基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)：第十章 護(hù)理文件記錄1

第十七章

醫(yī)療與護(hù)理文件

基礎(chǔ)護(hù)理教研室

學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握護(hù)理文件記錄的原則2.掌握病案排列的順序3.熟悉護(hù)理文件的保管4.掌握醫(yī)囑的種類及處理第一節(jié)概述（一）有利于信息交流（二）提供評價依據(jù)（三）提供教學(xué)與科研資料（四）提供法律依據(jù)一、醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的意義醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的原則及時醫(yī)療護(hù)理記錄必須及時，更不能漏記。日期用公歷年，時間用北京時間，24h制記錄因搶救病人，未能及時書寫記錄時，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救6h內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的原則準(zhǔn)確清晰記錄內(nèi)容必須真實、明確，按要求分別用紅、藍(lán)鋼筆書寫，不得涂改、剪貼，或濫用簡化字。神志清楚，雙側(cè)童孔=瞳鄧?yán)颥撫t(yī)療與護(hù)理文件記錄的原則完整填寫完整逐頁、逐項填寫，不留空白，簽全名

保管完整不得丟失，不得拆散、外借、損壞。起始醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)師簽名護(hù)士簽名核對簽名停止醫(yī)師簽名護(hù)士簽名日期時間日期時間2-99:30內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理低脂飲食ATP20mgimQd李明王紅劉英2-269:10李明王紅2-209:10硝苯地平10mgTid黃連素0.2Qd李明王紅劉英2-269:20李明王紅醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的原則簡要記錄內(nèi)容應(yīng)盡量簡潔、流暢、重點突出。使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和公認(rèn)的縮寫，避免籠統(tǒng)、含糊不清或過多修辭。例：各引流管通暢，膽汁金黃色，傷口敷料干燥固定，肛門未排氣。三、醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的保管1.各種醫(yī)療護(hù)理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回原處。2.必須保持醫(yī)療護(hù)理文件的清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散、丟失、3.根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，病人及家屬有權(quán)復(fù)印體溫單、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單。4.醫(yī)療護(hù)理文件應(yīng)妥善保存。（一）管理要求放置位置病歷夾護(hù)士辦公室病案室病歷車（二）.醫(yī)療與護(hù)理文件妥善保存：（1）體溫單、醫(yī)囑單、特別護(hù)理記錄單作為病歷的一部分隨病歷放置，患者出院后送病案室長期保存。（2）病區(qū)交班報告本由病室保存1年，醫(yī)囑本保存2年，以備查閱。（二）住院.出院后病案排列順序體溫單醫(yī)囑單入院病歷及入院記錄診斷治療計劃病程記錄會診記錄輔助診斷檢查報告記錄護(hù)理記錄文件病案首頁住院證門診病案病歷首頁住院證出院或死亡記錄入院病歷及入院記錄診斷、治療計劃病程記錄會診記錄輔助診斷檢查報告記錄護(hù)理記錄文件醫(yī)囑單體溫單第二節(jié)

醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫二、醫(yī)囑概念根據(jù)患者病情需要擬定的治療、檢查等計劃的書面囑咐是護(hù)士執(zhí)行治療等工作的重要依據(jù)也是操作前后查核的依據(jù)內(nèi)容種類處理包括：日期、時間、床號、姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、飲食、臥位、藥物劑量及用法、各種檢查、治療、醫(yī)生和護(hù)士的簽名。

長期醫(yī)囑

臨時醫(yī)囑

備用醫(yī)囑護(hù)士簽名馬蘭李麗劉鳳維生素E0.1tid測BP、pq6h劉鳳9:0005-04青霉素80萬imq6h維生素B110mgtid二級護(hù)理內(nèi)科常規(guī)護(hù)理9:002007-05-02執(zhí)行時間醫(yī)師簽名時間日期時間日期停止核對者護(hù)士簽名醫(yī)師簽名醫(yī)囑內(nèi)容開始長期醫(yī)囑單姓名陳敏病區(qū)內(nèi)科床號5床住院號20070578臨時醫(yī)囑單姓名陳敏病區(qū)內(nèi)科床號5床住院號20070578時間日期李麗劉鳳X線胸片心電圖小便常規(guī)大便常規(guī)血常規(guī)明晨抽血測k安定10mgimsos阿托品0.5mgimst青霉素皮試（）9:002007-05-02執(zhí)行者簽名執(zhí)行時間護(hù)士簽名醫(yī)師簽名醫(yī)囑內(nèi)容開始長期備用醫(yī)囑（prn)：指有效時間在24h以上；必要時用，由醫(yī)生注明停止日期后方失效。

如哌替啶50mgimq6hprn備用醫(yī)囑

根據(jù)病情需要又分為長期備用醫(yī)囑和臨時備用醫(yī)囑兩種。臨時備用醫(yī)囑（sos)：僅在醫(yī)生開寫時起12h內(nèi)有效，必要時用，過期未執(zhí)行則失效。

如哌替啶50mgims.o.s護(hù)士簽名馬蘭李麗劉鳳維生素B110mgtid維生素E0.1tid測BP、pq6h劉鳳9:0005-04青霉素80萬imq6h病重二級護(hù)理內(nèi)科常規(guī)護(hù)理9:002007-05-02執(zhí)行時間醫(yī)師簽名時間日期時間日期停止核對者護(hù)士簽名醫(yī)師簽名醫(yī)囑內(nèi)容開始長期醫(yī)囑單姓名陳敏病區(qū)內(nèi)科床號5床住院號20070578護(hù)士將長期醫(yī)囑欄內(nèi)的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行單上(如服藥單、注射單、治療單、飲食單等)肌注卡

姓名

陳敏

科室

內(nèi)

床號

30青霉素80萬imq6h轉(zhuǎn)抄后在醫(yī)囑單上簽全名臨時醫(yī)囑單姓名陳敏病區(qū)內(nèi)科床號5床住院號20070578時間日期李麗劉鳳X線胸片心電圖小便常規(guī)大便常規(guī)血常規(guī)明晨抽血測k安定10mgimsos王蘭阿托品0.5mgimst9:10青霉素皮試（）9:002007-05-02執(zhí)行者簽名執(zhí)行時間護(hù)士簽名醫(yī)師簽名醫(yī)囑內(nèi)容開始寫在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)，護(hù)士在執(zhí)行后，必須寫上執(zhí)行時間并簽全名。重整醫(yī)囑重整醫(yī)囑長期醫(yī)囑單×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××ד在最末一項醫(yī)囑下面劃一紅線，在下面用紅筆寫上“重整醫(yī)囑”再將未停止的長期醫(yī)囑按原來的日期順序，抄在新的醫(yī)囑單上。醫(yī)囑處理原則先急后緩先臨時后長期先核對后執(zhí)行

※每項醫(yī)囑只包含一個主題，注明下達(dá)時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑及治療時間記錄以24h計。醫(yī)囑經(jīng)醫(yī)生簽名后才有效，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑對有疑問的醫(yī)囑應(yīng)查詢清楚后執(zhí)行需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班，在護(hù)士交班記錄上注明醫(yī)囑不得涂改，需要取消時應(yīng)由醫(yī)生在該項醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆寫“取消”，并在醫(yī)囑后用藍(lán)鋼筆簽全名

錯誤時或臨時醫(yī)囑不需執(zhí)行時如何？取消李麗9am

護(hù)理觀察記錄單一般護(hù)理記錄單特別護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理記錄單特別護(hù)理記錄單凡危重、搶救、大手術(shù)后、特殊治療和需嚴(yán)密觀察病情者，需作好護(hù)理觀察記錄。

出入量記錄單【內(nèi)容】攝入量：包括每日的飲水量、食物含水量、輸入的液體量等。排出量：主要為尿量、大便量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓量、腹腔抽出液量、各種引流液量及傷口滲出量等。特別護(hù)理的記錄單記錄方法:1、眉欄用藍(lán)鋼筆填寫2、白天用藍(lán)鋼筆，夜間用紅鋼筆記錄3、及時準(zhǔn)確地記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量等。4、病情及處理欄內(nèi)要詳細(xì)記錄病情變化、治療、護(hù)理措施及效果，并簽全名5、12小時小結(jié)用藍(lán)鋼筆，24小時用紅鋼筆。特別護(hù)理記錄單姓名陳蘭病區(qū)內(nèi)科床號3床住院號20071020時間體溫（℃）脈搏（次∕min)呼吸（次∕min)血壓(mmHg)入量出量病人情況與護(hù)理記錄簽名項目實入量(ml)小便(ml)大便(ml)其他(ml)10-203:0037.69823李莉4:00125/70李莉6：00稀飯160嘔吐50患者嘔吐1次，為胃內(nèi)容物李莉7：00餅干25未嘔吐李莉總24小時出入水量8：00120/72同型血200患者精神較差，正在輸血，暫無輸血反應(yīng)劉梅記錄中的幾個“不宜”

⑴

不宜用主觀判斷語言

如：病情穩(wěn)定無變化、生命體征尚穩(wěn)定⑵不宜用不規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語

如：雙側(cè)瞳孔同前

⑶

不宜出現(xiàn)醫(yī)囑式的語言

如：囑頭部冰敷；囑側(cè)臥位

⑷不宜記錄常規(guī)護(hù)理工作

如：開窗通風(fēng)，鋪麻醉床，換床單病室交班報告病室報告是由值班護(hù)士書寫的書面交班報告，其內(nèi)容為值班期間病室的情況及病人的病情動態(tài)變化。(一)交班內(nèi)容出院者寫明離開時間轉(zhuǎn)出者注明轉(zhuǎn)往何院、何科死亡者簡明扼要記錄搶救過程及死亡時間1.出院、轉(zhuǎn)出、死亡病人應(yīng)寫明入院(轉(zhuǎn)入)的原因、時間、主要癥狀體征、既往重要病史，尤其是過敏史存在的護(hù)理問題給予的治療和護(hù)理措施及效果2.新入院及轉(zhuǎn)入病人(一)交班內(nèi)容3.危重病人和有異常情況、特殊檢查治療的病人，應(yīng)寫明主訴、生命體征、神志、病情動態(tài)、特殊搶救及治療護(hù)理，下一班需重點觀察和注意的事項。(一)交班內(nèi)容4．手術(shù)病人當(dāng)天手術(shù)病人需寫明麻醉種類，手術(shù)名稱及過程，麻醉清醒時間，回病房后血壓、傷口、引流、排尿及鎮(zhèn)痛藥使用情況。準(zhǔn)備手術(shù)病人應(yīng)寫明術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前用藥情況等。(一)交班內(nèi)容1.用藍(lán)鋼筆填寫眉欄各項，如病室、日期、時間、病人總數(shù)、人院、出院、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、死亡病人數(shù)等。(二)書寫順序先寫：離開病室的病人再寫：進(jìn)入病室的病人最后寫：本班重點病人(二)書寫順序2.根據(jù)下列順序病室報告………………28床孫曉急性前壁心肌梗死

“轉(zhuǎn)入”出生0病危1死亡0出生0病危1死亡0出生0病危1死亡0轉(zhuǎn)入0手術(shù)0分娩0轉(zhuǎn)入0手術(shù)0分娩0轉(zhuǎn)入1手術(shù)0分娩0患者夜間病情平穩(wěn)，持續(xù)低流量吸氧……患者夜間病情平穩(wěn)……患者，女，50歲……14床劉海風(fēng)心病、房顫心功能3級“新”今天14：00轉(zhuǎn)外科治療8床趙芳今日10：00出院6床李茜今日9：00出院3床陳梅入院0出院0轉(zhuǎn)出0入院0出院0轉(zhuǎn)出0入院1出院2轉(zhuǎn)出1午夜十二時至上午七時患者總數(shù)35人下午五時至午夜十二時患者總數(shù)32人上午八時至下午五時患者總數(shù)35人病區(qū)82007年10月18日第1頁學(xué)習(xí)要點回顧醫(yī)療護(hù)理文件的記錄原則體溫單的書寫記錄法醫(yī)囑的種類、處理及注意事項特別護(hù)理記錄單的記錄內(nèi)容及記錄方法

選擇題

1.不屬于醫(yī)囑內(nèi)容的是（）。

A.給藥途徑B.護(hù)理級別C.藥物劑量D.測量生命體征的方法

2.應(yīng)抄寫在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)的醫(yī)囑是（）。

A.流質(zhì)B.一級護(hù)理C.安定5mgHsD.測Bpqd×3天E.半坐臥位

1.D2.C

3.臨時備用醫(yī)囑的有效期是（）。

A.6h

B.8h

C.10h

D.12h

E.24h

4.床頭交接班的主要內(nèi)容是（）。

A.對所有患者進(jìn)行護(hù)理查房B.交接患者出入院的情況C.檢查病房衛(wèi)生情況D.交待危重患者病情E.征求患者和家屬的意見

選擇題

3.D4.D

5.病區(qū)交班報告記錄的順序，首先是（）。

A.危重患者B.手術(shù)患者C.死亡患者

D.新入院患者E.離開病區(qū)的患者

6.最有利于患者的護(hù)理工作交班方法是（）。

A.簡要書面交班B.詳細(xì)書面交班C.床邊交班

D.口頭交班E.無重病員可不交班

選擇題

5.E6.C

7.體溫單40～42℃之間填寫的內(nèi)容，不正確的是（）。

A.入院時間B.患病時間C.手術(shù)時間

D.轉(zhuǎn)科時間E.死亡時間

8.執(zhí)行醫(yī)囑正確的是（）。

A.一般情況下可執(zhí)行口頭醫(yī)囑