人感染H7N9禽流感診療方案解讀

人感染H7N9禽流感診療方案

（2017版）解讀人感染H7N9禽流感疫情概況2013年至2017年2月2日，我國(guó)累計(jì)報(bào)告人感染H7N9病例1092例，死亡418例，病死率38.3%。2016年12月份全國(guó)累計(jì)報(bào)告人感染H7N9病例106例，較去年同期（10例）上升960%；死亡20人，較去年同期（3人）上升566.67%。2017年1月1日-2月2日全國(guó)累計(jì)報(bào)告人感染H7N9病例203例，較去年同期（28例）上升614%，死亡46人，較去年同期（6人）上升766%。病例主要分布在江蘇（51例）、浙江（38例）、廣東（23例）、安徽（21例）、湖南和江西（各19例）、福建（11例）、湖北（6例）、貴州（4例）、山東（3例）、河南、四川、上海和遼寧（各2例）等14個(gè)省市。我省實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)（我省）我省于2017年元旦達(dá)流感流行高峰期；流行期流行的流感病毒以H3N2型為主，與甲型H1N1型共同流行病原學(xué)部分將甲型流感病毒亞型做了更新，補(bǔ)充說(shuō)明了新近發(fā)現(xiàn)的禽流感病毒亞型，而且強(qiáng)調(diào)H7N9禽流感對(duì)禽類致病力低，不易被發(fā)現(xiàn)的特點(diǎn)。

流行病學(xué)傳染源：為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類大部分為散發(fā)病例，有數(shù)起家庭聚集性發(fā)病，尚無(wú)持續(xù)人際間傳播的證據(jù)，

應(yīng)警惕醫(yī)院感染的發(fā)生。傳播途徑：

呼吸道傳播或密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物而獲得感染或通過(guò)接觸病毒污染的環(huán)境感染。高危人群:

在發(fā)病前10天內(nèi)接觸過(guò)禽類或者到過(guò)活禽市場(chǎng)者,特別是中老年人。本流行季--流行病學(xué)特征比較本流行季人感染H7N9禽流感人群特征與前期相比未發(fā)生明顯變化農(nóng)村病例較前增加病原學(xué)特征也未發(fā)生明顯變化病毒傳播能力沒(méi)有改變病毒致病力沒(méi)有改變病毒耐藥性沒(méi)有改變：對(duì)烷胺類藥物耐藥，對(duì)神經(jīng)氨酸酶類抑制劑（如達(dá)菲等）敏感發(fā)病機(jī)制和病理

上呼吸道組織和氣管：唾液酸α-2,6型受體（人流感病毒受體）肺組織;

唾液酸α-2,3型受體（禽流感病毒受體）唾液酸α-2,6型受體

H7N9禽流感病毒同時(shí)結(jié)合唾液酸α-2,3型受體和唾液酸α-2,6型受體，

H7血凝素與唾液酸α-2,3型受體親合力更高，較季節(jié)性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮細(xì)胞，病毒可持續(xù)復(fù)制重癥病例病毒核酸陽(yáng)性可持續(xù)3周以上臨床表現(xiàn)

潛伏期：多為7天以內(nèi)，也可長(zhǎng)達(dá)10天這一版將潛伏期改為可長(zhǎng)達(dá)10天，意味著對(duì)密切接觸者的醫(yī)學(xué)觀察要延長(zhǎng)至10天。（2014年版為7天）

癥狀、體征主要臨床表現(xiàn)---肺炎患者常出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉或嘔吐等癥狀。重癥患者發(fā)病3～7天----病情發(fā)展迅速重癥肺炎體溫大多持續(xù)在39℃以上，呼吸困難，可伴有咯血痰?？焖龠M(jìn)展為ARDS、膿毒性休克和MODS少數(shù)患者可為輕癥，僅表現(xiàn)為發(fā)熱伴上呼吸道感染癥狀目前發(fā)現(xiàn)的病例大多為重癥肺炎病例，少數(shù)為輕癥病例。除此之外，尚有部分沒(méi)有癥狀的感染者。看來(lái)，只有重癥，才會(huì)引起人們的關(guān)注？才會(huì)去檢測(cè)？

實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī):

早期白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低重癥患者淋巴細(xì)胞、血小板減少血生化檢查:

C反應(yīng)蛋白升高乳酸脫氫酶升高肌酸激酶升高天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高肌紅蛋白可升高。甲型流感病毒通用型抗原快速檢測(cè)對(duì)H7N9檢測(cè)陽(yáng)性率低，并不推薦用于H7N9禽流感的檢查。最常用的病原學(xué)診斷方法是核酸檢測(cè)。大部分醫(yī)院不能常規(guī)開(kāi)展H7N9核酸檢測(cè)，對(duì)早期診斷帶來(lái)困難注意胸部影像學(xué)檢查肺炎的患者—肺內(nèi)片狀陰影重癥患者病變進(jìn)展迅速，常呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像，可合并少量胸腔積液發(fā)生ARDS時(shí)，病變分布廣泛鑒別診斷主要依靠病原學(xué)鑒別診斷抗病毒藥物使用原則在使用抗病毒藥物之前宜留取呼吸道標(biāo)本抗病毒藥物應(yīng)盡早使用，無(wú)需等待病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果社區(qū)獲得性肺炎(CAP)-2016年指南在流感流行季節(jié)，對(duì)懷疑流感病毒感染的CAP患者，推薦常規(guī)進(jìn)行流感病毒抗原或核酸檢查，并應(yīng)積極應(yīng)用神經(jīng)氨酸酶抑制劑抗病毒治療，不必等待流感病原檢查結(jié)果，即使發(fā)病時(shí)間超過(guò)48h---推薦應(yīng)用益處:

上呼吸道感染有效肺炎只能減少病毒載量，降低病死率尚屬未知流感流行季節(jié)--繼發(fā)細(xì)菌感染常見(jiàn)肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌流感嗜血桿菌社區(qū)獲得性肺炎(CAP)-激素應(yīng)用？輕、中癥CAP應(yīng)用激素不會(huì)使患者受益，目前基本已是國(guó)內(nèi)外有關(guān)專家的共識(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)分感染學(xué)組新修訂的CAP指南中明確指出，應(yīng)用激素可降低合并感染性休克患者的病死率，對(duì)其他重癥CAP患者有無(wú)益處尚不確定

也有學(xué)者觀察到，入院時(shí)C反應(yīng)蛋白>150mg/L的CAP患者，激素可能更有效。大劑量激素只能增加甲型H1N1和各亞型禽流感等后期合并細(xì)菌和真菌的感染率，而導(dǎo)致病死率升高，無(wú)任何益處對(duì)已出現(xiàn)肺損傷的病毒性CAP，中、小劑量激素是否有好處呢？陳榮昌教授在Chest上發(fā)表的論文證實(shí)--對(duì)于已出現(xiàn)肺損傷的SARS患者激素應(yīng)用是有效的，而只有發(fā)熱無(wú)肺損傷者應(yīng)用激素卻無(wú)任何