血透通路定稿

血透通路陳麗萌劉炳巖內容1.常見血透通路的種類和選擇原則2.通路的建立：

內瘺人工血管腎靜脈置管3.小結血液透析（HD）溶質清除效能、水清除效能、生物相容性、血室容積血透通路長期通路

DAVF

GAVF

中心靜脈長期置管臨時通路

頸內靜脈

鎖骨下靜脈股靜脈血透通路選擇基本原則DOQI2006選擇順序：指南2.1腕部內瘺→肘部內瘺→前臂移植物內瘺→上臂移植物內瘺→胸壁或下肢內瘺關于導管指南2.1.3：盡量避免長期插管，僅用于長期通路的過渡指南2.4.1：首選右側頸內靜脈。盡量不用鎖骨下靜脈內瘺移植物帶cuff導管無cuff導管住院2.94.06.28.8細菌培養(yǎng)（＋）0.20.371.862.8通路感染0.20.52.53.7菌血癥0.10.21.52.4不同通路類型感染發(fā)生率（事件/100患者天）AVFPTFE移植物帶Cuff導管中位生存期5年2-3年18月1年累積通暢率75-80%70%50-60%2年累積通暢率70-75%50-60%35-45%5年累積通暢率50%表2不同通路類型轉歸通路類型與患者預后—HEMOStudy(1)AVF;(2)AVF→catheter;(3)catheter→AVF(4)catheterAllon

M,etal.AmJKidneyDis,2006;47:469–77.導管并發(fā)癥預防策略血管保護：避免PICC或鎖骨下置管AVF不與CVC、起搏器等同側建立AVF

first指南1.3：透析開始前，患者備好永久通路指南

1.4：有中心靜脈置管或放置起搏器史的患者制作HD長期通路前應評估中心靜脈血管通路的建立及并發(fā)癥處理1.動靜脈內瘺2.人工血管3.深靜脈置管：臨時

長期血管通路的建立動靜脈內瘺一、AVF血管選擇原則

㈠先上肢后下肢：

㈡先遠端后近端：

㈢先非貫用側后貫用側：

㈣先橈側后尺側：橈側的橈動脈與頭靜脈標準內瘺

㈤先自身血管后移植血管：國外采用人造血管較多

㈥先易后難：常見并發(fā)癥急性并發(fā)癥——手術相關慢性并發(fā)癥——失敗原因導管損傷：血氣胸、血腫、大出血、誤穿動脈、血管撕裂、插管失??；脫出；迷走反射；心律失常導管相關性感染；導管功能不良（貼壁、導管內血栓、導管外血栓、纖維蛋白鞘、中心靜脈狹窄）內瘺竊血綜合征、腫脹手綜合征、成熟不能、心衰、損傷（神經、大出血、漏血或急性血栓形成）、血栓形成、狹窄、動脈瘤、感染、重點建立操作：防勝于治正確使用、統(tǒng)籌規(guī)劃、正確治療、及時更換內瘺感染診斷：1）局部紅腫壓痛，2）局部膿腫引流或穿刺培養(yǎng)陽性內瘺感染的治療AVF：指南5.7：自體AVF感染少見，按照SBE給予6周抗感染治療，為防止感染性栓塞應當行內瘺手術切除移植血管內瘺：抗生素+手術切除指南6.9AVG感染的治療6.9.1初始抗菌治療應覆蓋G+和G-6.9.1.1后續(xù)抗菌治療根據(jù)培養(yǎng)結果6.9.1.2切除與引流可能有效6.9.2AVG感染擴散應在合適的抗菌治療同時，切除感染的移植物切除指征：堵塞；耐藥菌感染；整條皮下隧道感染；抗感染反應差或停藥復發(fā)通路感染的預防置入技術、護理使用、日常監(jiān)測、病人教育、通路種類選擇指南13：病人/工作人員教育、調查評價指南14：穿刺前皮膚準備：嚴格無菌操作指南15：透析過程的導管護理和操作規(guī)程預防性使用抗生素、含抗生素/硝酸銀材質的導管、預防性抗生素沖管效果不肯定動靜脈移植物

LoopForearmGraft,VenousPreparation“BankedGraft”Stage1CephalicV.OccludedPrimaryVenousOutflowGAVF的常見并發(fā)癥1、血栓形成2、感染：3、動脈瘤：4、血清性水腫：主要發(fā)生于入造血管移植，

移植血管周圍彌漫性腫脹，術后1－3天始出現(xiàn)/持續(xù)3－6周消退，處理：在術后盡量抬高術側肢體

可采用紅外線燈照射術后1周內無肝素或低分子肝素透析5、充血性心力衰竭：6、其它：DAVF的常見并發(fā)癥

竊血綜合征、血管瘤祥擴張、

血流量不足及心內膜炎等GAVF的常見并發(fā)癥：

1、血栓形成：

早期血栓形成:術后1月/3個月內

晚期血栓形成:術后1月以上或開始穿刺作常規(guī)透析后

2晚期血栓形成的原因:

靜脈內容增生，多發(fā)生于術后數(shù)月或數(shù)年，其次是由穿刺使用不當引起，DAVF的常見并發(fā)癥1、血栓形成：2、DAVF瘤樣擴張和真假性動脈瘤形成3、血流量不足4、竊血綜合征5、感染6、內膜炎7、腫脹手綜合征（swollenhandsyndrome）1、血栓形成：DAVF失功的主要原因(1)早期血栓形成：術后24小時內

①手術技術原因：

②解剖學原因:

③原發(fā)病：糖尿?、苋硪蛩?低血壓，血流速度減慢；高凝狀態(tài)未糾正傷口滲血使用止血藥物不當⑵晚期血栓形成：術后24小時后發(fā)生的血栓形成①DAVF使用不當:同一穿刺點反復穿刺

拔針后壓迫止血用力及時間過長

在DAVF側測量血壓抽血、輸液②低血壓狀態(tài):③血紅蛋白、血球容積及血粘度升高；④感染引起的血栓性靜脈炎⑤靜脈內膜增生

深靜脈置管BilateralTotalSubclavianVeinOcclusion?

PredictionofDialysisDependency?

AvoidSubclavian–UseIJ?InsertionTechniques-UseofUltrasound?Low-doseCoumadin(?)?RoleofA-VAccessSurveillance?AnticipateneedforSurgicalRevision?Planrevisionthatpermitsimmediateuse?TimelyResuscitationofGraftThrombosis?

Consider“BankedGraft”STRATEGIESFORAVOIDINGCOMPLICATIONSOFCENTRALVENOUSDIALYSISACCESSIntra-OperativeUltrasoundRNeck-LongitudinalIJAVaPl12F.CatheterMulti-side-holetipLifeSite

?深靜脈插管的常見并發(fā)癥和規(guī)避1.穿刺急性并發(fā)癥2.導管相關性感染3.導管功能不良4.中心靜脈狹窄靜脈導管在永存左上腔靜脈內（變異）永存左側上腔靜脈永存左側上腔靜脈靜脈導管在永存左上腔靜脈內（變異）導管位于永存左上腔靜脈左上肋間靜脈Theaortic'nipple”

左上肋間靜脈PICC誤入左上肋間靜脈2.導管相關性感染外口、隧道感染導管內感染與CRB不同通路類型感染發(fā)生率內瘺移植物帶cuff導管無uff導管住院2.94.06.28.8細菌培養(yǎng)（＋）0.20.371.862.8通路感染0.20.52.53.7菌血癥0.10.21.52.4DialysisSurveillanceNetwork，Klevens,RM.NN&I2005*事件/100患者天導管相關性感染病原學G+：70%來源：皮膚、醫(yī)療環(huán)境、手、透析器與透析用水并發(fā)癥直接導致通路失敗菌血癥→播散性感染：13%-30%，病死率10%骨髓炎、關節(jié)炎、IE、肺栓塞、肝膿腫CRB病原學DialysisSurveillanceNetwork，Klevens,RM.NN&I2005百分比金葡29.2表葡38.1其他G+10.2G-桿菌20.9真菌0.5其他1.2診斷外口及隧道感染：局部炎癥導管相關性菌血癥CRB（美國CDC診斷標準）確定診斷：有全身感染中毒癥狀，無其他部位感染證據(jù)，且外周血細菌培養(yǎng)與經導管取血培養(yǎng)病原學一致；高度疑診：有全身感染中毒癥狀，無其他部位感染證據(jù)，外周血、經導管取血有一項細菌培養(yǎng)陽性一項陰性，而拔管后退熱；可能診斷：有全身感染中毒癥狀，無其他部位感染證據(jù)，血標本細菌培養(yǎng)陰性。

治療導管相關性感染：指南26：長期中心靜脈置管感染：出口感染：1）局部處理，2）隧道流液者，局部處理+全身抗生素，3）無效者拔管，異位重置CRB：全身抗生素；全身癥狀＞36Hr或臨床狀態(tài)不穩(wěn)定，拔管；一定條件下也可以原位置換；痊愈48Hr后，置入新管抗感染：經驗用藥→針對性用藥拔管指征：生命體征不穩(wěn)定；皮下隧道感染；耐藥菌感染；抗感染48-72Hr無效；72小時培養(yǎng)（+）保管措施：1）原位置換；2）全身抗生素+抗生素封管抗生素封管法始于80年代。小樣本（10-37例）觀察，方案不一理論依據(jù)導管相關感染來源與臨床分類生物膜（Biofilm）理論細菌耐藥機制關鍵：抗生素高濃度、更長的作用時間、藥物穩(wěn)定性報道療效：有效率多在70%以上抗生素封管法封管液方案肝素9.73~5000u/ml萬古25ug/ml~83.3mg/ml四環(huán)素0.2mg/ml頭孢唑啉0.5mg/ml~10mg/ml氨芐西林2mg/ml頭孢他啶0.5mg/ml~10mg/ml氨曲南83.3mg/ml環(huán)丙2ug/ml~10mg/ml慶大2~13.3mg/ml頭孢曲松83.3mg/ml二性B1~2.5mg/ml替卡西林+棒酸氟康唑2mg/ml新青霉素83.3mg/ml丁胺卡那1.5~10mg/ml替考拉寧5mg/ml糖肽類抗生素20mg/ml治療性使用的抗生素濃度多在1-10mg/ml通路感染的預防置入技術、護理使用、日常監(jiān)測、病人教育、通路種類選擇指南13：病人/工作人員教育、調查評價指南14：穿刺前皮膚準備：嚴格無菌操作指南15：透析過程的導管護理和操作規(guī)程預防性使用抗生素、含抗生素/硝酸銀材質的導管、預防性抗生素沖管效果不肯定導管功能不良1）導管位置不良2）纖維蛋白鞘形成3）血栓與栓塞并發(fā)癥腔內堵塞靜脈附壁血栓纖維蛋白尾巴肺栓塞：化療用CVC：上肢血栓27%-66%，其中15%-25%發(fā)生臨床PE，尸檢PE50%以上JClin

Oncol.2003Oct1;21(19):3665-75.

血栓與栓塞并發(fā)癥危險因素：導管類型、穿刺位置、基礎病、合并感染導管相關血栓與管尖位置428catheters.23,000catheterdaysTipinthedistalSVCorrightatrium2.6%TipinthemidSVC5.3%TipinthehighSVCorhigher41.7%TIPwithintherightatrium0%ClinicalRadiology59:349-552004血栓預防最佳插管途徑術中肝素正規(guī)封管操作肝素＞5000u/ml其他：鹽水、LMWH、UK、枸櫞酸治療——導管內血栓導管內溶栓早期UK5000～8萬u/ml，根據(jù)導管標定的腔內容量封管15～60min后，回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊不成功，再重復，最多3次成功率90%全身應用溶栓法透析間期，UK25萬u＋NS250ml導管腔內滴注，持續(xù)4-6h治療——導管外周纖維蛋白鞘55例尸檢患者，100％都存在纖維鞘。診斷依靠血管造影處理溶栓：與剝離療效接近。UK2-8萬u/h，持續(xù)3-4小時，成功率55％～95％原位置換：溶栓無效剝離：X線用勒除器經股靜脈剝離導管功能不良處理程序DOQI指南23：長期中心靜脈導管功能不良的治療導管功能不良導管內溶栓X-Ray纖維蛋白鞘位置不良導管內血栓殘存血栓失敗剝離重復溶栓或血栓取出術導管更換經導管UK灌注糾正位置4.中心靜脈狹窄病因：機械損傷與血流沖擊中心靜脈留置導管PICC心臟起搏器動脈壓迫靜脈或原因不明病理生理初始及持續(xù)性靜脈內膜損傷、局灶性內皮膜剝脫異物反應靜脈壁增厚、平滑肌細胞增生、局部血栓JVasc

Interv

Radiol2003;14:1163.流行病學常見：16-42％133例透析患者靜脈造影ASAIOJ2005;51:77.

中心靜脈狹窄發(fā)生率41％危險因素：透析時間長、中心靜脈置管史、置管次數(shù)69例患者置管前造影，42％存在中心靜脈狹窄或成角NephrolDialTransplant2004;19:1542.

不同位置右頸內靜脈：靜脈狹窄發(fā)生率最低。10%左頸內靜脈：兩個彎曲鎖骨下靜脈：發(fā)病率30～50％。置管次數(shù)、留置時間、透析次數(shù)、感染次數(shù)均影響中心靜脈狹窄發(fā)病率238例患者279例次中心靜脈置管，導管相關性靜脈血栓發(fā)生率：鎖骨下V導管13％，頸內靜脈導管3％。血栓發(fā)生時間：鎖骨下36天，頸內142天。Radiology2000;217:89.

流行病學不同類型臨時透析導管高于帶cuff導管57例患者導管平均留置時間21天，拔管前靜脈造影，14%中心靜脈狹窄EurJRadiol2004;52:293.永久性心臟起搏器30例患者植入后45天靜脈造影，50%患者出現(xiàn)50%以上的中心靜脈狹窄PacingClin

Electrophysiol2002;25:1301

PICC周圍靜脈狹窄中心靜脈狹窄150例患者置入PICC前后造影，之前造影正?；颊?.5％出現(xiàn)中心靜脈狹窄（4.8%）或閉塞（2.7%）Cardiovasc

Intervent

Radiol2003;26:123.危險因素導管數(shù)量與留置時間導管位置、管尖位置血栓形成、導管感染導管粗細JVasc

Interv

Radiol11:837–840,2000上肢靜脈導管靜脈血栓發(fā)生率4-F：1%,5-F：6.6%,6-F：9.8%導管