體弱老年患者的安全管理

體弱老年患者的安全管理背景老年患者發(fā)生安全事件的風(fēng)險(xiǎn)特別高。多項(xiàng)研究評(píng)估年齡對(duì)住院患者安全事件發(fā)生率的影響，得出一致結(jié)論，即老年患者比年輕患者更容易經(jīng)歷不良事件。隨著年齡的增長，他們患慢性病的可能性增加，從而需要更高的醫(yī)療保健系統(tǒng)利用率，包括住院時(shí)間。多種慢病共存進(jìn)一步增加了這種風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)引入了發(fā)生與多藥相關(guān)并發(fā)癥的可能性。此外，正常衰老的自然進(jìn)程（包括骨密度、肌肉力量下降和皮膚脆弱性增加）使老年患者對(duì)由治療和藥物引起的副作用（如感染或澹妄）的抵抗力下降。老年患者是醫(yī)學(xué)上高度復(fù)雜的群體，對(duì)其不造成任何預(yù)期外傷害的醫(yī)療照護(hù)是非常困難且復(fù)雜的。老年患者的虛弱度增加可能使風(fēng)險(xiǎn)管理進(jìn)一步復(fù)雜化。個(gè)體的身體虛弱狀態(tài)可能會(huì)對(duì)其醫(yī)療保健利用率和預(yù)后產(chǎn)生重大影響。體弱老年患者需滿足以下5項(xiàng)提示能量受損標(biāo)準(zhǔn)中的3項(xiàng)：握力低、精神差、蘇醒速度慢、體力活動(dòng)低和（或）體重?zé)o意減輕。在體弱的個(gè)體中，衰老通常會(huì)加速其生理衰退。盡管這種情況通常更常見于80歲以上的老年人，但身體虛弱與功能狀態(tài)有關(guān)，而與年齡無關(guān)?？紤]到這些因素，老年患者，特別是體弱老年患者，往往首先受到不安全醫(yī)療條件的影響，因此有必要專門針對(duì)這些患者制定預(yù)防性的患者安全措施。一2一對(duì)體弱老年患者的安全考慮住院、過度治療的危害是老年醫(yī)學(xué)專家所熟知的。臥床休息、住院及患者接受的檢查和治療伴隨許多風(fēng)險(xiǎn)，可能會(huì)引起老年患者發(fā)生不良事件。此外，美國疾病控制與預(yù)防中心(CentersforDiseaseControlandPrevention,CDCP)估計(jì)，與65歲以下的人相比，老年患者因藥物不良事件去看急診的頻率高出2倍，而經(jīng)急診治療后需住院的可能性高出近7倍。無論在住院部還是門診部，對(duì)于體弱老年患者來說，藥物過度治療是一個(gè)非常重要的安全風(fēng)險(xiǎn)。某些藥物可能會(huì)使患者更易出現(xiàn)詭妄或認(rèn)知功能減退，增加跌倒、營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，并限制其參與治療。這些患者如果未按規(guī)定服藥，發(fā)生不良事件的可能性也會(huì)增加?；颊呖赡軙?huì)為達(dá)到某些生理指標(biāo)，接受藥物管理，最終遭受不良后果，而這些生理指標(biāo)可能與患者的功能狀態(tài)并不相適應(yīng)。例如，試圖通過藥物治療來嚴(yán)格維持低糖化血紅蛋白濃度，這可能會(huì)使虛弱患者面臨發(fā)生低血糖事件的風(fēng)險(xiǎn)。老年患者患醫(yī)院獲得性疾病(HospitalAcquiredCondition,HAC)或發(fā)生安全事件的風(fēng)險(xiǎn)增加。例如，長時(shí)間臥床休息會(huì)引起肌肉萎縮，發(fā)生跌倒的可能性增加。然而，老年人發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的程度及其康復(fù)能力和事發(fā)前的功能狀態(tài)密切相關(guān)。身體虛弱的人更容易受到生理和心理壓力源的影響，遭受不良后果和安全事件（包括意外殘疾、住院和死亡）的風(fēng)險(xiǎn)增加。在長時(shí)間臥床休息的情況下，對(duì)于虛弱的個(gè)體來說，額外的肌肉消耗可能會(huì)產(chǎn)生更不利的影響，再加上有限的活動(dòng)能力和與虛弱相關(guān)的低骨密度，不僅增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)伴隨一系列級(jí)聯(lián)事件，如骨折、住院時(shí)間延長和進(jìn)一步的生理衰退。在體弱的成年人中，HAC很容易成為長期功能衰退、殘疾和死亡之前的中介因素。一3一治療體弱老年患者時(shí)的考慮鑒于體弱年老患者經(jīng)歷安全事件的風(fēng)險(xiǎn)增大，臨床醫(yī)生和其他醫(yī)務(wù)人員在對(duì)他們進(jìn)行評(píng)估和治療時(shí)，尤其是在住院期間，應(yīng)考慮其特殊狀況。采用多階段照護(hù)方式，可以幫助醫(yī)療服務(wù)提供者最大限度地降低患者遭受傷害事件的風(fēng)險(xiǎn)。1識(shí)別體弱患者有證據(jù)表明，識(shí)別體弱患者有助于醫(yī)療服務(wù)提供者做出更符合這一人群獨(dú)特醫(yī)護(hù)需求的治療決策。識(shí)別年老患者的體弱能預(yù)防其進(jìn)行性加重，并主動(dòng)避免將患者置于不必要的不良事件風(fēng)險(xiǎn)中。有一些現(xiàn)存的工具和問卷可以用來幫助醫(yī)務(wù)人員識(shí)別體弱，包括Groningen、Tilburg、Edmonton虛弱評(píng)估量表及起立行走試驗(yàn)。2采用水平思維預(yù)防HACs的經(jīng)典方法非常成功，在過去十年中，HACs發(fā)生率持續(xù)穩(wěn)定下降。然而，許多危險(xiǎn)因素與多種HACs重疊，可能使體弱的老年患者發(fā)生嚴(yán)重的級(jí)聯(lián)事件。鑒于此，醫(yī)務(wù)人員不妨考慮采用水平思維。水平思維力求在降低整個(gè)環(huán)境范圍內(nèi)的安全事件的背景下消除風(fēng)險(xiǎn)因素，它側(cè)重于如何干預(yù)可以同時(shí)預(yù)防多種類型傷害，并可能為面臨嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)的患者提供一個(gè)更全面的方法。3評(píng)估治療風(fēng)險(xiǎn)體弱老年患者有可能因手術(shù)和治療出現(xiàn)預(yù)期外的后果。在開始治療前，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)確定可能導(dǎo)致患者受傷害的風(fēng)險(xiǎn)有哪些，評(píng)估患者的功能狀況后考慮提出的照護(hù)方案是否合適，是否存在其他替代方法可以降低患者受傷害的風(fēng)險(xiǎn)。例如，當(dāng)藥物的副作用大于患者的受益時(shí)，處方精簡可能是一種有效的方法。4患者參與與患者和（或）家屬一起擬定長期照護(hù)計(jì)劃，可減少患者面臨不必要的風(fēng)險(xiǎn)，并確保決策是以患者為中心。這一點(diǎn)在照護(hù)體弱老年患者時(shí)特別重要，因?yàn)榛颊呦雰?yōu)先維持功能狀態(tài)和生活質(zhì)量的愿望可能會(huì)改變已經(jīng)制定好的照護(hù)目標(biāo)和方式。結(jié)論體弱老年患者在治療過程中發(fā)生不良事件的風(fēng)險(xiǎn)增大，這迫使對(duì)患者的治療和持續(xù)