第10章 應激與相關障礙

應激與應激相關障礙

Stress–RelatedDisorder學習目標1.掌握應激、應激源概念及分類。2.掌握一般適應綜合癥。3.掌握應激的過程。熟悉：1.應激的生理反應、心理反應、行為反應。2.急性應激障礙的臨床特點3.簡述創(chuàng)傷后應激障礙的臨床特點一、應激的概念2、應激源:能夠引起個體產生應激的各種因素

3應激反應:個體由于應激源存在而導致的各種生理、心理、行為等的變化二、應激過程（一）應激源/生活事件（二）中介因素

（三）應激反應（四）反應結局（一）應激源（Stressor）

應激源（Stressor）/應激性生活事件（Stressfullifeevent）/生活事件(lifeevent）—是指能引起機體穩(wěn)態(tài)失調并能喚起適應反應的環(huán)境事件和情景。包括生理性應激源、心理性應激源、社會性應激源。

包括生物因素如：病毒、細菌、寄生蟲等的侵襲；外傷、疼痛、過度疲勞及各種功能紊亂；營養(yǎng)代謝障礙、疾病、衰弱、殘疾、先天缺陷等。生理性應激源：直接作用于軀體而產生應激的刺激物理化因素：如包括毒物、粉塵、噪音、藥癮，大量的吸煙、酗酒、濃茶、濃咖啡，吸毒，嚴重饑餓、節(jié)食減肥、放射線的威脅，溫濕度的變化，空氣或水源的污染等；地震、洪水、颶風、火山爆發(fā)、旱災和蟲災等。疾病及各種診療性措施社會性應激源：社會環(huán)境的各種事件

按事件性質分類家庭有關問題戀愛或訂婚、戀愛失敗、結婚、懷孕、流產、夫妻矛盾、婆媳矛盾、配偶有外遇、分居、離婚、子女問題、喪偶、家庭經濟困難、家庭成員生病、傷殘、死亡等工作學習的問題高考失敗、待業(yè)、無業(yè)、晉升、提級、降級、懲罰、學習工作中的壓力（學習成績不好）、同學同事關系緊張、異地求學、出國、離休或退休等。社會與其它問題好友重病、重傷或死亡、被人誤會、錯怪、誣告、議論、法律糾紛、被拘留、受審、失竊、財產損失、意外驚嚇、發(fā)生事故、自然災害等應激源的分類-按事件對個體的影響正性生活事件/良性刺激(PositiveEvents）負性生活事件/不良刺激

(NegativeEvents）（二）中介因素中樞神經系統(tǒng)認知評價應對方式社會支持人格特征健康狀態(tài)遺傳素質中介因素應激源中介因素生活事件認知評價中樞神經系統(tǒng)人格特征應對方式健康狀態(tài)遺傳素質社會支持

認知評價：是指個體覺察到刺激情境對自身影響的認知過程。

應激反應/心身反應（PsychosomaticResponse)—個體因為應激源/生活事件所致的心理、生理和行為的變化。

應激反應心理反應（焦慮、抑郁等）

軀體反應（交感或副交感等）行為變化（自傷、酗酒等）（三）應激反應應激的心理反應焦慮抑郁恐懼憤怒敵意應激的生理反應涉及神經、內分泌、免疫三個調節(jié)系統(tǒng)常見：呼吸增快、脈搏增快、出汗肢體/全身顫抖坎龍的戰(zhàn)斗或逃跑反應（fightorflight）

應激的行為反應逃避與回避敵對與攻擊退化與依賴固著與僵化吳支濫用應激的綜合反應心身耗竭創(chuàng)傷后應激障礙(PTSD)

反應結局不適應適應心身疾病健康疾病精神疾病重型精神病神經癥癔癥應激相關障礙（四）反應結局二、應激過程應激源中介因素應激反應反應結局應激相互作用系統(tǒng)整合模式圖生活事件認知評價中樞神經系統(tǒng)人格特征應對方式心身緊張狀態(tài)心理行為反應精神疾病健康狀態(tài)遺傳素質社會支持生理反應心身疾病適應（健康）不適應（疾?。┤?、應激調節(jié)1、認知重組：改變對事物和自身的認知評價2、尋求和利用社會支持3、積極應對方式：1）提高解決問題能力，積累應對經驗2）加強社會技能的培養(yǎng)3）尋求信息：增加對事物的可控性和可預測性4）消除緊張，采用自我防御機制；積極轉移；自我暴露或宣泄；逃避或回避應激源4、培養(yǎng)健康的性格、信念和意志等應激相關障礙

Stress–RelatedDisorder一、應激相關障礙的概念應激相關障礙（Stress–RelatedDisorder）是指一組在嚴重或持久的精神創(chuàng)傷下直接引起的精神障礙，其臨床特點和病程經過與創(chuàng)傷性體驗有密切聯系，并伴有相應的情感反應，不脫離現實，容易被人理解。分類急性應激障礙(AcuteStressDisorder)創(chuàng)傷后應激障礙

(Post-traumaticStressDisorderPTSD)適應障礙(AdjustmentDisorder)急性應激障礙

(AcuteStressDisorder)（一）定義急性應激障礙(AcuteStressDisorder）/急性心因性反應—是指以急劇、嚴重的精神打擊作為直接原因，患者在受刺激之后數分鐘至數小時出現的短暫的精神障礙。（二）臨床特點1.強烈的精神應激事件2.精神運動性興奮3.精神運動性抑制4.其他：意識障礙、片段的精神病性癥狀

1.強烈的精神應激事件—作為發(fā)病的直接原因變化事件LCU變化事件LCU1.配偶死亡100

2.離婚733.夫婦分居65

4.坐牢635.親密家庭成員喪亡636.個人受傷或患病53（如火災、地震、疾病等）7.結婚508.被解雇479.復婚4510.退休45…………….…………….40.飲食習慣變異1541.休假1342.圣誕節(jié)1243.微小的違法行為(如違章穿馬路)11

生活應激事件量表(SRRS)

2.精神運動性興奮表現有強烈恐懼體驗的精神運動性興奮，行為有一定的盲目性,患者激越、喊叫、過度亂動或情感爆發(fā)，話多，內容常常涉及心因與個人經歷。

3.精神運動性抑制部分病人可以表現為精神運動性抑制，患者情感遲鈍，麻木，行為退縮，少言少語，甚至木僵：表現為表情呆滯，處于茫然狀態(tài)，繼而不動不語，呆若木雞，對外界刺激無相應反應，呈木僵狀態(tài)，稱為心因性木僵。4.其他：意識障礙、片段的精神病性癥狀意識朦朧狀態(tài)，可出現定向障礙，對周圍事物不能清晰感知，自言自語，內容零亂，表情緊張、恐怖，動作雜亂、無目的，或躁動不安、沖動毀物。事后不能全部回憶，稱為心因性意識模糊狀態(tài)。（三）診斷(CCMD-3)

1.癥狀標準：發(fā)病前突然遭受異乎尋常的應激性生活事件，而無其它精神障礙的影響,至少有下列一項:(1)有強烈恐懼體驗的精神運動性興奮,行為有一定的盲目性(2）有情感遲鈍的精神運動性抑制(如反應性木僵),可有輕度的意識障礙。2.嚴重度標準：社會功能嚴重受損。3.病程標準：受刺激后數分鐘至數小時發(fā)病,一般持續(xù)數小時至一周，通常在一月內緩解。4.排除標準：排除癔癥、器質性精神障礙、精神分裂癥、心境障礙。

（五）治療

1、心理治療（重要意義）2、藥物治療（對癥治療）3、環(huán)境治療

—及時、就近、簡潔、緊扣重點

—緊急事件應激晤談

(CISD)

（CriticalIncidentStressDebriefing）

應激人群的緊急干預1.心理治療時間：24至48小時之內是最理想的干預時間6周之后效果甚微地點：幫助患者盡快脫離應激源，改變與創(chuàng)傷有關的生活環(huán)境。CISD分三部分:情感渲泄

治療師的支持和安慰

調動資源

CISD

的時程

全程需3－5小時隨訪:緊急事件后數周或數月進行創(chuàng)傷后應激障礙

Post-traumaticStressDisorder（PTSD）（一）定義

創(chuàng)傷后應激障礙(Post-traumaticStressDisorder,PTSD)/延遲性心因性反應—是由于受到異乎尋常的威脅性或災難性心理創(chuàng)傷，導致延遲出現（數日至半年內）和長期持續(xù)的精神障礙。(二)流行病學社區(qū)調查居民終生患病率1-4%高危人群患病率高達3-58%（戰(zhàn)后復員軍人，天災人禍中的幸存者）女性較男性發(fā)病率高創(chuàng)傷性事件易感素質創(chuàng)傷后因素（三）發(fā)生機制1.異乎尋常的威脅性或災難性心理創(chuàng)傷：

是PTSD的必要條件事件的性質主要是天災人禍（戰(zhàn)爭、虐待、強奸、暴力事件、綁架、重大交通事故）

8.02.易感因素種群

Norris調查了1000名成人，暴露于創(chuàng)傷性事件的白人多于黑人，年輕人的PTSD患病率最高；Garrison在Hugo颶風發(fā)生一年后調查了1264名11－17歲青少年，PTSD的患病率在白人女生最高（6.2%)，白人男生次之(4.7%)，黑人男生和女生分別為3.8%和1.5%。性別

女性的PTSD患病率是男性的兩倍。暴露于同一創(chuàng)傷性事件后女性的PTSD患病率明顯高于男性。地震受災者3個月內PTSD發(fā)生率男性為13.5%，女性為24.7%。受教育程度低、兒童時期有行為問題、具有神經質傾向、內向性格、有精神障礙或物質濫用的家族史。其他公認的危險因素：既往有創(chuàng)傷暴露史、創(chuàng)傷性事件前后有其他負性生活事件、家境不好、身體健康狀態(tài)欠佳。心理素質、生物學素質3.與PTSD發(fā)生有關的創(chuàng)傷后因素是否具備足夠的安全感是否脫離創(chuàng)傷情境干預措施是否及時是否有良好的社會支持系統(tǒng)應對的策略1.異乎尋常的威脅性或災難性心理創(chuàng)傷2.反復出現闖入性的創(chuàng)傷體驗3.持續(xù)的警覺增高4.持續(xù)的回避(四)、臨床特點2.反復出現闖入性的創(chuàng)傷體驗（最具特征性）不由自主地回想受打擊的經歷反復出現有創(chuàng)傷性內容的噩夢反復出現觸景生情的精神痛苦短暫性意識分離狀態(tài)（閃回）3.持續(xù)的警覺增高：睡眠障礙：入睡困難或睡眠不深易激惹集中注意困難過分地擔驚受怕4.持續(xù)的回避：

避免回想;回避相似情景、人和物交往減少、待人冷淡興趣減少變窄對創(chuàng)傷的選擇性遺忘對未來失去信心1.癥狀標準

(1)突然遭受異乎尋常的創(chuàng)傷性事件/處境(2)反復重現創(chuàng)傷性體驗(3)持續(xù)的警覺性增高(4)對與刺激相似或有關的情景的回避

（五）診斷(CCMD-3)

2.嚴重度標準：社會功能嚴重受損。3.病程標準：精神障礙延遲發(fā)生（即在遭受創(chuàng)傷后數日至數月后），符合癥狀標準至少已3月。4.排除標準：排除器質性精神障礙、心境障礙、急性應激障礙、神經癥等。（七）治療

治療原則：—主要是應用心理治療、藥物治療等方法處理癥狀，幫助患者正確認識疾病，提高患者應付技能，學會自我治療，樹立自我戰(zhàn)勝疾病的信心，以便防止反復發(fā)作。主要包括：1.心理治療（重要意義）2.藥物治療（對癥治療）PTSD的心理治療精神分析認知-行為家庭治療家庭治療森田療法其它適應障礙

AdjustmentDisorder

適應障礙(AdjustmentDisorder

)—是指具有易感個性（病前多有敏感、膽小、情感不穩(wěn)定的人格素質）的個體，在明顯的生活環(huán)境改變或應激性生活事件的影響下,出現的反應性情緒障礙、適應不良性行為障礙或社會功能受損，通常在遭遇生活事件后1個月內起病，病程一般不超過半年。（一）定義（二）臨床特點:（1）生活事件：有明顯的生活事件（不是災難性的），尤其是生活環(huán)境和社會地位的變化如移民、退休、入學、家庭變遷、變換工作等。

（2）主要表現為情緒障礙

（焦慮、抑郁、害怕等）（3）同時可出現適應不良的行為和生理功能障礙（退縮、不注意衛(wèi)生、生活無規(guī)律、失眠、食欲不振等）（三）診斷

1.有明顯的生活事件（不是災難性的）2.易感個性和生活事件對精神障礙均起著重要作用。3.情緒障礙、行為障礙、生理功能障礙4.社會功能受損；5.病程6月<>1月6.排除標準：排除急性應激障礙和創(chuàng)傷后應激障礙、心境障礙、神經癥等.1.急性應激障礙和創(chuàng)傷后應激障礙（四）鑒別診斷項目適應障礙急性應激障礙PTSD共同點在嚴重或持久的精神創(chuàng)傷下直接引起的精神障礙，其臨床特點和病程經過與創(chuàng)傷性體驗有密切聯系，并伴有相應的情