第三章(嘔血、黑便、黃疸)

PHYSICALEXAMINATIONZHOU

JIANNINGGIDepartment,UnionHospitalBasedonHealthAssessmenttextbook2011CommonSymptomsGIbleeding

Jaundice消化道出血上消化道出血下消化道出血Treitz韌帶以上的消化器官（食管、胃十二指腸、肝、膽胰、胃吻合術(shù)后的空腸）Treitz韌帶以下的消化器官（空腸、回腸、盲腸、結(jié)腸、直腸、肛管等部位）嘔血及黑便

便血

消化道大出血：短期內(nèi)的失血量超過

1000ml或循環(huán)血量的20％,患者出現(xiàn)血容量不足的表現(xiàn)GIBleeding

食管疾?。貉装Y、癌、潰瘍、損傷、Mallory-Weiss綜合征胃及十二指腸疾?。合詽?、腫瘤、急性胃粘膜損傷、血管異常（Dieulafoy?。?、出血性胃炎門脈高壓：食管胃底靜脈曲張破裂出血肝、膽道疾病：肝癌、肝動脈瘤、膽囊或膽管結(jié)石胰腺疾?。阂认侔?、急性胰腺炎血液疾?。貉巡?、白血病、ITP、DIC

急性傳染?。毫餍行猿鲅獰?、鉤端螺旋體病其他：動脈瘤、縱隔腫瘤破入食管GIBleeding上消化道出血病因

小腸疾?。航Y(jié)核、傷寒、出血壞死性腸炎、鉤蟲病、

Crohn病、腫瘤、血管瘤等

結(jié)腸疾?。簼冃越Y(jié)腸炎、急性菌痢、阿米巴痢疾、息肉、腫瘤、缺血性結(jié)腸炎等直腸肛管疾?。簱p傷、息肉、腫瘤、痔瘡、肛裂、非特異性直腸炎、肛瘺等全身疾?。貉巡?、白血病、ITP、流行性出血熱、

DIC、鉤端螺旋體病、敗血癥等

GIBleeding下消化道出血病因出血部位較高,出血量較大，出血速度較快

鮮紅色或咖啡渣樣、棕褐色

機(jī)理：血液＋胃酸→正鐵血紅蛋白

☆一定會伴黑便或便血

主要臨床表現(xiàn)GIBleeding嘔血

消化道出血一般均有黑便

柏油樣,有光澤

機(jī)理：血紅蛋白＋硫化物→硫化亞鐵☆不一定會伴嘔血☆要注意與飲食或藥物的影響相鑒別主要臨床表現(xiàn)GIBleeding黑便

多數(shù)可能為下消化道出血（顏色越鮮紅，可能性越大），上消化道出血量大時亦有可能

主要臨床表現(xiàn)GIBleeding血便一般表現(xiàn)：頭昏、心悸、暈厥、體位性低血壓。

休克表現(xiàn)：神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、血壓下降。

休克指標(biāo)：收縮壓＜80mmHg

脈壓差＜25－30mmHg

心率＞120次/分

少尿或無尿伴隨臨床表現(xiàn)GIBleeding周圍循環(huán)衰竭

貧血：正細(xì)胞正色素性貧血，3－4小時后出現(xiàn)白細(xì)胞：2－5小時升高，2－3天恢復(fù)網(wǎng)織紅細(xì)胞：24小時升高（5－15％）,4－7天達(dá)高峰伴隨臨床表現(xiàn)GIBleeding周圍血象

表現(xiàn)：多于24小時內(nèi)出現(xiàn)，一般不超過38.5℃，持續(xù)3－5天機(jī)理：周圍循環(huán)衰竭導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，貧血伴隨臨床表現(xiàn)GIBleeding發(fā)熱表現(xiàn)：數(shù)小時內(nèi)開始尿素氮濃度升高,

1－2天達(dá)高峰，3－4天恢復(fù)機(jī)理：血液進(jìn)入腸道，短期內(nèi)大量蛋白質(zhì)消化分解代謝伴隨臨床表現(xiàn)GIBleeding氮質(zhì)血癥

上消化道出血下消化道出血腹痛

上腹部，潰瘍（周臍周或下腹部期性和節(jié)律性）、胃癌（無規(guī)律）其他

肝脾腫大、黃疸、里急后重、下腹部出血傾向腫塊、出血傾向

伴隨臨床表現(xiàn)GIBleeding其他伴隨癥狀上消化道出血下消化道出血嘔血無明顯循環(huán)衰竭表現(xiàn)時即有鮮紅色血便暗紅色血便黑便鮮紅色血便GIBleedingSummary早期識別

原因不明的周圍循環(huán)衰竭明顯腹脹、腸鳴、便意識別方法

直腸指檢急診內(nèi)鏡GIBleeding診斷出血量的估計(jì)I

潛血試驗(yàn)陽性：出血量＞5ml

黑便：出血量＞50ml

嘔血：出血量＞300－400ml

GIBleeding診斷出血量的估計(jì)II

急性失血達(dá)15％可產(chǎn)生暈厥和體位性低血壓失血量達(dá)20％收縮壓降到90－100mmHg

失血量約為1/3

收縮壓降到60－80mmHg

失血量達(dá)50％

收縮壓降到40－50mmHg

GIBleeding診斷出血量的估計(jì)III出血量失血％癥狀

心率bpm收縮壓mmHgHbg/L輕度出血

<500ml10-15%無或輕微正常正常正常中度出血

500-1000ml20%口渴，煩躁，頭暈，心悸，尿少

100-11090左右100左右重度出血

>1500ml-2000ml

>40%四肢冰冷，煩躁不安，出冷汗，意識模糊，尿少>120<60-80<70GIBleeding診斷反復(fù)嘔鮮血，黑便增多嘔鮮血或解暗紅色大便腸鳴音亢進(jìn)循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液輸血后無改善血紅蛋白、紅細(xì)胞持續(xù)下降紅細(xì)胞壓積持續(xù)下降網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)上升尿素氮持續(xù)增高繼續(xù)出血或再出血判斷GIBleeding診斷內(nèi)鏡診斷及治療GIBleeding診斷滲血噴血血凝塊裸露血管裸露血管十二指腸球部潰瘍食管靜脈曲張急性胃粘膜病變鈦夾止血法食管靜脈曲張?zhí)自ǘx血清中膽紅素升高(>34μmol/l)導(dǎo)致的皮膚、粘膜及鞏膜黃染要注意與黃種人的正常膚色、貧血、球結(jié)膜下脂肪及高胡蘿卜素血癥相區(qū)別黃疸一般是全身性而且均勻的Jaundice（UCB）（CB）膽紅素的代謝膽紅素的腸肝循環(huán)←旁路膽紅素溶血性黃疸

(Hemolyticjaundice)肝細(xì)胞性黃疸

(Hepaticjaundice)膽汁淤積性黃疸(Obstructivejaundice)先天性非溶血性黃疸分類JaundiceHemolyticjaundiceJaundice先天性溶血性貧血后天性溶血性貧血臨床表現(xiàn)皮膚、鞏膜呈淺檸檬色（一般黃疸程度不重）急性溶血慢性溶血HemolyticjaundiceJaundice實(shí)驗(yàn)室檢查血UCB增加，CB正常尿中尿膽原增加，無膽紅素糞膽素增加，糞色加深其他HemolyticjaundiceJaundiceHepaticjaundiceJaundice各種使肝細(xì)胞廣泛損害的疾病均可引起臨床表現(xiàn)皮膚、鞏膜呈淺黃色至橘黃色肝功能不良的表現(xiàn)HepaticjaundiceJaundice實(shí)驗(yàn)室檢查血UCB和CB增加尿中膽紅素陽性，尿膽原輕度增高糞膽素正?；驕p少肝功能損害HepaticjaundiceJaundiceObstructivejaundiceJaundice肝內(nèi)性：肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積肝內(nèi)膽汁淤積肝外性：膽總管狹窄、結(jié)石、炎癥、腫瘤等臨床表現(xiàn)皮膚、鞏膜呈暗黃色大便顏色變淺灰或呈白陶土色皮膚搔癢，心動過緩ObstructivejaundiceJaundice實(shí)驗(yàn)室檢查血CB增加尿中膽紅素陽性，尿膽原減少或缺如糞膽素減少或缺如血清堿性磷酸酶及總膽固醇增高ObstructivejaundiceJaundice先天性非溶血性黃疸JaundiceGilbert綜合征（攝取和結(jié)合障礙)

血中UCB增加Crigler-Najjar綜合征(結(jié)合障礙)

血中UCB增加Rotor綜合征（攝取與排泄障礙)

血中UCB和CB均增加Dubin-Johnson綜合征（排泄障礙)

血中CB增加Dubin-JohnsonSyndrome發(fā)熱/腹痛/肝、脾腫大/膽囊腫大/腹水

Jaundice常見伴隨癥狀

B超/X線/ERCP/CT和MRI/ECT/PET

肝穿刺活檢及腹腔鏡檢查Jaundice輔助檢查溶血性肝細(xì)胞性膽汁淤積性UCB增加增加正常CB正常增加明顯增加CB/TB<15%-20%>30%-40%