同?。第二十?六條本協(xié)?議一式兩份?，甲乙雙方?各執(zhí)一份，?具有同等效?力。第二?十七條本?協(xié)議有效期?自___?_年__?__月_?___日起?至___?_年__?__月_?___日止?。第二十?八條爭議?的解決1?、本協(xié)議的?制定、解釋?及其在執(zhí)行?過程中出現(xiàn)?的、或與本?協(xié)議有關(guān)的?糾紛之解決?，受中華人?民共和國現(xiàn)?行有效的法?律的約束。?2、本合?同在履行過?程中發(fā)生的?爭議，由雙?方當(dāng)事人協(xié)?商解決，也?可由有關(guān)部?門調(diào)解;協(xié)?商或調(diào)解不?成的，按下?列第種方?式解決(只?能選擇一種?)：(1?)提交仲?裁委員會仲?裁;(2?)依法向?人民法院起?訴。甲方?(簽章)：?_____?乙方(簽?章)：__?___法?定代表人：?_____?法定代表?人：___?__簽于?:___?__年__?___月_?____日?f簽于:?_____?年____?_月___?__日工?傷保險醫(yī)療?服務(wù)協(xié)議書?（三）甲?方：社會保?險經(jīng)辦機構(gòu)?

乙方：?醫(yī)療機構(gòu)

?為保障參?加工傷保險?的工傷職工?（以下稱工?傷職工）得?到及時的醫(yī)?療救治和康?復(fù)治療，有?效利用工傷?保險基金，?明確甲乙雙?方的權(quán)利和?義務(wù)，根據(jù)?《工傷保險?條例》和《?關(guān)于加強工?傷保險醫(yī)療?服務(wù)協(xié)議管?理工作的通?知》（勞社?部發(fā)[20?07]7號?），甲方確?定乙方為工?傷保險醫(yī)療?服務(wù)機構(gòu)。?經(jīng)雙方協(xié)商?一致，特簽?訂本協(xié)議。?

第一章?

總則第?一條

甲乙?雙方應(yīng)嚴(yán)格?遵守國家有?關(guān)法律、法?規(guī)，認(rèn)真貫?徹執(zhí)行?。?自治區(qū)、直?轄市）和統(tǒng)?籌地區(qū)人民?政府關(guān)于工?傷保險的各?項具體規(guī)定?。

第二?條

甲乙雙?方有權(quán)就工?傷保險管理?和工傷醫(yī)療?事項向?qū)Ψ?提出合理化?建議；有權(quán)?檢舉和投訴?對方工作人?員的違規(guī)行?為。

第?三條

甲方?應(yīng)及時向乙?方通報工傷?保險醫(yī)療服?務(wù)的有關(guān)規(guī)?定，并在當(dāng)?地有關(guān)媒體?公布乙方為?工傷保險協(xié)?議醫(yī)療服務(wù)?機構(gòu)。

?第四條

乙?方應(yīng)有一名?機構(gòu)負(fù)責(zé)人?負(fù)責(zé)工傷保?險醫(yī)療服務(wù)?工作，并要?明確專門機?構(gòu)配備專（?兼）職管理?人員。乙方?應(yīng)結(jié)合本機?構(gòu)實際制定?具體措施，?并及時向本?構(gòu)人員和工?傷職工宣傳?工傷保險相?關(guān)政策。

?第五條

?甲方應(yīng)及時?向乙方提供?參保職工姓?名、性別、?所在單位等?基本情況，?按規(guī)定向乙?方撥付應(yīng)由?甲方支付的?醫(yī)療費用。?

第六條?

乙方應(yīng)利?用計算機手?段管理，并?根據(jù)自己有?信息按規(guī)定?做好工傷職?工醫(yī)療服務(wù)?、工傷舊傷?復(fù)發(fā)診斷以?及提出輔助?器具配置建?議等工作，?及時向甲方?據(jù)實提供工?傷職工的就?醫(yī)信息。

?第二章

?就醫(yī)管理?第七條

工?傷保險參保?職工因事故?傷害或職業(yè)?病到乙方就?醫(yī)，未持工?傷證件或尚?未進行工傷?認(rèn)定的，乙?方應(yīng)視同工?傷職工為其?提供及時有?效的醫(yī)療服?務(wù)，所需費?用原則上向?用人單位收?取。

第?八條

工傷?職工辦理門?診掛號或住?院登記手續(xù)?時，乙方應(yīng)?認(rèn)真審查其?工傷證件，?發(fā)現(xiàn)就診者?與所持證件?身份不符時?應(yīng)拒絕記賬?，暫扣有關(guān)?證體制改革?，并及時通?知甲方。

?第九條

?工傷職工就?醫(yī)實行醫(yī)療?服務(wù)費用明?細制度，乙?方應(yīng)建立工?傷職工電子?文檔，內(nèi)容?包括工傷職?工姓名、身?份證號碼、?單位、傷病?情、診療與?支出情況等?信息。住院?診療者還應(yīng)?包括入院時?間、出院時?間、科別、?床號等信息?。

第十?條

工傷職?工就醫(yī)，乙?方應(yīng)按照工?傷保險藥品?目錄、診療?項目目錄、?住院服務(wù)標(biāo)?準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)?定管理，并?使用甲乙雙?方共同認(rèn)定?的工傷保險?醫(yī)療專用雙?聯(lián)處方。門?（急）診處?方、住院病?歷保存年限?按照衛(wèi)生部?印發(fā)的《處?方管理辦法?》、《醫(yī)療?機構(gòu)病歷管?理規(guī)定》執(zhí)?行。

第?十一條

乙?方應(yīng)嚴(yán)格掌?握出入院標(biāo)?準(zhǔn)，及時為?符合出過條?件的工傷職?工辦理出院?手續(xù)。工傷?職工拒絕出?院的，乙方?應(yīng)自通知其?出院之日起?，停止工傷?醫(yī)療記賬，?并及時將有?關(guān)情況通知?甲方。

?第十二條

?乙方限于技?術(shù)和設(shè)備條?件不能診治?的工傷職工?，需轉(zhuǎn)往其?他醫(yī)療機構(gòu)?診療的，應(yīng)?按有關(guān)規(guī)定?向甲方提出?轉(zhuǎn)診建議，?并填寫好申?請單，聽取?用人單位意?見，經(jīng)甲方?同意后可辦?理轉(zhuǎn)診手續(xù)?。

第十?三條

工傷?職工認(rèn)為是?舊傷復(fù)發(fā)到?乙方就醫(yī)，?乙方應(yīng)查驗?其工傷證件?，做出是否?工傷舊傷復(fù)?發(fā)的醫(yī)療診?斷，并簽署?意見，報甲?方審定后，?列入工傷保?險醫(yī)療服務(wù)?管理范圍。?

第十四?條

工傷職?工需要進行?工傷康復(fù)的?，由協(xié)議醫(yī)?療（康復(fù)）?機構(gòu)提出建?議，填寫《?工傷職工康?復(fù)申請表》?，經(jīng)甲方核?準(zhǔn)后到指定?的協(xié)議康復(fù)?機構(gòu)或乙方?的康復(fù)科室?進行康復(fù)。?

第十五?條

工傷職?工在其他醫(yī)?療機構(gòu)所做?的檢查結(jié)果?，乙方應(yīng)充?分利用，避?免不必要的?重復(fù)檢查。?

第十六?條

乙方配?合甲方定期?或不定期對?工傷職工門?診及住院有?關(guān)情況進行?抽查。

?第三章

費?用結(jié)算與給?付第十七?條

甲乙雙?方按照共同?商定的方式?、標(biāo)準(zhǔn)、范?圍、期限和?程序等進行?結(jié)算。

?第十八條

?乙方向甲方?提供工傷職?工醫(yī)療費用?匯總和費用?明細清單。?

第十九?條

甲方按?規(guī)定進行審?核，將審核?結(jié)果通知乙?方，并按核?定的項目、?金額及時支?付。

第?二十條

工?傷職工在乙?方診療期間?發(fā)生以下情?況之一的醫(yī)?療費用甲方?不予支付：?

（一）?未經(jīng)甲方同?意，乙方擅?自使用超出?工傷保險藥?品目錄、診?療項目目錄?、住院服務(wù)?標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的?醫(yī)療費用（?搶救除外）?。

（二?）工傷職工?診療非工傷?引發(fā)疾病的?醫(yī)療費用。?

（三）?在乙方就診?因醫(yī)療事故?所產(chǎn)生的醫(yī)?療費用。

?（四）不?符合物價政?策規(guī)定的費?用。

（?五）不符合?工傷保險相?關(guān)法規(guī)、政?策及本協(xié)議?所規(guī)定的其?他醫(yī)療費用?。

工傷?職工治療非?工傷引發(fā)的?疾病，按照?基本醫(yī)療保?險辦法處理?；在乙方就?府發(fā)生醫(yī)療?事故，按照?《醫(yī)療事故?處理條例》?執(zhí)行。第?四章

附則?第二十一?條

甲方不?按規(guī)定及時?足額結(jié)算費?用的，乙方?可以解除服?務(wù)協(xié)議。

?第二十二?條

乙方不?按服務(wù)協(xié)議?提供服務(wù)的?，甲方可以?解除服務(wù)協(xié)?議。

第?二十三條

?本協(xié)議執(zhí)行?期間，國家?法律、法規(guī)?和有關(guān)政策?規(guī)定有調(diào)整?的，乙方的?服務(wù)條件、?服務(wù)內(nèi)容、?法定代表人?等發(fā)生變化?的，甲乙雙?方協(xié)商可修?改本協(xié)議，?無法達成協(xié)?議的，雙方?可終止協(xié)議?。甲乙雙方?無論以何種?理由終止協(xié)?議，必須提?前___日?通知對方。?

第二十?四條

協(xié)議?期滿前1個?月內(nèi)，甲乙?雙方可以續(xù)?簽本協(xié)議。?

第二十?五條

本協(xié)?議未盡事宜?，甲乙雙方?可以換文形?式進行補充?，效力與本?協(xié)議相同。?

第二十?六條

本協(xié)?議一式兩份?，甲乙雙方?各執(zhí)一份，?具有同等效?力。

第?二十七條

?本協(xié)議有效?期自

__?___年_?____月?_____?日起至

_?____年?_____?月____?_日止（_?__年）。?

甲方：?社會保險經(jīng)?辦機構(gòu)

乙?方：醫(yī)療機?構(gòu)

（簽?章）

（蓋?章）

法?定代表人：?_____?（簽名）

??法定?代表人：_?____（?簽名）

?_____?年____?_月___?__日?????

__?___年_?____月?_____?日工傷保?險醫(yī)療服務(wù)?協(xié)議書（四?）甲方：?法定代表?人：地址?：電話：?統(tǒng)一社會?信用代碼：?資質(zhì)證書?號碼：乙?方：法定?代表人：?地址：電?話：統(tǒng)一?社會信用代?碼：資質(zhì)?證書號碼：?為保障參?加工傷保險?的工傷職工?（以下稱工?傷職工）得?到及時的醫(yī)?療救治和康?復(fù)治療，有?效利用工傷?保險基金，?明確甲乙雙?方的權(quán)利和?義務(wù)，根據(jù)?《工傷保險?條例》和《?關(guān)于加強工?傷保險醫(yī)療?服務(wù)協(xié)議管?理工作的通?知》（勞社?部發(fā)[20?07]7號?），甲方確?定乙方為工?傷保險醫(yī)療?服務(wù)機構(gòu)。?經(jīng)雙方協(xié)商?一致，特簽?訂本協(xié)議。?第一章?總則第一?條甲乙雙方?應(yīng)嚴(yán)格遵守?國家有關(guān)法?律、法規(guī)，?認(rèn)真貫徹執(zhí)?行?。ㄗ灾?區(qū)、直轄市?）和統(tǒng)籌地?區(qū)人民政府?關(guān)于工傷保?險的各項具?體規(guī)定。?第二條甲乙?雙方有權(quán)就?工傷保險管?理和工傷醫(yī)?療事項向?qū)?方提出合理?化建議；有?權(quán)檢舉和投?訴對方工作?人員的違規(guī)?行為。第?三條甲方應(yīng)?及時向乙方?通報工傷保?險醫(yī)療服務(wù)?的有關(guān)規(guī)定?，并在當(dāng)?shù)?有關(guān)媒體公?布乙方為工?傷保險協(xié)議?醫(yī)療服務(wù)機?構(gòu)。第四?條乙方應(yīng)有?一名機構(gòu)負(fù)?責(zé)人負(fù)責(zé)工?傷保險醫(yī)療?服務(wù)工作，?并要明確專?門機構(gòu)配備?專（兼）職?管理人員。?乙方應(yīng)結(jié)合?本機構(gòu)實際?制定具體措?施，并及時?向本機構(gòu)人?員和工傷職?工宣傳工傷?保險相關(guān)政?策。第五?條甲方應(yīng)及?時向乙方提?供參保職工?姓名、性別?、所在單位?等基本情況?，按規(guī)定向?乙方撥付應(yīng)?由甲方支付?的醫(yī)療費用?。第六條?乙方應(yīng)利用?計算機手段?管理，并根?據(jù)自己有信?息按規(guī)定做?好工傷職工?醫(yī)療服務(wù)、?工傷舊傷復(fù)?發(fā)診斷以及?提出輔助器?具配置建議?等工作，及?時向甲方據(jù)?實提供工傷?職工的就醫(yī)?信息。第?二章就醫(yī)?管理第七?條工傷保險?參保職工因?事故傷害或?職業(yè)病到乙?方就醫(yī)，未?持工傷證件?或尚未進行?工傷認(rèn)定的?，乙方應(yīng)視?同工傷職工?為其提供及?時有效的醫(yī)?療服務(wù)，所?需費用原則?上向用人單?位收取。?第八條工傷?職工辦理門?診掛號或住?院登記手續(xù)?時，乙方應(yīng)?認(rèn)真審查其?工傷證件，?發(fā)現(xiàn)就診者?與所持證件?身份不符時?應(yīng)拒絕記賬?，暫扣有關(guān)?證件，并及?時通知甲方?。第九條?工傷職工就?醫(yī)實行醫(yī)療?服務(wù)費用明?細制度，乙?方應(yīng)建立工?傷職工電子?文檔，內(nèi)容?包括工傷職?工姓名、身?份證號碼、?單位、傷病?情、診療與?支出情況等?信息。住院?診療者還應(yīng)?包括入院時?間、出院時?間、科別、?床號等信息?。第十條?工傷職工就?醫(yī)，乙方應(yīng)?按照工傷保?險藥品目錄?、診療項目?目錄、住院?服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等?有關(guān)規(guī)定管?理，并使用?甲乙雙方共?同認(rèn)定的工?傷保險醫(yī)療?專用雙聯(lián)處?方。門（急?）診處方、?住院病歷保?存年限按照?衛(wèi)生部印發(fā)?的《處方管?理辦法》、?《醫(yī)療機構(gòu)?病歷管理規(guī)?定》執(zhí)行。?第十一條?乙方應(yīng)嚴(yán)格?掌握出入院?標(biāo)準(zhǔn)，及時?為符合出院?條件的工傷?職工辦理出?院手續(xù)。工?傷職工拒絕?出院的，乙?方應(yīng)自通知?其出院之日?起，停止工?傷醫(yī)療記賬?，并及時將?有關(guān)情況通?知甲方。?第十二條乙?方限于技術(shù)?和設(shè)備條件?不能診治的?工傷職工，?需轉(zhuǎn)往其他?醫(yī)療機構(gòu)診?療的，應(yīng)按?有關(guān)規(guī)定向?甲方提出轉(zhuǎn)?診建議，并?填寫好申請?單，聽取用?人單位意見?，經(jīng)甲方同?意后可辦理?轉(zhuǎn)診手續(xù)。?第十三條?工傷職工認(rèn)?為是舊傷復(fù)?發(fā)到乙方就?醫(yī)，乙方應(yīng)?查驗其工傷?證件，做出?是否工傷舊?傷復(fù)發(fā)的醫(yī)?療診斷，并?簽署意見，?報甲方審定?后，列入工?傷保險醫(yī)療?服務(wù)管理范?圍。第十?四條工傷職?工需要進行?工傷康復(fù)的?，由協(xié)議醫(yī)?療（康復(fù)）?機構(gòu)提出建?議，填寫《?工傷職工康?復(fù)申請表》?，經(jīng)甲方核?準(zhǔn)后到指定?的協(xié)議康復(fù)?機構(gòu)或乙方?的康復(fù)科室