機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用

機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)展，機(jī)械通氣在臨床中的應(yīng)用越來越廣泛，尤其在危重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，機(jī)械通氣占有非常重要的地位。一、機(jī)械通氣的概念機(jī)械通氣是指借助機(jī)械的力量，把空氣或氧氣送入肺內(nèi)，使之代替生理或輔助呼吸的治療方法。其工作原理是建立氣道口與肺泡間的壓力差，吸氣時(shí)氣體被正壓壓入肺泡，呼氣時(shí)氣體隨胸廓和肺臟的被動(dòng)回縮而排出體外。機(jī)械通氣可取代或部分取代自主呼吸，緩解呼吸肌疲勞。二.使用機(jī)械通氣的目標(biāo)

（1）充分的氧合和通氣（2）穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)（3）不造成損傷的壓力（4）不引起中毒的氧濃度

三.機(jī)械通氣應(yīng)用指征機(jī)械通氣的應(yīng)用指征尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，動(dòng)態(tài)觀察病情的變化很重要。經(jīng)過積極的治療，情況無改善或惡化，宜盡早應(yīng)用機(jī)械通氣。盡可能避免等到呼吸心跳將要停止或甚至已經(jīng)停止后再考慮用機(jī)械通氣。嚴(yán)重呼衰患者，如合并存在下列情況時(shí)，宜盡早建立人工氣道，進(jìn)行機(jī)械通氣。1.意識障礙，呼吸不規(guī)則2.氣道分泌物多且有排痰障礙3.有較大的嘔吐反吸的可能性，如球麻痹或腹脹嘔吐者4.全身狀態(tài)差，疲乏明顯者5.嚴(yán)重低氧血癥或（和）CO2潴留，達(dá)危及生命的程度（如PaO2≤45mmHgPaCO2≥70mmHg）6.合并多器官功能損害者四.

呼吸機(jī)的基本結(jié)構(gòu)a)動(dòng)力部分和氣源b)聯(lián)接部分：主要由聯(lián)接管路、呼氣閥和傳感器三部分構(gòu)成。c)主機(jī)：主要包括通氣模式選擇、通氣參數(shù)調(diào)節(jié)、監(jiān)測和報(bào)警裝置四部分。

五.機(jī)械通氣方式1.控制通氣（CV）：通氣量及通氣方式全部由呼吸機(jī)決定，與自主呼吸無關(guān)。分壓力控制通氣和容量控制通氣。2.輔助通氣（VA）：通氣量（或壓力）由呼吸機(jī)決定，單由自主呼吸機(jī)觸發(fā)，呼吸頻率、吸呼氣時(shí)間比隨自主呼吸變化，可理解為控制模式同步化。3.輔助/控制通氣（A/C）是上述兩種通氣方式的結(jié)合，自主呼吸能力超過預(yù)設(shè)呼吸頻率為輔助通氣，低于預(yù)設(shè)呼吸頻率為控制通氣。4.間歇指令通氣（IMV）是控制呼吸與自主呼吸的結(jié)合。預(yù)先設(shè)定較低的強(qiáng)制通氣頻率，在強(qiáng)制通氣的間隔時(shí)間內(nèi)，患者可自由進(jìn)行自主呼吸。5.同步間歇指令通氣（SIMV）即IMV同步化，SIMV的每次強(qiáng)制通氣都由患者的自主呼吸來觸發(fā)。SIMV也可以看成是自主呼吸與輔助呼吸的結(jié)合。6.壓力支持通氣（PSV）每次通氣都由患者的吸氣努力來觸發(fā)，并接受預(yù)先設(shè)定的支持壓力。吸氣流速、潮氣量、呼吸頻率受自主呼吸能力及通氣壓力的雙重影響，是目前最常用的通氣模式。無自主呼吸的患者不能使用。7.持續(xù)氣道正壓（CPAP）呼吸機(jī)在整個(gè)呼吸周期中只提供一恒定的壓力，整個(gè)通氣過程由自主呼吸完成。其作用相當(dāng)于PEEP。

有創(chuàng)通氣參數(shù)的設(shè)置

分2個(gè)區(qū)域

1.維持呼吸機(jī)正常工作的參數(shù)潮氣量：8-10ml/kg呼吸頻率：10-20/min吸氧濃度：應(yīng)當(dāng)盡量降低，但要確保一個(gè)可以接受的氧輸送水平。通常在插管初期給予病人100％的純氧，然后以相當(dāng)快的速度下調(diào)吸氧濃度（如每隔10分鐘改變吸氧濃度10％）。最后的氧飽和度達(dá)到90-92％即可。一般吸氧濃度30-50％。吸呼氣時(shí)間比1:1.5——1：2濕化器溫度：32-34℃PEEP一般4-8cmH2OARDS病人8-15cmH2O觸發(fā)靈敏度一般-2cmH2O左右吸氣流速：可調(diào)范圍在4-130L/min，臨床應(yīng)用范圍多在40-80L/min。2.報(bào)警參數(shù)氣道壓力上界報(bào)警線：病人氣道壓力上界加上20%每分通氣量的報(bào)警的上、下界限一般分別設(shè)置在病人每分通氣量的上、下20～30%吸氧濃度上、下界限為預(yù)置濃度上、下10%～20%六．撤機(jī)預(yù)測指標(biāo)

呼吸頻率(RR)≤35次/分VE≤10-15/min與病人身材大小有關(guān)最大吸氣負(fù)壓低于－30cmH2O肺活量（VC）10-15ml/kgRR(次/分)/Vt（升）＜100次/分鐘/升

無創(chuàng)通氣

定義是指不經(jīng)人工氣道（氣管插管或氣管切開）進(jìn)行的機(jī)械通氣。應(yīng)用指征不同的文獻(xiàn)報(bào)道的NIPPV的應(yīng)用指征差別較大，有待進(jìn)一步深入探討?？偟膩碚f，NIPPV主要應(yīng)用于較輕的呼吸衰竭的治療，在有禁忌癥的患者中不宜使用。禁忌癥

絕對禁忌癥相對禁忌癥心跳呼吸停止氣道分泌物多/排痰障礙自主呼吸微弱、昏迷嚴(yán)重感染誤吸可能性高極度緊張合并其他器官功能衰竭（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，消化道大出血/穿孔，嚴(yán)重腦部疾病等）嚴(yán)重低氧血癥（PaO2<45mmHg）/嚴(yán)重酸中毒(pH≤7.20)面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形近期上腹部手術(shù)后（尤其是需要嚴(yán)格胃腸減壓者）不合作嚴(yán)重肥胖上氣道機(jī)械性阻塞患者教育與插管通氣不同，NIPPV需要病人的合作和強(qiáng)調(diào)舒適感，對患者的教育可以消除恐懼，爭取配合，提高依從性，也有利于提高患者的應(yīng)急能力。在緊急情況下（如：咳嗽﹑吐痰或嘔吐時(shí)）患者能夠迅速拆除連接，提高安全。呼吸機(jī)的選擇目前臨床常用的無創(chuàng)呼吸機(jī)有2種類型CPAP:提供單水平氣道正壓BIPAP:提供雙水平氣道正壓

通氣模式

可用于有創(chuàng)正壓通氣的所有模式均可用于NIPPV，目前尚沒有嚴(yán)格的研究論證哪一種通氣模式特別適合于NIPPV[2]。由于NIPPV通常為輔助通氣，所以，宜選用輔助通氣模式，以便提高人機(jī)協(xié)調(diào)性和病者的舒適性。目前最常用的模式是壓力支持通氣（PSV），并根據(jù)具體情況加用適當(dāng)?shù)暮魵饽┱龎海≒EEP）。PSV的優(yōu)點(diǎn)是同步性好，患者感覺舒服，其缺點(diǎn)是沒有通氣量的保證。

通氣參數(shù)的初始化和適應(yīng)性調(diào)節(jié)

通氣的參數(shù)按照病人的具體情況來調(diào)節(jié)。為了提高舒適性和依從性，輔助通氣的壓力必須從較低的PSV壓力水平或持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）開始

[2,3]。通常吸氣相壓力從4-8cmH2O﹑呼氣相壓力從2-3cmH2O開始，經(jīng)過5-20分鐘逐漸增加到合適的治療通氣參數(shù)（參照表4[2,3]）。如果一開始就用比較高的壓力，患者會(huì)感覺不適而拒絕接受NIPPV；如果持續(xù)使用比較低的壓力，則有可能達(dá)不到理想的輔助通氣的效果，影響療效。

NIPPV常用的通氣參數(shù)的參考值參數(shù)常用值潮氣量7－15ml/Kg呼吸頻率16－30次/分吸氣流量遞減型，足夠可變，峰值：40－60L/分吸氣時(shí)間0.8-1.2秒吸氣壓力