急危重癥的護理與安全防范

急危重癥

的護理與安全防范永一醫(yī)急診科馬慧敏主要內(nèi)容概述1急危重病的識別2急危重病護理3危重病安全防范4一、概述危重病

通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重，而最危重的情況莫過于心跳驟停。什么樣的病人算是危重病人？危重病人：生命體征不穩(wěn)定,病情變化快兩個以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭病情發(fā)展可能會危及到病人生命存在威脅生命的高風險疾病的病人經(jīng)過恰當?shù)闹委熡锌赡芑謴团R終病人消耗性疾病晚期病人判斷標準1目前尚無可適合所有病人的標準2對病重病危的判斷更多的是個人對病人的初步情況的一種判斷。3對病人年齡、主訴、呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)和生命體征等等表現(xiàn)的一個綜合判斷以及對病人病情發(fā)展趨勢的預測。病情判斷----病情分級Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級

Ⅳ級常見危重癥分類呼吸衰竭腦功能衰竭各種休克腎功能衰竭心力衰竭腦功能衰竭：昏迷、中風、腦水腫、腦疝形成、嚴重腦挫裂傷、腦死亡等各種休克：由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。呼吸衰竭：包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血氣分析結(jié)果又可分為Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）、Ⅱ型呼衰（同時伴有二氧化碳潴留）。心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。通過對生命“八征”的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥——T、P、R、BP、C、A、U、S二、急危重癥的快速識別要點

血壓BPbloodpressure生命八征（1）123423

體溫Ttemperature

呼吸Rrespiration

脈搏P

pulse皮膚粘膜skin&membrane尿量U

urine生命八征（2）瞳孔Aappleofone'seye神志Cconsciousness

5

6

7

8體溫（T）：正常值為36~37℃；體溫超過37℃稱為發(fā)熱，多見于感染。低于35℃稱為低體溫，可見于全身衰竭。

脈搏（P）：正常60~100次/分、有力；同時聽診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。

HR＞100次/分，常見于發(fā)熱、低血鉀、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥。脈搏短絀：單位時間內(nèi)脈率少于心率。常見于心房纖顫的病人。細脈：脈搏細而弱，如休克、心功能不全呼吸（R）：正常14~20次/分、節(jié)律規(guī)則；同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。呼吸異常包括頻率異常、節(jié)律異常、深度異常、聲音異常、呼吸困難。呼吸異常1）頻率異常呼吸過快：＞24次/分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸頻率增加3-4次/分，心率增加10次/分。

呼吸過緩：＜12次/分，見于顱內(nèi)高壓、巴比妥類藥物中毒等。2）深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。呼吸異常3）節(jié)律異常潮式呼吸見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及巴比妥類藥物中毒等。間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒后又開始呼吸，常在臨終時發(fā)生。4）聲音異常蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。呼吸異常5）呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。混合性呼吸困難常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。血壓（BP）：正常收縮壓＞90mmHg

或平均動脈壓＞70mmHg（MVP＝舒張壓＋1/3脈壓）一旦血壓低于此數(shù)值，即應考慮休克的可能性快速而有效的判讀血壓：橈動脈—SBP﹥80mmHg股動脈—SBP﹥70mmHg頸動脈—SBP﹥60mmHg血壓的測量神志（C）：正常神志清楚、對答如流，如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷。各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應）、中度昏迷（無應答反應）與深昏迷（無肢體反應）三種程度。病情危重焦慮，躁動不安，譫妄：病情危重尿毒癥，中風，嚴重感染，藥物

老年人居多，應排除DM昏迷，感染糖尿病、中毒、老年人肺部感染昏迷意識變化發(fā)生精神癥狀的原發(fā)病腦血管病非腦血管病昏迷或意識障礙焦慮或煩躁不安為意識障礙的一種，務必重視檢查有無尿潴留、缺氧、心衰、休克、顱內(nèi)壓增高等，不要冒然使用安定。瞳孔（A）：正常直徑3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。尿量（U）：少尿：24小時尿量少于400ml，或尿量少于17ml，鑒于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。無尿：24小時尿量少于100ml或12小時無尿者。多尿：24小時尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等皮膚黏膜（S）：紫紺表示嚴重缺氧蒼白為交感神經(jīng)亢進，血管收縮或貧血大汗也為交感神經(jīng)亢進，胸痛＋大汗、腹痛＋大汗均為重癥皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了DIC。病情危重早期識別標準1、呼吸頻率改變，﹥28次/分或﹤12次/分；2、吸氧情況下氧飽和度﹤90%；3、突發(fā)血壓下降，收縮壓﹤90mmHg，舒張壓﹤48mmHg；4、急性心率改變，心率﹥130次/分或﹤40次/分；5、突發(fā)的急性意識水平下降；6、突發(fā)的急性尿量減少，4小時內(nèi)尿量﹤50ml；7、突發(fā)的瞳孔不等大或固定；8、面色蒼白有生命危險的急危重癥表現(xiàn)AAsphyxia窒息及呼吸困難BBleeding大出血與休克CComa

昏迷DDying正在發(fā)生的死亡三、急危重癥的護理1、最基本的五項急救首要措施2、廣義的ABCD“萬用”急救流程3、狹義的ABCD急救流程4、護理要點1、最基本的五項急救首要措施

體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位開放氣道——保持呼吸道暢通建立靜脈通路——應通暢可靠糾正水電酸鹼失衡——酌情靜脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）急救首要措施有效吸氧——鼻導管或面罩2、廣義的ABCD“萬用”急救流程

A

BC

D判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷后開放氣道

呼吸：給氧+人工呼吸循環(huán)：心臟+血管+血液評估：搶救過程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測生命八征電擊除顫+復蘇藥物

胸外心臟按壓徒手開放氣道口對口人工呼吸

A判斷+氣道

C

循環(huán)

B呼吸

D除顫CompanyLOGO3、狹義的ABCD急救流程病情觀察4、護理要點護理加強臨床護理

保持呼吸道通暢確?；颊甙踩a充營養(yǎng)及水分排便排尿的護理

心理護理四、危重病護理安全防范差錯事故發(fā)生的瑞士奶酪理論一些事件的組合引起了事故追本溯源-可能存在的問題觀察不到位輕視病情麻痹麻木熟視無睹基本理論不牢人員配置不夠，“我很忙盲目的輕信“傳聲筒、呼叫鈴”提高護士的評判性思維——即提高發(fā)現(xiàn)問題、分析問題，解決問題的能力。護士要善于從病情變化的過程及救治效果中找規(guī)律，并將規(guī)律性與不同患者的個體有機結(jié)合。護士應善于自我提問，學會問“為什么”警惕以下患者---高?；颊呒痹\入院（信息受限）高齡（儲備能力受限）嚴重的慢性疾病（儲備能力受限，治療觀念受限）嚴重的生理異常（儲備