精神分裂癥預(yù)防復(fù)發(fā)

精神分裂癥復(fù)發(fā)癥狀

-不可承受之重紅河州第二人民醫(yī)院湯士林2012年6月14日精神分裂癥最新定義

伴隨遺傳學(xué)和神經(jīng)科學(xué)的發(fā)展，目前對精神分裂癥重新定義為腦功能失調(diào)或神經(jīng)發(fā)育性障礙依據(jù)：隨發(fā)病次數(shù)增加，大腦皮層灰質(zhì)的丟失增加額葉溝回?cái)U(kuò)大腦室擴(kuò)張側(cè)腦室變化大腦皮層灰質(zhì)的丟失隨發(fā)病次數(shù)增加而增加大腦病理性改變和臨床表現(xiàn)的關(guān)系隨著進(jìn)行性灰質(zhì)丟失，認(rèn)知功能逐步惡化額葉溝回?cái)U(kuò)大，與更高的BPRS陰性癥狀相關(guān)10年內(nèi)進(jìn)行性腦室擴(kuò)張與陰性癥狀惡化有關(guān)側(cè)腦室變化與BPRS陰性癥狀次量表評分之間有相關(guān)性精神分裂癥的疾病進(jìn)程特點(diǎn)每一次的發(fā)作將導(dǎo)致腦功能的進(jìn)一步下降恰當(dāng)?shù)闹委煂⒀泳従穹至寻Y的進(jìn)程早期的治療將得到更好的結(jié)局治療理念：早期干預(yù)早期治療預(yù)防復(fù)發(fā)每個精神分裂癥患者的花費(fèi)直接花費(fèi)17%：藥物治療43.6%醫(yī)院服務(wù)34.4%民間治療15.7%社區(qū)服務(wù)0.5%其它5.8%間接花費(fèi)83%：患者失業(yè)50%照料者失業(yè)43%其它7%復(fù)發(fā)是精神分裂癥的疾病特征之一

109位精神分裂癥患者5年病程特點(diǎn)

1/4病人痊愈，社會功能良好1/4病人少數(shù)癥狀殘留，社會功能較好1/4病人多數(shù)癥狀殘留，社會功能損害1/4病人惡化、衰退反復(fù)發(fā)作，急性期治療難度加大復(fù)發(fā)的危害患者康復(fù)越來越緩慢并且越來越不完全更頻繁的入院，更長的住院時間對治療越來越抵抗更難重獲之前的功能水平自尊的喪失以及社會關(guān)系和職業(yè)生涯的進(jìn)一步崩潰家庭和社會家庭和社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重照料者的負(fù)擔(dān)加重肇事肇禍精神分裂癥復(fù)發(fā)危險(xiǎn)和預(yù)測因素以“schizophrenia’and“riskfactor/predictor”為關(guān)鍵詞，在pubmed共檢索到相關(guān)文章100篇左右，相關(guān)危險(xiǎn)因素總結(jié)如下：家庭和社會支持不良（25）高水平的情緒發(fā)泄（23）→處理方式：加強(qiáng)患者、家庭的教育，提供整個社會的支持力度藥物依從性差（20）生活應(yīng)激事件（11）物質(zhì)濫用（8）療效差（5）抑郁癥狀（3）患者治療態(tài)度不積極（3）耐受性差（20）預(yù)防復(fù)發(fā)，從急性期開始急性期的治療除了控制陽性癥狀，還需要了解患者此次發(fā)病的誘因，盡快使患者回到正常的社會功能，以及制定長期的維持治療計(jì)劃當(dāng)患者進(jìn)入恢復(fù)期或維持期治療階段，臨床醫(yī)生應(yīng)該制定一個長期治療計(jì)劃，以減少復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，監(jiān)測并降低不良反應(yīng)的程度，控制殘留癥狀預(yù)防復(fù)發(fā)的時機(jī)和措施1.盡早干預(yù)（早期，急性期）2.堅(jiān)持維持量服藥治療：是最有效的預(yù)防復(fù)發(fā)措施。大多數(shù)精神分裂癥的復(fù)發(fā)與自行停藥有關(guān)。不能堅(jiān)持服藥者的復(fù)發(fā)率高達(dá)80％。3.識別復(fù)發(fā)征兆：情緒不穩(wěn)抑郁情緒睡眠不好懶散不愿起床發(fā)呆發(fā)愣無故發(fā)脾氣精神癥狀的重現(xiàn)….預(yù)防復(fù)發(fā)的時機(jī)和措施4.堅(jiān)持定期門診復(fù)查：病人出院后，一定要堅(jiān)持定期到門診復(fù)查，使醫(yī)生動態(tài)地了解病情，使病人經(jīng)常處于精神科醫(yī)生的醫(yī)療監(jiān)護(hù)之下，及時根據(jù)病情變化調(diào)整治療方案。通過復(fù)查也可使病人及時得到咨詢和心理治療，解除病人在生活、工作和藥物治療過程中的各種困惑。這對預(yù)防精神分裂癥的復(fù)發(fā)也起著重要作用。5.減少誘發(fā)因素：增強(qiáng)治療依從性減少復(fù)發(fā)史減少物質(zhì)濫用減少共患疾病減少社會應(yīng)激。家屬及周圍人要充分認(rèn)識到精神分裂癥病人病后精神狀態(tài)的薄弱性，幫助其安排好出院后的生活、工作、學(xué)習(xí)。經(jīng)常與病人談心，幫助病人正確對待現(xiàn)實(shí)生活，幫助病人提高心理承受能力，鼓勵病人增強(qiáng)信心，指導(dǎo)病人充實(shí)生活內(nèi)容。預(yù)防復(fù)發(fā)，尋找適合我們的方式藥物治療：療效好安全性佳改善依從性→長效劑社會心理治療：醫(yī)生-患者-家庭聯(lián)盟+醫(yī)院-家庭-社區(qū)體系讓患者家屬共同參與決策，共同接受精神心理教育，加強(qiáng)患者就業(yè)知識訓(xùn)練…CERP項(xiàng)目：精神障礙復(fù)發(fā)預(yù)防中心項(xiàng)目由一個國際精神病學(xué)專家小組發(fā)起，致力于解決精神病患者復(fù)發(fā)這一世界性難題是一個以復(fù)發(fā)和預(yù)防復(fù)發(fā)為主題的教育和信息資源共享的新論壇培訓(xùn)課程來自以往世界各地的項(xiàng)目，第一次將最有價(jià)值的特征集中在一個簡潔而內(nèi)容廣闊的教育計(jì)劃中精神科服務(wù)必須

與患者結(jié)成同盟精神科服務(wù)必須與患者和其家庭的需求和參與為導(dǎo)向!(美國外科醫(yī)師協(xié)會《精神衛(wèi)生報(bào)告》1999)讓患者積極參與注重服務(wù)的可用性便利性獲取服務(wù)的有效性讓患者同伴之間互助慕尼黑依從性項(xiàng)目衛(wèi)生部制定了一項(xiàng)法律—向精神科醫(yī)生提供財(cái)政激勵以預(yù)防復(fù)發(fā)和再住院慕尼黑疾病管理中心針對精神分裂癥患者開發(fā)并執(zhí)行了一個項(xiàng)目，該項(xiàng)目使復(fù)發(fā)率和再住院率降低了70%，目的是讓患者獲得更好的臨床結(jié)局，同時獲得財(cái)政獎勵臺灣社區(qū)精神服務(wù)模式急性病房日間病房小區(qū)康復(fù)中心居家照顧工作使用經(jīng)典抗精神病藥物的年代1986—1996年，104例首發(fā)精神分裂癥患者治療方案：均首先給予氟奮乃靜，若療效不聯(lián)想則加量或換用氟哌啶醇，隨訪5年的1次復(fù)發(fā)率為81.9%，2次累計(jì)復(fù)發(fā)率為78%，2次復(fù)發(fā)后隨訪4年的3次累計(jì)復(fù)發(fā)率為86.2%非典型抗精神病藥治療納入268例口服利培酮患者隨訪1年，復(fù)發(fā)率為30%較非經(jīng)典的抗精神病藥物有所進(jìn)步，但是仍然不能令人滿意精神教育—25個對照研究的薈萃分析單向心理治療（只針對家屬），復(fù)發(fā)率降低了20%雙向心理治療（針對家屬和患者），復(fù)發(fā)率降低了30%

抗精神病藥預(yù)防復(fù)發(fā)研究的新近薈萃分析總結(jié)二代口服抗精神分裂癥藥顯著優(yōu)于一代口服藥長效劑顯著優(yōu)于口服抗精神病藥二代抗精神分裂癥長效劑是現(xiàn)在預(yù)防精神分裂癥復(fù)發(fā)的最佳優(yōu)選患者對長效抗精神分裂癥藥物的偏好一項(xiàng)對于接受3個月以上的長效抗精神分裂癥藥物治療的出院患者的調(diào)查研究顯示：在接受過長效抗精神分裂癥藥物后，感覺比以前更好（67%）長效抗精神分裂癥藥物治療比其它藥物更加有效（51%）定期與醫(yī)生\護(hù)士接觸讓患者在疾病治療中感覺更好（70%）對計(jì)劃和未來的考慮更有積極影響，患者更多地對未來打算尋找工作（49%）患者總體滿意度約為47%幾種長效劑比較氟奮乃靜癸酸酯氟哌啶醇癸酸酯利培酮微球長效注射制劑劑型油溶性注射液油溶性注射液水溶性注射液用法2—4周肌注1次4周肌注1次2周肌注1次劑量范圍12.5—100mg/次50—300mg/次25—75mg/次常見副反應(yīng)肌注部位疼痛錐外系反應(yīng)肌注部位疼痛錐外系反應(yīng)肌注部位輕微疼痛存儲常溫常溫冷藏價(jià)錢16元/支21元/支1100元/支棕櫚酸帕利哌酮的特征劑型：水基洗發(fā)液用法：每月一次肌注給藥注射部位：三角肌或臀大肌注射劑量范圍：5075100或150mgeq配置要求：無需配制注射液，預(yù)裝注射器存儲：無需冷藏針頭的規(guī)格：23號（25mm）或22號（38mm）針頭根據(jù)患者的體重和肌注部位選擇注射液容積：劑量對應(yīng)容積50mg→0.5ml75mg→0.75ml100mg→1ml注射后監(jiān)測：不需要棕櫚酸帕利哌酮推存起始劑量第1天150mg三角肌肌注，第8天100mg三角肌肌注，1月后50—100mg（推75mg）三角肌或臀大肌注射，以后每月50—100mg（推75mg）三角肌或臀大肌注射。棕櫚酸帕利哌酮與安慰劑相比棕櫚酸帕利哌酮組（60—63.2%）與安慰劑組（65.2%）總的治療中出現(xiàn)的不良反應(yīng)發(fā)生率接近。大多數(shù)治療中出現(xiàn)的不良反應(yīng)為輕到中度。對血糖、血脂基本無影響?？偨Y(jié)復(fù)發(fā)是精神分裂癥的主要臨床表現(xiàn)之一，復(fù)發(fā)率隨著疾病的進(jìn)程而增加。而每一次的復(fù)發(fā)都