內(nèi)科護(hù)理學(xué)之糖尿病

糖尿病病人的護(hù)理

一、糖尿病的概念

由多種病因引起的，以慢性高血糖為特征的代謝紊亂。包括碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪代謝異常和繼發(fā)性水、電解質(zhì)代謝紊亂。高血糖是由于胰島素分泌或作用的缺陷，或者兩者同時(shí)存在而引起。

二、糖尿病的患病率

中國：1980年：0.67%

1994年：2.51%

目前：10%

患病率從80年代至90年代中期增加了5～6倍，估計(jì)現(xiàn)有糖尿病病人約9.24千萬，居世界第1位。世界：

WHO（1997年）:1.35億，并以每年2%左右速度增

長,目前有2億多。

二、糖尿病的患病率患病率增加的原因人口老化飲食結(jié)構(gòu)改變長期伏案工作運(yùn)動(dòng)少肥胖人數(shù)增多三、糖尿病新分型（WHO，1999）1型糖尿病:免疫介導(dǎo)性、特發(fā)性2型糖尿病妊娠糖尿病其他特殊類型1型2型約90%四、病因與發(fā)病機(jī)制病因：遺傳因素及環(huán)境因素兩大類

發(fā)病機(jī)制：不同病因?qū)е乱葝uβ細(xì)胞分泌胰島素缺陷及（或）周圍組織胰島素利用不足，而引起糖、脂肪及蛋白質(zhì)等物質(zhì)代謝紊亂。

四、病因與發(fā)病機(jī)制1型DM發(fā)病機(jī)制6個(gè)階段：

第1期——遺傳學(xué)易感性第2期——啟動(dòng)自身免疫反應(yīng)第3期——免疫學(xué)異常第4期——進(jìn)行性胰島B細(xì)胞功能喪失第5期——臨床糖尿病期第6期——發(fā)病多年后，胰島B細(xì)胞功能完全破壞

四、病因與發(fā)病機(jī)制2型DM發(fā)病機(jī)制4個(gè)階段：遺傳易感性高胰島素血癥和（或）胰島素抵抗糖耐量降低（IGT)臨床糖尿病胰島素抵抗

insulinresistance,IR機(jī)體對一定量胰島素的生物學(xué)反應(yīng)低于預(yù)計(jì)正常水平的一種現(xiàn)象。2型糖尿病發(fā)病的兩個(gè)基本環(huán)節(jié)：胰島素抵抗胰島素分泌缺陷五、臨床表現(xiàn)--1型糖尿病多見于青少年，起病急、癥狀明顯，病情較重。血漿胰島細(xì)胞抗體多呈陽性，血漿胰島素水平低下。對胰島素敏感，血糖波動(dòng)大而不穩(wěn)定，容易出現(xiàn)酮癥酸中毒。遲發(fā)性自身免疫性糖尿病(LADA)五、臨床表現(xiàn)--2型糖尿病多見于成年，發(fā)病緩慢，癥狀較輕，病情較穩(wěn)

定，約占糖尿病總數(shù)的90%以上。血漿胰島素水平可正常、較低或偏高，對胰島素不太敏感，在非應(yīng)激情況下不發(fā)生酮癥酸中毒。青少年起病的成年型糖尿病(MODY)五、臨床表現(xiàn)--代謝紊亂癥群1．多尿、多飲、多食和體重減輕

多飲多食多尿體重減輕2.皮膚瘙癢：尿糖刺激局部皮膚使外陰瘙癢。3.其他癥狀：四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲減退、陽痿不育、月經(jīng)失調(diào)、便秘等。五、臨床表現(xiàn)--代謝紊亂癥群六、并發(fā)癥急性并發(fā)癥：酮癥酸中毒、高滲性昏迷、感染

慢性并發(fā)癥糖尿病視網(wǎng)膜病變周圍血管神經(jīng)病變糖尿病足大血管病變心臟微血管病變糖尿病腎病腦六、并發(fā)癥

--急性并發(fā)癥

糖尿病酮癥酸中毒

（diabeticketoacidosis,

DKA）

高血糖高滲狀態(tài)

（hyperglycemichyperosmolarstatus,

HHS）

感染

（infection）

1.糖尿病酮癥酸中毒由于各種應(yīng)激作用，使糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂加重時(shí)，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝臟經(jīng)β氧化產(chǎn)生酮體，當(dāng)酮體逐漸升高，超過體內(nèi)調(diào)節(jié)能力時(shí)，出現(xiàn)酮癥酸中毒。酮體：乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮1.糖尿病酮癥酸中毒

--常見誘因感染胰島素劑量不足或治療中斷飲食不當(dāng)妊娠或分娩創(chuàng)傷、手術(shù)、麻醉疾?。杭毙孕募」Ｋ馈⑿牧λソ呔窬o張或受嚴(yán)重刺激1.糖尿病酮癥酸中毒

--臨床表現(xiàn)早期：僅有口渴、多飲、多尿、疲倦繼之：食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，并伴頭痛、嗜睡、呼吸加深加快、呼吸有爛蘋果味后期：嚴(yán)重脫水，皮膚干燥無彈性、眼球內(nèi)陷、血壓下降、甚至休克、昏迷。可因電解質(zhì)紊亂及酸中毒導(dǎo)

致心律失常、心跳、呼吸驟停。1.糖尿病酮癥酸中毒

--實(shí)驗(yàn)室檢查尿：尿糖、尿酮體強(qiáng)陽性，早期尿量增多，休克、急性腎衰竭時(shí)可少尿甚至無尿。血：－血糖多在16.7~33.3mmol/L，有時(shí)可高達(dá)55.5mmol/L以上－血酮體常＞4.8mmol/L－CO2結(jié)合力PaCO2

－血pH<7.352.高血糖高滲狀態(tài)多見于50~70歲老人，約2/3病人發(fā)病前無糖尿病史或僅有輕癥。誘因：感染；腦血管意外；急性胃腸炎、胰腺炎；嚴(yán)重腎?。谎和肝龌蚋鼓ね肝?；不合理限制水分；靜脈內(nèi)高營養(yǎng)；高濃度葡萄糖治療；某些藥物使用。2.高血糖高滲狀態(tài)

--臨床表現(xiàn)失水加重昏迷神經(jīng)、精神癥狀多飲、多尿多食不明顯2.高血糖高滲狀態(tài)

--實(shí)驗(yàn)室檢查血糖：一般為33.3~66.6mmol/L血漿滲透壓：330~460mmol/L血鈉：可達(dá)155

mmol/L無或有輕的酮癥3.感染

癤、癰等皮膚化膿性感染多見，可致敗血癥或膿毒血癥。足癬、甲癬、體癬等皮膚真菌感染也較常見，女性常合并真菌性陰道炎。肺結(jié)核發(fā)病率高，進(jìn)展快，易形成空洞。腎盂腎炎和膀胱炎為泌尿系最常見感染，尤其多見于女性，常反復(fù)發(fā)作，多轉(zhuǎn)為慢性腎盂腎炎。

六、并發(fā)癥

--慢性并發(fā)癥六、并發(fā)癥

--慢性并發(fā)癥

糖尿病大血管病變

（diabeticmacroangiopathy）

糖尿病微血管病變

（diabeticmicroangiopathy）冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病心絞痛心衰心律不齊

1.糖尿病大血管病變

--心臟

腦缺血、腦血栓、半身不遂1.糖尿病大血管病變

--大腦下肢疼痛感覺異常間歇性跛行

1.糖尿病大血管病變

--下肢2.糖尿病微血管病變

--眼睛

視網(wǎng)膜病變、失明、白內(nèi)障、青光眼、視力下降主要病理改變:基底膜硬化

最終出現(xiàn)：蛋白尿、水腫、高血壓、腎功能衰竭

2.糖尿病微血管病變

--腎臟六、并發(fā)癥

--糖尿病神經(jīng)病變（diabeticneuropathy）周圍神經(jīng)病變：最常見自主神經(jīng)病變可表現(xiàn)為痛覺過敏、活動(dòng)受限、肌無力、便秘、陽痿六、并發(fā)癥

--糖尿病足（diabetic

foot，DF）

定義：糖尿病病人因神經(jīng)病變而失去感覺或因下肢缺血合并感染的足。臨床表現(xiàn)：足潰瘍與壞疽。自覺癥狀:冷感、酸麻、疼痛、間歇性跛行。誘因：趾間或足部皮膚瘙癢而搔抓致皮膚潰破、水皰破裂、燙傷、碰撞傷、修腳損傷及新鞋磨破傷等。

1.尿糖定性和定量檢查

-定性：空腹或餐后2小時(shí)尿糖性有助于DM診斷-24小時(shí)尿糖定量檢查：可作為判斷糖尿病輕重和觀察治療效果指標(biāo)之一2.血糖測定－空腹血糖－糖化血紅蛋白A1（GHbA1）：可反映近4~12周內(nèi)血糖總的水平七、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查3.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）或（IVGTT）4.血漿胰島素和C肽測定1型減少或不能測得，2型可正?；蚱?.其他血甘油三酯、總膽固醇可升高。有腎臟病變時(shí)，

尿常規(guī)及腎功能可呈異常。七、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查八、診斷要點(diǎn)有糖尿病癥狀：隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L。糖尿病典型癥狀指多尿、多飲和無法解釋的體重減輕。癥狀不典型者：空腹血糖≥

7.0mmol/L和/或OGTT中2hPG

≥11.1mmol/L且另一天再次證實(shí)。

糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)(WHO,1999)

靜脈血漿血糖濃度

mmol/L(mg/dl)糖尿病DM空腹≥7.0(126)服糖后2h≥11.1(200)糖耐量減低IGT空腹<6.9(125)服糖后2h≥7.8(140)~<11.0(199)空腹血糖過高IFG空腹≥6.1(110)~<6.9(125)服糖后2h≤7.7(139)九、治療要點(diǎn)

治療原則長期有效控制血糖，防止或延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，維持病人的健康水平和勞動(dòng)能力。

糖尿病的血糖控制目標(biāo)中國2型糖尿病防治指南2010版BG(mmol/L)空腹

3.9～7.2>7.2非空腹≤10.0>10.0HbA1c(%)<7.0>7.5

理想較差十、治療及護(hù)理

十、治療及護(hù)理

--護(hù)理評估

病史－患病及治療經(jīng)過－心理-社會(huì)狀況

身體評估－一般狀態(tài)－營養(yǎng)狀況－皮膚和黏膜－眼部－神經(jīng)和肌肉系統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查－血糖－GHbA1－甘油三酯、膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇－BMI、血壓－血肌肝、尿素氮、尿蛋白－血鉀、鈉、氯、鈣和血?dú)夥治?/p>

十、治療及護(hù)理

--護(hù)理評估十、治療及護(hù)理

--護(hù)理診斷營養(yǎng)失調(diào)：低于或高于機(jī)體需要量有感染的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥：糖尿病足潛在并發(fā)癥：低血糖潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)知識(shí)缺乏：缺乏糖尿病相關(guān)知識(shí)十、治療及護(hù)理

--飲食治療飲食治療的原則飲食治療的步驟制定每日總熱量確定三大營養(yǎng)素的供給確定一日多餐飯量分配飲食治療的注意事項(xiàng)

飲食治療的原則－有計(jì)劃、定時(shí)、定量達(dá)到和維持理想體重

－清淡，每日食鹽量少于6克

－最好不飲酒

－飲食均衡、合理搭配－長期堅(jiān)持1.制定每日總熱量

總熱量=理想體重×每公斤體重所需熱卡數(shù)－確定理想體重

理想體重（Kg)=身高(cm)－105

－確定肥胖度超重或肥胖：>標(biāo)準(zhǔn)體重10%~20%體重不足及消瘦:<標(biāo)準(zhǔn)體重10%~20%

BMI=體重(kg)/身高2(m2)

-根據(jù)不同體重和勞動(dòng)強(qiáng)度估計(jì)每日所需總熱量BMI18.52325 30

消瘦正常超重

輕度肥胖

中度以上肥胖

成人每天每公斤體重所需熱卡數(shù)舉例：某病人體重60kg，BMI22，輕度體力勞動(dòng)總熱量=60kg×30kcal/(kg·d)=1800kcal/d體型極輕勞動(dòng)kcal/kg/d輕度勞動(dòng)kcal/kg/d中度勞動(dòng)kcal/kg/d重度勞動(dòng)kcal/kg/d消瘦30354045正常15-20303540肥胖1520-2530352.確定三大營養(yǎng)素的供給分型碳水化合物(%)蛋白質(zhì)(%)脂肪(%)基本比例55~65<1520~30中國糖尿病防治指南2010版*《中國居民膳食指南》中國居民平衡膳食寶塔油脂類25g奶100g，豆制品50g禽畜肉50~100g，魚蝦類50g，蛋類25~50g蔬菜類400~500g，水果類100~200g谷類300~500g食物等量交換表(90千卡/份)扁豆、豇豆250g倭瓜、大青椒、蘿卜、水發(fā)海帶350g白米、白面、玉米面、掛面、咸蘇打餅干、50g谷類100g50g500g每份重量1湯匙食用油(9g)、花生米20g、核桃仁15g、葵花子30g、南瓜子30g、芝麻醬15g油脂類水豆腐豆乳類牛肉、羊肉、豬肉、雞肉、大雞蛋1個(gè)、豆腐絲瘦肉類大白菜、大頭菜、菠菜、冬瓜、黃瓜、西紅柿蔬菜類舉例

早中晚

1/52/52/5

1/31/3

1/3早餐中餐晚餐3、確定一天多餐飯量分配糖尿病飲食治療的注意事項(xiàng)

－嚴(yán)格定時(shí)進(jìn)餐

－控制總熱量，嚴(yán)格限制各種甜食－保持大便通暢，多吃纖維素高的食物和適量水果－每周定期測量體重十、治療及護(hù)理

--運(yùn)動(dòng)治療

運(yùn)動(dòng)治療的意義運(yùn)動(dòng)的方式、時(shí)間和強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)的原則運(yùn)動(dòng)的注意事項(xiàng)

1.運(yùn)動(dòng)治療的意義有利于減輕體重提高胰島素敏感性改善血糖和脂代謝紊亂減輕病人的壓力和緊張情緒，使人心情舒暢

方式：最好有氧運(yùn)動(dòng)，如散步、慢跑、騎自行車、做廣播操、太極拳、球類活動(dòng)等。

時(shí)間：30～40分鐘強(qiáng)度：活動(dòng)時(shí)心率達(dá)到個(gè)體最大耗氧量的60%。簡易計(jì)算法為：心率=170-年齡。

2.運(yùn)動(dòng)的方式、時(shí)間和強(qiáng)度3.運(yùn)動(dòng)的原則不宜參加激烈的比賽和劇烈的運(yùn)動(dòng)選擇適合自己的運(yùn)動(dòng)方式進(jìn)行有一定耐力、持續(xù)緩慢消耗的運(yùn)動(dòng)應(yīng)做到循序漸進(jìn)、持之以恒4.運(yùn)動(dòng)的注意事項(xiàng)

運(yùn)動(dòng)前全面體檢確定運(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)量選擇合適的運(yùn)動(dòng)鞋和襪運(yùn)動(dòng)場地要平整、安全、空氣新鮮

運(yùn)動(dòng)時(shí)先做熱身運(yùn)動(dòng)5～10分鐘。運(yùn)動(dòng)過程中注意心率變化。若出現(xiàn)乏力、頭暈、心慌、胸悶、出虛汗等不適，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)，全面體檢。運(yùn)動(dòng)中要注意飲一些白開水，以補(bǔ)充水分和氧的消耗。運(yùn)動(dòng)即將結(jié)束時(shí)，再作5～10分鐘的恢復(fù)整理活動(dòng)。

4.運(yùn)動(dòng)的注意事項(xiàng)其他注意事項(xiàng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度相對固定避免空腹運(yùn)動(dòng)注射胰島素者，運(yùn)動(dòng)前應(yīng)將胰島素注射在腹部最好在運(yùn)動(dòng)前后各測一次血糖隨身攜帶糖果隨身攜帶糖尿病卡，寫明姓名、年齡、住址、電話等運(yùn)動(dòng)后仔細(xì)檢查雙腳，發(fā)現(xiàn)紅腫、青紫、水泡、血泡等，應(yīng)及時(shí)處理4.運(yùn)動(dòng)的注意事項(xiàng)促胰島素分泌劑：磺脲類與非磺脲類胰島素增敏劑：雙胍類與噻唑烷二酮類α-糖苷酶抑制劑：羅格列酮葡萄糖苷酶抑制劑：阿卡波糖十、治療及護(hù)理

--口服藥物1.磺脲類（sulfonylureas,SUs）

代表藥

-格列苯脲、格列奇特、格列吡嗪、

格列美脲

藥理作用

-刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素

-減輕肝臟胰島素抵抗

-減輕肌肉組織胰島素抵抗

適應(yīng)證2型糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)療法不能控制病情者如已用胰島素治療，每日用量<20～30U對胰島素抗藥性或不敏感

用法早餐前半小時(shí)一次口服根據(jù)血糖測定結(jié)果，按治療需要每數(shù)天增加劑量1次，或改為早、晚餐前兩次服藥

不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理--低血糖原因：劑量過大、飲食不配合、使用長效制劑或同時(shí)應(yīng)用增強(qiáng)其降糖作用的藥物。多見于肝腎功能不全和老年病人特點(diǎn)：不易早期察覺，持續(xù)時(shí)間長，可能在停藥后仍反復(fù)發(fā)作。

--其他惡心、嘔吐、消化不良、膽汁淤積性黃疸、肝功能損害、白細(xì)胞減少、皮膚瘙癢、皮疹等。2.雙胍類代表藥:

二甲雙胍（格華止）

藥理作用

-增加外周組織對葡萄糖攝取和利用-抑制糖異生及糖原分解

-改善糖代謝降低體重,不影響血清胰島素水平

-對血糖在正常范圍者無降糖作用，

-單獨(dú)應(yīng)用不引起低血糖

-與SUs合用可增強(qiáng)其降糖作用

適應(yīng)證肥胖或超重的2型糖尿病病人第一線藥物用法：飯中或飯后吞服不良反應(yīng)消化道反應(yīng)（常見）：口干口苦、金屬味、厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉乳酸性酸中毒：多發(fā)于老年人，腎功能不全者尤要注意2.雙胍類3.胰島素增敏劑代表藥：羅格列酮（文迪雅）藥理作用-增強(qiáng)靶組織對胰島素的敏感性，減輕胰素島抵抗

適應(yīng)證

-使用其他口服降糖藥療效不佳的2型糖尿病，特別是有胰島素抵抗的病人

用法：空腹或進(jìn)餐時(shí)服用不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理頭痛、乏力、腹瀉與磺脲類及胰島素合用，可出現(xiàn)低血糖部分病人體重增加可加重水腫可引起貧血和紅細(xì)胞減少3.胰島素增敏劑代表藥：阿卡波糖（拜糖平）藥理作用-抑制小腸黏膜上皮細(xì)胞表面的α葡萄糖苷酶而延緩碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。適應(yīng)證

-可作為2型糖尿病的第一線藥物，尤其適用于空腹血糖正常而餐后血糖明顯升高者。

-忌用于胃腸功能障礙者4.葡萄糖苷酶抑制劑用法：在進(jìn)食第一口飯時(shí)服用不良反應(yīng)消化道反應(yīng)：結(jié)腸部位未被吸收的碳水化合物經(jīng)細(xì)菌發(fā)酵導(dǎo)致腹脹、腹痛、腹瀉低血糖：單用不引起低血糖，但與SUs或胰島素合用，仍可發(fā)生低血糖4.葡萄糖苷酶抑制劑

適應(yīng)證

-1型糖尿病。

-糖尿病伴急﹑慢性并發(fā)癥﹑合并癥者。

-2型糖尿病病人經(jīng)飲食﹑運(yùn)動(dòng)﹑口服降糖藥物治療血糖不能滿意控制者。十、治療及護(hù)理

--胰島素注射3020100789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)血糖胰島素(U/mL)血糖(mg/dL)時(shí)間健康人胰島素和血糖曲線

胰島素制劑類型

---動(dòng)物胰島素豬、牛

---人工胰島素U40U100胰島素注射部位---臂部、腹部、大腿、臀部十、治療及護(hù)理

--胰島素注射不同胰島素劑型的特點(diǎn)

作用類別制劑類型

皮下注射作用時(shí)（小時(shí)）開始高峰持續(xù)速效賴脯胰島素（Lispro,Humalog）門冬胰島素(Aspart,Novolog)

15分鐘0.5～1

2～5

短效普通胰島素（R）

0.5

2～4

6～8

中效低精蛋白胰島素（NPH）和慢INS

1.5

4～12

16～24

長效甘精胰島素(PZI)和高純度特慢胰島素

3～4

14～24

24～36

常見不良反應(yīng)：低血糖反應(yīng)

－誘因：用量較大、注射后沒按時(shí)進(jìn)食、活動(dòng)量增加，注射長效胰島素者常發(fā)生于夜間。

－臨床表現(xiàn)：強(qiáng)烈饑餓感、頭暈、心悸、多汗、

嚴(yán)重者昏迷，甚至死亡。十、治療及護(hù)理

--胰島素注射常見不良反應(yīng)：低血糖反應(yīng)

－處理：一旦發(fā)生立即服糖水或含糖高的食物，神志不清者靜注50％葡萄糖液20～30ml，清醒后可再進(jìn)些食物，防止再昏迷。觀察血糖，隨時(shí)調(diào)整胰島素用量。十、治療及護(hù)理

--胰島素注射其他不良反應(yīng)－胰島素過敏臨床表現(xiàn)：