中風(fēng)康復(fù)-針灸先行

中風(fēng)康復(fù)針灸先行

中風(fēng)＝腦卒中是中醫(yī)學(xué)對急性腦血管疾病的統(tǒng)稱。它是以猝然昏倒，不省人事，伴發(fā)口角歪斜、語言不利而出現(xiàn)半身不遂為主要癥狀的一類疾病。

腦卒中年發(fā)病率：150/10萬高病死率：第二高致殘率：占75%急救與臨床挽救患者生命控制病情發(fā)展

運動障礙：75％

功能障礙

言語障礙：25％

吞咽障礙：33％康復(fù)服務(wù)綜合康復(fù)方法認(rèn)知障礙：56％

Multidisciplinaryrehabilitationconcept

綜合康復(fù)理念（醫(yī)療機構(gòu)）綜合康復(fù)措施

心理治療言語治療物理治療

作業(yè)治療傳統(tǒng)康復(fù)方法康復(fù)工程圍繞功能恢復(fù)人文關(guān)懷環(huán)境傳統(tǒng)康復(fù)方法在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，于疾病早期介入，以保存、改善和恢復(fù)患者受疾病影響的身心功能，提高其生活質(zhì)量為主要目的一系列傳統(tǒng)治療方法和措施，包括中醫(yī)針灸、推拿、中藥內(nèi)外治法以及傳統(tǒng)太極拳、八段錦等。

祖國醫(yī)學(xué)的針灸治療對急性腦卒中的成效已得到廣泛證實，由中國康復(fù)研究中心主持的國家“九五”科技攻關(guān)課題——“急性腦卒中早期康復(fù)的研究”得出答案：把中醫(yī)針灸療法和西醫(yī)經(jīng)典康復(fù)手段相結(jié)合，對促進患者的功能改善非常有利。針灸對患者是一種被動治療，在患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，無嚴(yán)重并發(fā)癥時即可進行，同時針灸對患者血壓和脈搏有雙向良性調(diào)節(jié)作用。早期的針灸康復(fù)治療是安全的，西醫(yī)的康復(fù)訓(xùn)練受患者精神狀態(tài)、理解能力、神經(jīng)功能缺損程度及醫(yī)囑執(zhí)行能力等因素影響，這也是腦損傷早期針灸治療療效好于康復(fù)訓(xùn)練的原因之一。臨床研究證明：針灸能改善腦組織病灶周圍細胞的缺血、缺氧狀況，增強腦血流量，促進腦側(cè)支循環(huán)的建立，提高腦組織的氧分壓，改善病灶周圍組織的營養(yǎng)，起到活血化瘀的作用，促使部分“休克”神經(jīng)細胞的恢復(fù)，加速腦組織損傷的修復(fù)。電針對局灶性腦缺血大鼠的神經(jīng)缺損癥狀有明顯改善促進作用，并可增加內(nèi)源性神經(jīng)干細胞的增殖、分化Figure1：NeurologicaldeficitscoresinthemodelandEAgroupsondays4,7,14and21aftercerebralischemicinjury(p<0.05)Electroacupunctureimprovesneurologicaldeficitsandenhancesproliferationanddifferentiationofendogenousnervestemcellsinratswithfocalcerebralischemia.TaoJ,XueXH,ChenLD,YangSL,JiangM,GaoYL,WangXB.

NeurolRes.2009May8.(影響因子1.68）國家自然基金資助項目BrdU/GFAP免疫熒光雙標(biāo)陽性細胞在缺血灶周圍的表達BrdU/NeuN免疫熒光雙標(biāo)陽性細胞在紋狀體區(qū)的表達急性期，約兩周內(nèi)，患肢呈弛緩性癱瘓。錐體束休克所致。約持續(xù)兩周，可隨意引起共同運動痙攣加重。第5周～3個月，以分離運動為主，能完成較難的功能活動，痙攣明顯減輕階段1階段2階段3階段4階段5階段6兩周后，始恢復(fù)，痙攣始現(xiàn)，無隨意活動，以共同活動、聯(lián)合反應(yīng)為主Brunnstrom的6階段理論－－偏癱恢復(fù)的發(fā)展規(guī)律共同運動減弱，出現(xiàn)分離運動，痙攣開始減弱共同運動消失，痙攣基本消失，協(xié)調(diào)運動大致正常。軟癱期痙攣期表現(xiàn)為軟癱、肌力、肌張力低下采取促進患側(cè)軟弱無力肌群收縮的治療方法，盡快提高肌力和肌張力軟癱的治療應(yīng)以發(fā)展肌力為重點偏癱恢復(fù)中后期表現(xiàn)為硬癱，以上肢屈肌和下肢伸肌共同運動模式為特征避開會加重痙攣肌群的肌力訓(xùn)練和治療，糾正異常運動模式硬癱的治療應(yīng)以協(xié)調(diào)肌群間肌張力的平衡為重點偏癱恢復(fù)早期針灸臨證思路針灸介入的時機大多數(shù)臨床文獻也認(rèn)為,對于缺血性中風(fēng),早期的針灸介入能盡快促使血脈通暢,恢復(fù)血液供應(yīng),減少因缺血而致的腦神經(jīng)組織的壞死。因此,針刺介入越早越好。而對于出血性中風(fēng)的針灸介入時機,多數(shù)醫(yī)生持謹(jǐn)慎態(tài)度,一般認(rèn)為,在發(fā)病急性期處于搶救階段時,針灸不宜立刻介入,在生命體征平穩(wěn)后3～5天,針灸才可介入。針灸介入的時機古人云:“急則用針,緩則用藥”?！夺樉拇蟪伞芬舱f:“凡中風(fēng)跌到,卒暴昏沉,急以三棱針刺十二井穴?！笨梢姽湃酥鲝埬X卒中針灸早期治療,因傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)并無出血性和缺血性中風(fēng)之分,所以針灸治療中風(fēng)是不擇時機的。我們認(rèn)為,腧穴具有良好的雙向調(diào)節(jié)作用,合理的治療不會引發(fā)出血或進一步加重或再度出血,因此,針灸可以盡早介入,并不一定要因缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)而有明顯的區(qū)別對待,關(guān)鍵是要看患者發(fā)病時的生命體征是否平穩(wěn)。針灸治療方案—醒腦開竅針刺法主要內(nèi)容一、石學(xué)敏的簡介二、中風(fēng)與醒腦開竅針法三、醒腦開竅針法的組成四、醒腦開竅針法的創(chuàng)新石氏對“神”的概念進行深入探討?yīng)M義的“神”，僅指思維、意識、精神狀態(tài)、認(rèn)知能力等廣義的“神”

則泛指一切生命活動的外在表現(xiàn)，同時也泛指主宰一切生命活動的正常運轉(zhuǎn)。中風(fēng)病的總病機

竅閉神匿，神不導(dǎo)氣

中風(fēng)是痰瘀等各種病理產(chǎn)物阻閉腦脈(缺血性)或損傷腦絡(luò)，血溢脈外(出血性)，最終造成元神之府腦竅閉阻，腦神不能支配人體各種正常的功能活動而引發(fā)中風(fēng)。醒腦開竅針法治療上，針對病機立“醒腦開竅”大法，將“治神、調(diào)神”作為貫穿中風(fēng)病各期的主線。以督脈穴為主，以“醒腦開竅、滋補肝腎”為主，“疏通經(jīng)絡(luò)”為輔。

醒腦開竅法可用于中風(fēng)全過程(急性期、恢復(fù)期和后遺癥期)。中經(jīng)絡(luò)并不是痰瘀直接閉阻半側(cè)肢體，主要病灶在腦，中經(jīng)絡(luò)也應(yīng)該用醒神、調(diào)神的方法來恢復(fù)臟腑和肢體的功能，所以中經(jīng)絡(luò)、中臟腑都可用醒腦開竅治療。醒腦開竅針法治療時間針灸2次/d,10d為1個療程，持續(xù)治療3-5個療程醒腦開竅針法暴發(fā)型的嚴(yán)重出血病人

①腦干、腦室出血2周以內(nèi)；

②內(nèi)囊出血損傷丘腦下部2周以內(nèi)；

③丘腦、基底節(jié)出血、血腫在20ml以上,病程在2周以內(nèi)；④大腦半球出血，血腫在40ml以上,病程在2周以內(nèi)；⑤腦出血病情逐漸加重，尤其是生命指征(體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識、瞳孔)進行性改變

醒腦開竅針法注意事項醒腦開竅針法注意事項有腦疝傾向者；嚴(yán)重腦水腫；深度昏迷者；舒張壓在120mmHg以上，收縮壓180mmHg以上者；有嚴(yán)重的自汗、盜汗者。醒腦開竅針刺法有“大醒腦”（處方Ⅰ）和“小醒腦”（處方Ⅱ）之分，在腧穴組成上主穴有所不同，而副穴與配穴則相同。醒腦開竅針法的組成醒腦開竅針法的組成-處方Ⅰ人中患側(cè)三陰交內(nèi)關(guān)處方Ⅰ主穴醒腦開竅針法的組成-處方Ⅰ內(nèi)關(guān)：在前臂掌側(cè)，當(dāng)曲澤與大陵的連線上，腕橫紋上2寸，即掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間。醒腦開竅針法的組成-處方Ⅰ人中：在面部，當(dāng)人中溝的上1/3與中1/3交點處。醒腦開竅針法的組成-處方Ⅰ三陰交：在小腿內(nèi)側(cè)，當(dāng)足內(nèi)踝尖上3寸，脛骨內(nèi)側(cè)緣的后方。醒腦開竅針法的組成-處方Ⅰ患側(cè)尺澤患側(cè)委中患側(cè)極泉處方Ⅰ副穴醒腦開竅針法的組成-處方Ⅰ極泉：在腋窩頂點，腋動脈搏動處。醒腦開竅針法的組成-處方Ⅰ尺澤：在肘橫紋中，肱二頭肌腱橈側(cè)凹陷處。醒腦開竅針法的組成-處方Ⅰ委中：在腘橫紋中點，當(dāng)股二頭肌與半腱肌腱之間。醒腦開竅針法的組成吞咽障礙配雙側(cè)風(fēng)池；雙側(cè)翳風(fēng)；雙側(cè)完骨；風(fēng)池：在項部，當(dāng)枕骨之下，與風(fēng)府相平，胸鎖乳突肌與斜方肌上端之間的凹陷處，即頭額后面大筋的兩旁與耳垂平行處醒腦開竅針法的組成翳風(fēng)：在耳垂后，當(dāng)乳突與下頜骨之間凹陷處。完骨：耳后乳突的后下方凹陷處。醒腦開竅針法的組成眩暈配雙側(cè)天柱；醒腦開竅針法的組成后發(fā)際正中旁開1.3寸處，也就是頸脖子處有一塊突起的肌肉（斜方?。思∪馔鈧?cè)凹處，后發(fā)際正中旁開約2厘米左右即是此穴。醒腦開竅針法的組成手指握固加合谷透三間合谷：手背，第1、2掌骨間，當(dāng)?shù)诙乒菢飩?cè)的中點處。三間：位于手背第二掌骨橈側(cè)，掌骨小頭后方凹陷處，握拳取穴。醒腦開竅針法的組成語言不利加上廉泉,金津、玉液放血；廉泉：人體頸部，當(dāng)前正中線上，結(jié)喉上方，舌骨上緣凹陷處金津、玉液：在口腔內(nèi)，當(dāng)舌下系帶左、右側(cè)的靜脈上醒腦開竅針法的組成足內(nèi)翻加丘墟透照海丘墟：足外踝的前下方，當(dāng)趾長伸肌腱的外側(cè)凹陷處。照海：在足內(nèi)側(cè)，內(nèi)踝尖下方凹陷處。醒腦開竅針法的組成口角歪斜地倉透頰車地倉：在面部，口角外側(cè)，上直瞳孔頰車：在面頰部，下頜角前上方約一橫指處，咀嚼時咬肌隆起，按之凹陷處。先刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)，直刺0.5-1.0寸，采用提插捻轉(zhuǎn)結(jié)合的瀉法；捻轉(zhuǎn)的角度>180°，頻率為50～60轉(zhuǎn)/分。手法持續(xù)操作1～3分鐘。醒腦開竅針法的主穴操作的量學(xué)規(guī)定繼刺人中，向鼻中隔方向斜刺0.3-0.5寸，采用雀啄手法(瀉法)，以流淚或眼球濕潤為度；再刺三陰交，沿脛骨內(nèi)側(cè)緣與皮膚成45度角斜刺，針尖刺到原三陰交穴的位置上，進針0.5-1.0寸，采用行重插輕提之提插補法，針感到足趾，下肢出現(xiàn)不能自控的運動，以患肢抽動三次為度醒腦開竅針法的主穴操作的量學(xué)規(guī)定極泉穴，原穴沿經(jīng)下移2寸的心經(jīng)上取穴，避開腋毛，術(shù)者用手固定患肢肘關(guān)節(jié)，使其外展，直刺進針0.5-0.8寸，用提插瀉法，患者有手麻脹并抽動的感覺，以患肢抽動三次為度。醒腦開竅針法副穴操作的量學(xué)規(guī)定醒腦開竅針法副穴操作的量學(xué)規(guī)定尺澤穴，取法應(yīng)屈肘為內(nèi)角120度，術(shù)者用手托住患肢腕關(guān)節(jié)，直刺進針0.5-0.8寸，用提插瀉法，針感從肘關(guān)節(jié)傳到手指或手動外旋，以手動三次為度。委中穴，仰臥位抬起患肢踝關(guān)節(jié)，以醫(yī)者肘部頂住患肢膝關(guān)節(jié)刺入穴位后，針尖向外15°,進針1.0-1.5寸，用提插瀉法，以下肢抽動三次為度。醒腦開竅針法的組成-處方Ⅱ印堂上星百會患側(cè)三陰交雙側(cè)內(nèi)關(guān)處方Ⅱ主穴副穴及配穴同主方一上星：在頭部，當(dāng)前發(fā)際正中直上1寸。百會：在頭部，當(dāng)前發(fā)際正中之上5寸，或兩耳間連線的中點處。醒腦開竅針法的組成-處方Ⅱ印堂：在額部，當(dāng)兩眉頭之間。醒腦開竅針法的組成-處方Ⅱ先刺印堂穴，刺入皮下后使針直立，采用輕雀啄手法（瀉法），以流淚或眼球濕潤為度。繼之，選３寸毫針由上星穴刺入，沿皮刺至百會穴后，針柄旋轉(zhuǎn)90°，轉(zhuǎn)速120-160次/分，行手法１分鐘。內(nèi)關(guān)穴、三陰交穴及副穴、配穴手法同主方一。醒腦開竅針法的主穴操作的量學(xué)規(guī)定“大醒腦”即常說的醒腦開竅針刺法,是臨床報道及研究中最常見醒腦開竅針刺法。石學(xué)敏教授考慮到主穴中內(nèi)關(guān)、人中刺激量較大,長期使用增加病人痛苦,在“大醒腦”的基礎(chǔ)上又創(chuàng)立了“小醒腦”。印堂為督脈腧穴，歷代均被確立為醒神調(diào)神、寧心益智的重要腧穴，并且針刺痛苦較“人中”小，因此適用于病情穩(wěn)定，神志清醒的中風(fēng)患者。一般在應(yīng)用調(diào)神法之初首選“大醒腦”，而后與“小醒腦”穴交替使用。醒腦開竅針法-大醒腦&小醒腦病因病機的創(chuàng)新陰經(jīng)取穴為主量學(xué)規(guī)范操作醒腦開竅針法的特點醒腦開竅針法的創(chuàng)新開創(chuàng)了中風(fēng)病因、病機及治則的第三階段

中醫(yī)治療中風(fēng)的發(fā)展經(jīng)歷了數(shù)千年，有文字記載就已有兩千余年，但對中風(fēng)的病因、病機及治則上大體只經(jīng)歷了兩個階段：醒腦開竅針法的創(chuàng)新醒腦開竅針法的創(chuàng)新第一階段以唐宋以前的“外風(fēng)”學(xué)說為主。《內(nèi)經(jīng)·靈樞》認(rèn)為真氣不足而邪氣獨留。《金匱要略》亦認(rèn)為是經(jīng)絡(luò)空虛，風(fēng)邪乘虛入中。治則上還是以疏風(fēng)祛邪、扶助正氣為主。第二階段以唐宋以后的“內(nèi)風(fēng)”學(xué)說為主。清代葉天士曰：“精血衰耗，水不涵木……肝陽偏亢，內(nèi)風(fēng)時起”。治則以滋液熄風(fēng)，補陰潛陽為主?！鹅`樞?本神第八》云：“凡刺之法，先必本于神”。從中醫(yī)治療中風(fēng)歷史發(fā)展來看，如果說“風(fēng)”、“痰”學(xué)說是第一、二階段的主流，那么立足于“醒神”、“調(diào)神”的醒腦開竅針刺法則開創(chuàng)了中醫(yī)治療中風(fēng)的第三階段。醒腦開竅針法的創(chuàng)新

選穴配方上的創(chuàng)新

《素問?痿論篇》：治痿獨取陽明，故針灸治療中風(fēng)偏癱歷來以陽經(jīng)穴為主，譬如肩髃、曲池、外關(guān)、環(huán)跳、足三里、解溪、昆侖等穴。

醒腦開竅針刺法認(rèn)為所謂“獨取陽明”，是指對痿癥中的部分病人采用補益后天的治療原則，而非單取陽明經(jīng)而言。據(jù)此，本法以陰經(jīng)穴為主，選用了內(nèi)關(guān)、人中、三陰交、極泉、尺澤、委中等陰經(jīng)穴。醒腦開竅針法的創(chuàng)新

醒腦開竅法和傳統(tǒng)針灸法的比較位置不同：傳統(tǒng)針灸取四肢外側(cè)陽明經(jīng)和膽經(jīng)穴位為主；醒腦開竅用四肢內(nèi)側(cè)陰經(jīng)穴位和督脈穴位為主。功效不同：傳統(tǒng)針灸以行氣活血，疏通經(jīng)絡(luò)為主；醒腦開竅以醒神、調(diào)神，滋補肝腎為主。醒神穴位取用時間不同：傳統(tǒng)針灸是在中臟腑閉證時，予醒神治療；醒腦開竅法則在中風(fēng)全過程，中經(jīng)絡(luò)、中臟腑均用醒神治療。醒腦開竅針法的創(chuàng)新

醒腦開竅法和傳統(tǒng)針灸法的比較傳統(tǒng)針灸在中臟腑閉證神志昏迷時也用人中等醒神穴位急救，但一旦蘇醒，就停止用這一類穴位；醒腦開竅法認(rèn)為中風(fēng)是“竅閉神匿、神不導(dǎo)氣”，神不僅指精神、意識、思維活動，也應(yīng)包括五臟六腑和肢體功能。醒腦開竅針法的創(chuàng)新針灸治療方案—頭針頭針簡介中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中風(fēng)病在腦，十二經(jīng)脈以及奇經(jīng)八脈中的督脈、陽蹺和陽維等經(jīng)脈均與頭部有聯(lián)系，明代張介賓曰：“五臟六腑之精氣，皆上于頭?！爆F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，大腦皮質(zhì)功能定位對應(yīng)的頭皮區(qū)即是頭針刺激區(qū)，可以治療由該部大腦皮質(zhì)受損所致的疾病。頭針治療方案頂顳前斜線（運動區(qū)）對應(yīng)于大腦皮質(zhì)中央前回，通過針刺頂顳前斜線治療由大腦皮質(zhì)中央前回病變引起的對側(cè)肢體運動功能障礙，頂顳后斜線（感覺區(qū)）對應(yīng)于大腦皮質(zhì)中央后回，是對側(cè)肢體的感覺中樞，通過針刺頂顳后斜線可治療大腦皮質(zhì)中央后回病變引起的對側(cè)肢體感覺障礙。頭針治療方案運動區(qū)：上點在前后正中線中點往后0.5厘米處；下點在眉枕線和鬢角發(fā)際前緣相交處，如果鬢角不明顯，可以從顴弓中點向上引垂直線，此線與眉枕線交叉處向前移0.5厘米為運動區(qū)下點。上下兩點之間的連線即為運動區(qū)。將運動區(qū)劃分為五等分，上1/5是下肢、軀干運動區(qū)。中2/5是上肢運動區(qū)，下2/5是頭面部運動區(qū)，也稱言語一區(qū)。頭針治療方案感覺區(qū)：自運動區(qū)向后移1.5厘米的平行線即為感覺區(qū)。上l/5是下肢、頭、軀干感覺區(qū)；2/5是上肢感覺區(qū)；下2/5是面感覺區(qū)。頭針治療方案孫申田教授指出針刺頭針是否能夠取得療效取決于刺激頻率、刺激強度及刺激時間。因此頭針針刺時必須達到一定的刺激量，手法要求捻轉(zhuǎn)加提插，由徐到疾捻轉(zhuǎn)速度在200r/min以上，連續(xù)3-5min，休息5min后，再重復(fù)刺激，一般施術(shù)3次，即[捻轉(zhuǎn)提插速度（頻率）+捻轉(zhuǎn)提插時間]累積結(jié)果=刺激量，才能使其刺激信號通過高阻抗顱骨傳入大腦，進而興奮激活大腦神經(jīng)細胞，方可獲效。值得關(guān)注問題

手功能的康復(fù)對于中風(fēng)患者，手功能約70%恢復(fù)達不到可以實際使用的水平。因此，手功能康復(fù)處理是一個難題。由于手的動作精細，在大腦皮層功能定位中所占的比例較大，功能恢復(fù)的難度高，對手功能障礙的預(yù)防和治療正確與否將直接影響上肢功能與日常生活活動能力的恢復(fù)。

軟癱期治療難點發(fā)病后不同時間

手功能狀態(tài)與康復(fù)預(yù)測手指屈伸運動可能的時間恢復(fù)程度預(yù)測發(fā)病當(dāng)日幾乎可全部恢復(fù)到正常發(fā)病后1個月以內(nèi)大部分恢復(fù)正常手，少數(shù)輔助手發(fā)病后3個月以內(nèi)部分恢復(fù)到輔助手，大部分為廢用手3個月后僅部分可能全部為廢用手手功能康復(fù)常用穴位《西文生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫》《中國中醫(yī)藥期刊文獻數(shù)據(jù)庫》《維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫》中促進手功能恢復(fù)的常用穴位。穴位頻率合谷15.8%手三里10.5%曲池10.5%肩髃10.5%后溪10.5%尺澤10.5%腕骨5.3%外關(guān)5.3%內(nèi)關(guān)5.3%肩貞5.3%極泉5.3%臂臑5.3%足下垂腦卒中后引起的足下垂是肢體癱瘓的表現(xiàn)之一，是制約步態(tài)及步行能力的重要因素。應(yīng)充分重視足下垂的預(yù)防和治療，視其為下肢運動功