臨床思維啟示(癥狀體征診斷的辨證統(tǒng)一)

臨床思維啟示——如何由癥狀、體征推斷出合理診斷？三江縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)部吳吉順2015年7月如何成為一名高明的基層醫(yī)生？能夠從癥狀和體征中查出疾病并判斷其危險(xiǎn)程度！一、基礎(chǔ)生命體征：體溫體溫37.3-38℃：低熱38.1-39℃：中等發(fā)熱

39.1-41℃：高熱

>41℃：超高熱

<35℃：為低溫均有生命危險(xiǎn)！老年人，小兒對(duì)體溫反應(yīng)預(yù)后均不同。一、基礎(chǔ)生命體征：脈搏（心率）正常心率：60-100次/分快＞100次/分心動(dòng)過(guò)速慢＜60次/分心動(dòng)過(guò)緩一、基礎(chǔ)生命體征：呼吸（頻率、節(jié)律）呼吸頻率：正常人14-16次/分＞28次/分伴感染考慮ARDS；急性腹痛伴呼吸頻率快要考慮重癥胰腺炎合并ARDS；突然胸悶氣短，活動(dòng)加重，有服避孕藥史應(yīng)考慮肺動(dòng)脈栓塞；哮喘患者呼吸頻率慢＜14次/分要考慮呼吸肌麻痹。一、基礎(chǔ)生命體征：血壓Bp＜80/60mmHg即認(rèn)為低血壓

＞140/90mmHg即認(rèn)為血壓高但判斷血壓正常與否與當(dāng)時(shí)狀態(tài)有關(guān)腦卒中Bp＞180/110mmHg降不降壓？低血壓要結(jié)合心率尿量判斷二、常見(jiàn)癥狀、體征和臨床診斷

⒈意識(shí)障礙

被抑制的精神狀態(tài)，對(duì)語(yǔ)言和物理刺激無(wú)適當(dāng)反應(yīng)，雙側(cè)大腦半球彌散性病變或腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)病變所致，為中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)損害而壓迫網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)所致。

意識(shí)障礙病因

重癥感染內(nèi)分泌及代謝障礙心血管疾病水電解質(zhì)平衡紊亂外源性中毒物理或缺氧性損害顱內(nèi)非感染性疾病意識(shí)障礙程度嗜睡（somnolence)意識(shí)模糊（confusion)昏睡（stupor)昏迷(coma)譫妄(delirium)昏迷(coma)

輕度昏迷：對(duì)疼痛有刺激，反射存在，眼球可轉(zhuǎn)動(dòng)中度昏迷：劇烈刺激可有防御反應(yīng)，角膜反射減弱，瞳孔反射遲頓，眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)重度昏迷：全身肌肉松馳，對(duì)各種刺激全無(wú)反應(yīng)，深淺反射均消失，生命體征不平穩(wěn)搶救昏迷時(shí)生命體征變化體溫升高：腦膜炎、膿毒癥、中暑或甲亢降低：低溫環(huán)境、低血糖、腎上腺皮質(zhì)危象呼吸快：缺氧慢：代謝性酸中毒血壓低：休克或膿毒癥高：顱內(nèi)壓升高，或高血壓腦病昏迷伴高血壓，脈緩稱庫(kù)興反射—顱內(nèi)高壓

檢查眼睛位置、反應(yīng)和反射：①眼睛向上翻動(dòng)，只露鞏膜考慮精神性昏迷；②眼睛向兩邊移動(dòng)提示腦干完好瞳孔：眼反射試驗(yàn)判斷腦干損害程度①眼頭運(yùn)動(dòng)；②眼前庭試驗(yàn)（冷熱實(shí)驗(yàn)）癲癇發(fā)作：舌頭是否咬破，頭皮血腫或破損低氧、肺感染：攝胸片頭顱疾患：拍CT片代謝性疾?。貉?，肝功能，血氨Glascow昏迷計(jì)分表觀察項(xiàng)目

標(biāo)準(zhǔn)分最佳的睜眼反應(yīng)有目的地或自發(fā)性4口頭命令3疼痛刺激2無(wú)反應(yīng)1口語(yǔ)反應(yīng)定向的對(duì)答5失定向4不恰當(dāng)?shù)脑~匯3含混的發(fā)言2無(wú)反應(yīng)1運(yùn)動(dòng)反應(yīng)服從口頭命令6對(duì)疼痛的局部反應(yīng)5對(duì)疼痛的逃避反應(yīng)4屈曲反應(yīng)（去皮層強(qiáng)直）3伸展反應(yīng)（去大腦強(qiáng)直）2無(wú)反應(yīng)1總分

3項(xiàng)——15分腰穿

時(shí)機(jī)和指征：疑為腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)化膿或感染應(yīng)先作CT，CT正常再作腰穿懷疑腦膜炎者先作腰穿再作CT.⒉胸痛胸痛的原因難以肯定，因?yàn)椋孩俑鞣N疾病發(fā)展過(guò)程影響不同臟器均可導(dǎo)致胸痛②胸痛程度與原發(fā)病對(duì)生命危險(xiǎn)程度不成正比③疼痛部位與疾病部位不一致④陽(yáng)性體征、試驗(yàn)、放射學(xué)檢查對(duì)診斷幫助不大⑤可能不只一種疾病

⒉胸痛牽拉痛：內(nèi)臟與體表神經(jīng)纖維相連可導(dǎo)致內(nèi)臟的疼痛，被當(dāng)作肩、手臂等體表部位的疼痛危及生命的急性胸痛：心肌梗死，不穩(wěn)定心絞痛，主動(dòng)脈夾層，肺栓塞，氣胸和食管破裂評(píng)價(jià)：發(fā)病特點(diǎn)，性質(zhì)，部位，放射痛特點(diǎn)和疼痛持續(xù)時(shí)間與伴隨癥狀，誘發(fā)因素，緩解方式最重要的治療：立即吸氧，建立靜脈通道和心電監(jiān)測(cè)⒉胸痛-體征列文氏征：病人將握緊的拳頭放在胸骨上描述疼痛，常與缺血性心臟病有關(guān)。庫(kù)斯茂征：吸氣時(shí)頸靜脈的逆行充盈，提示右心室梗死，大塊肺栓塞和心包炎。呼吸急促：肺動(dòng)脈栓塞或肺炎。呼吸音減弱或叩診反響增強(qiáng)（過(guò)清音/鼓音）：氣胸。⒉胸痛-體征體溫升高：心包炎或肺炎二尖瓣關(guān)閉不全雜音：乳頭肌功能不全心包摩擦音：心包炎雙上肢血壓差20mmHg、下肢脈搏消失或減弱、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全雜音：主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤⒉胸痛-器械檢查心電圖：相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波或ST端弓背向上抬高：AMI。S-Ⅰ,Q-Ⅲ

、T-Ⅲ:肺栓塞胸片：縱膈增寬，鈣化內(nèi)膜和主動(dòng)脈球之間4-5mm的分離：夾層動(dòng)脈瘤一側(cè)膈抬高或楔型肺浸潤(rùn)：肺栓塞縱隔氣腫和胸腔積液：食道破裂⒉胸痛-實(shí)驗(yàn)室檢查心肌酶譜：CK-MB升高提示心梗動(dòng)脈血?dú)猓河兄诜嗡ㄈ麆?dòng)脈造影，CT和超聲心動(dòng)圖：主動(dòng)脈夾層肺血管造影和通氣-血流比率：肺栓塞水溶性對(duì)比物拍食道X線片：食道破裂⒊暈厥定義：突然的短暫的意志喪失，伴不能自控的體位原因：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能不全（head）

H

低氧（Hypoxia）低血糖(hypoglycemia）

E

癲癇（Epilepsy）

A

焦慮（Anxiety）

D

腦干功能不全（Dysfunctionofbrainstem）⒊暈厥②心臟泵功能不全（heart）

H

心臟病發(fā)作-Heartattack

E

肺栓塞-Embolismofpulmonaryartery

A

主動(dòng)脈梗阻-Aorticobstruction

R

心律失常-Rhythmdisturbance

T

室性心動(dòng)過(guò)速-Tachycardiaventricular⒊暈厥③血管張力或容量喪失（vessls）

V

血管迷走性（Vasovagal）

E

異位妊娠（低血容量性）EctopicpregnancyS

情境SituationS

頸動(dòng)脈竇過(guò)敏CarotidsinussensitivityL全身血管阻力LowsystemicvascularresistanceS

鎖骨下動(dòng)脈盜血Subclaviansteal⒊暈厥首先直立體位的生命體征：先仰臥位，測(cè)血壓和脈搏，站立1分鐘，根據(jù)病人頭暈、脈搏增加30次/分以上，收縮壓下降超過(guò)30mmHg，提示1000ml的容量丟失。病史和體檢：55%暈厥病人確診，加心臟超聲提高8%，心電圖增加12%，動(dòng)態(tài)心電圖增加21%。⒊暈厥病人有勞累性暈厥，年齡大于70歲，且反復(fù)發(fā)作是最危險(xiǎn)的。因心臟病引起暈厥的5年死亡率為50%，常為猝死。年齡30歲以下，迷走性暈厥死亡率低。評(píng)價(jià)和治療立即發(fā)生生命危險(xiǎn)因素，如心肺復(fù)蘇，對(duì)生命體征異常的患者立即吸氧，建立靜脈通道，心臟和血壓監(jiān)測(cè)。⒋腹痛原因A、腹內(nèi)病變①腹內(nèi)各臟器病變：如賁門、胃、十二指腸、肝、膽、脾、胰腺、泌尿生殖系統(tǒng)等②腹膜刺激：急性腹膜炎，消化道穿孔，各臟器炎癥、膿腫、破裂，腸梗阻，淋巴及血液途徑感染③腹內(nèi)血供失常：腹內(nèi)動(dòng)靜脈阻塞或血栓形成，器官扭轉(zhuǎn)或壓迫性阻塞④腹內(nèi)臟器支持組織的緊張與牽引：腹內(nèi)內(nèi)臟被膜、韌帶、腸系膜病變時(shí)張力劇增或牽引引起腹痛，腹主動(dòng)脈瘤B、腹外器官或全身疾病所致腹痛①腹部肌炎和肌纖維炎；②胸部：胸膜刺激，大葉性肺炎，肺栓塞，食管痙攣，食管裂孔疝③心血管：心絞痛，AMI，心包炎，肝淤血，主動(dòng)脈夾層④內(nèi)分泌代謝：糖尿病酮癥，甲亢，尿毒癥，急性溶血⑤中毒：鉛、生物毒素、細(xì)菌毒素中毒⑥變態(tài)反應(yīng)：腹型風(fēng)濕熱或紫癜，結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎，SLE⑦神經(jīng)性：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，周圍神經(jīng)炎，帶狀皰疹，腹型癲癇⑧心因性：神經(jīng)官能癥，胃痙攣，腸道功能紊亂⒋腹痛-檢查腹痛突然發(fā)作伴病情迅速惡化：腹腔臟器穿孔、破裂和血管意外突發(fā)劇痛：膽絞痛或腎絞痛突發(fā)發(fā)作性痛并很快加重：急性胰腺炎，小腸扭轉(zhuǎn)，腸系膜血栓形成，異位妊娠或卵泡囊腫破裂疼痛逐漸發(fā)作并漸加?。焊鼓ぱ?，闌尾炎，憩室炎⒋腹痛腹痛伴隨癥狀：①發(fā)熱：先腹痛后發(fā)熱，外科急腹征為多；先發(fā)熱后腹痛內(nèi)科炎癥居多；腹痛伴發(fā)冷發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸、低血壓為化膿性膽管炎②惡心嘔吐：食物中毒，急性胃腸炎、胰腺炎③腹脹：腸麻痹，腸梗阻，急性腹膜炎、胰腺炎④腹瀉：急性腸炎，痢疾，粘液血便考慮腸套疊，血水樣、果醬樣為出血壞死性腸炎⒋腹痛⑤便秘、不排氣：腸梗阻⑥膀胱刺激征及血尿：泌尿系結(jié)石或感染，醬油色尿?yàn)槿苎咴陆?jīng)紊亂：異位妊娠，卵泡囊破裂⑧胸悶：肺炎，胸膜炎，心包炎，AMI，心衰⑨休克：臟器破裂，空腔臟器穿孔，急性梗阻，內(nèi)出血⒌呼吸困難原因：⑴上呼吸道梗阻：喉頭水腫，氣管異物，白喉，咽后壁膿腫⑵肺：肺栓塞，ARDS，肺水腫⑶胸膜：氣胸⑷縱隔病變：氣腫，腫瘤⑸胸廓：呼吸肌麻痹，重癥肌無(wú)力，周期性麻痹

⒌呼吸困難類型：心源性：AMI，心肌炎，心衰，心包積液神經(jīng)性：腦水腫，腦疝中毒性：安眠藥中毒，嗎啡，氰化物，有機(jī)磷血源性：重度貧血，高鐵血紅蛋白血癥，紅細(xì)胞增多征精神性：癔?、岛粑щy急驟的呼吸困難：

①突然發(fā)生，持續(xù)存在：自發(fā)性氣腫，肺栓塞

②發(fā)病急，陣發(fā)性：急性左心衰，支氣管哮喘，周期性麻痹⒌呼吸困難伴有癥狀：①胸痛：大葉性肺炎，胸膜炎，自發(fā)性氣胸，肺栓塞，AMI②哮鳴音：支氣管哮喘，急性左心衰③發(fā)熱：肺炎，胸膜炎，肺膿腫，肺結(jié)核④休克：AMI，肺栓塞，大葉性肺炎，羊水栓塞⑤神志障礙：代謝性酸中毒，肺性腦?、哆^(guò)敏癥定義：多器官系統(tǒng)對(duì)因抗原接觸而產(chǎn)生IgE型免疫介質(zhì)釋放使機(jī)體處于致敏狀態(tài)。原因：青霉素，昆蟲(chóng)叮咬，食物、診斷試劑等。臨床表現(xiàn)：靶器官發(fā)生皮疹，血管神經(jīng)性水腫，氣管痙攣，喉頭水腫，血管擴(kuò)張，血壓下降。鑒別診斷：膿毒癥，心源性休克，哮喘，偽膜性喉炎，會(huì)厭炎，血管迷走性暈厥和不明原因的心肌、心血管、呼吸衰竭。⒍過(guò)敏癥-有生命危險(xiǎn)的過(guò)敏癥及處理①有哮鳴和水腫的上呼吸道阻塞：高流量氧氣吸入，靜注腎上腺素，氣道梗阻嚴(yán)重行氣管插管和環(huán)甲膜穿刺術(shù)②氣管痙攣：腎上腺素，輕度皮下注射0.3-0.5mg，病人嚴(yán)重呼吸困難或呼吸弱可輸入腎上腺素1mg加入250ml液體中靜點(diǎn)③低血壓、休克者：腎上腺素連續(xù)靜點(diǎn)注：長(zhǎng)期用β–腎上腺素阻滯劑如心得安而致腎上腺素耐藥者，給予腎上腺素1mg靜推

⒎頭痛頭痛急癥：①感染性：腦膜炎，鼻竇炎，乳突炎，牙齦炎，顱內(nèi)膿腫②牽拉性：腫瘤，顱內(nèi)出血（硬膜外，硬膜下，蛛網(wǎng)膜和腦實(shí)質(zhì)）③顱外：顱神經(jīng)痛，青光眼，視神經(jīng)炎，頸部脊髓病變④炎癥性疾病：顳動(dòng)脈炎和多發(fā)性動(dòng)脈結(jié)炎⒎頭痛-癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查突然發(fā)作嚴(yán)重的頭痛：蛛網(wǎng)膜下腔出血鈍性、煩躁不安、持續(xù)數(shù)天到數(shù)周從睡夢(mèng)中疼醒：顱實(shí)質(zhì)損害或抑制伴發(fā)熱：炎癥腦膜刺激征、無(wú)發(fā)熱：蛛網(wǎng)膜下腔出血腦膜刺激征、有發(fā)熱：腦膜炎腦膜炎和5-15%蛛網(wǎng)膜下腔出血會(huì)漏診，必須作腰穿，如腦脊液血性證明蛛網(wǎng)膜下腔出血⒎頭痛頭顱CT和MRI：有利于證實(shí)腦實(shí)質(zhì)性損害和顱內(nèi)出血偏頭痛：女性多見(jiàn)，有家族史，疼痛為單側(cè)，嚴(yán)重和搏動(dòng)性.如伴畏光、惡心、視覺(jué)異常應(yīng)考慮青光眼⒏眩暈和頭昏眩暈(頭暈)：是對(duì)實(shí)際上不存在的運(yùn)動(dòng)的幻想，病人常描述為螺旋性、旋轉(zhuǎn)性、轉(zhuǎn)動(dòng)性、搖擺性或傾斜性的不適頭昏：是一個(gè)不精確術(shù)語(yǔ)，描述各種特別癥狀如虛弱、眼花、頭重或站立不穩(wěn)⒏眩暈和頭昏此癥狀涉及3個(gè)部位：⑴視覺(jué)系統(tǒng)：眼和眼?、票倔w感覺(jué)系統(tǒng)：脊柱、肌腱、關(guān)節(jié)、肌肉⑶平衡運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：耳、迷路、第8對(duì)顱神經(jīng)、腦干、小腦和大腦皮質(zhì)⒏眩暈和頭昏眩暈病人眼球震顫非常重要：外周性眩暈有典型水平或水平旋轉(zhuǎn)性眼震，伴惡心、嘔吐中樞性眩暈患者的眼震可以朝任何方向，只與一只眼睛有關(guān)，垂直和單側(cè)眼震是典型腦干病變的表現(xiàn)外周性眩暈一般急性、突然、強(qiáng)烈的發(fā)作，伴惡心、嘔吐、聽(tīng)力障礙和出汗中樞性眩暈常見(jiàn)于后顱窩腫瘤，椎基底動(dòng)脈供血不足，顳葉癲癇，顱底動(dòng)脈性偏頭痛，多發(fā)性硬化癥或閉合性頭外傷9、咳嗽(cough)

是人體保護(hù)性反射動(dòng)作。通過(guò)咳嗽可將呼吸道內(nèi)的病理性分泌物和外界進(jìn)入呼吸道的異物排出。頻繁的、刺激性的咳嗽則失去保護(hù)性意義，成為臨床病征。9、咳嗽（1）咳嗽咳痰伴發(fā)熱（感染性呼吸道炎癥等）（2）咳嗽伴胸痛（感染性炎癥、腫瘤、氣胸等）（3）咳嗽咳痰伴體重減輕（結(jié)核、腫瘤等）（4）咳嗽伴咯血（結(jié)核、腫瘤、炎癥等）（5）咳嗽伴呼吸困難（心肺疾患、氣胸、胸腔積液等）（6）咳嗽伴哮鳴音（支氣管哮喘、氣道異物、心性哮喘等）（7）咳嗽咳痰伴杵狀指（趾）(支擴(kuò)、肺膿腫、腫瘤等)10、咯血（hemoptysis）

是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口排出者。

咯血量小量咯血：每日咯血量在100ml以內(nèi)中量咯血：每日咯血量在100-500ml

大量咯血：＞500ml或一次咯血300~500ml11、嘔血與便血嘔血(hematemesis)：指屈氏韌帶以上的上消化道急性出血，血液經(jīng)口腔嘔出。便血(hematochezia)：指消化道出血，血液從肛門排出，大便帶血或全為血便。隱血便(stoolwithoccultblood)：糞便顏色無(wú)改變，隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，出血每日少于5ml

。十二指腸懸肌:也稱十二指腸懸韌帶或treitz韌帶.

從十二指腸空腸曲上面連至右膈腳,上提和固定十二指腸空腸曲.屈氏韌帶12、黃疸（jaundice)是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。正常膽紅素值為17.1μmol/L，其中結(jié)合膽紅素3.42μmol/L，非結(jié)合膽紅素13.68μmol/L。膽紅素在17．1～34．2μmol/L，臨床不易察覺(jué)稱隱性黃疸。肝白蛋白血紅素肝血紅素蛋白葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶膽紅素膽紅素葡萄糖醛酸酯（結(jié)合膽紅素）膽紅素葡萄糖醛酸腎由尿排出由糞便排出尿膽原腸白蛋白膽紅素膽綠素還原酶血紅素珠蛋白血紅蛋白血紅素加氧酶膽綠素骨髓成熟中紅細(xì)胞破壞、肝內(nèi)含有亞鐵血紅素的蛋白質(zhì)（旁路膽紅素，占15%～20%）膽紅素

|白蛋白網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)衰老紅細(xì)胞破壞占80%～85%UDPUDPGA實(shí)驗(yàn)室檢查總膽紅素結(jié)合膽紅素……直接膽紅素非結(jié)合膽紅素……間接膽紅素黃疸分類按病因發(fā)