神經(jīng)系統(tǒng)查體概要

中山大學(xué)腫瘤防治中心腦膠質(zhì)瘤單病種臨床指引中ft大學(xué)腫瘤防治中心神經(jīng)外科/神經(jīng)腫瘤科前言腦膠質(zhì)瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見原發(fā)性腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤的40%以上。在15歲以下兒童和15-34歲成年人群的癌癥死亡病人中，腦膠質(zhì)瘤是第二大原因。腦膠質(zhì)瘤，特別是腦膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，發(fā)病多在青壯年，治療困難，預(yù)后差，對社會和家庭都是沉重的負(fù)擔(dān)。隨著影像診斷技術(shù)和顯微神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展，腦膠質(zhì)瘤的診斷和治療有了顯著進(jìn)步，但詳盡的病史和體格檢查仍是進(jìn)行正確臨床診斷的CT和MRIfMRI代謝水平，不但能對腦膠質(zhì)瘤和腦梗塞/腦出血做出鑒別診斷，也能對腦膠質(zhì)瘤分級提供重要參考。立體定向活檢可以為腦膠質(zhì)瘤的診斷和分級提供直接依據(jù)。顯微神經(jīng)外科技術(shù)結(jié)合導(dǎo)航技術(shù)和手術(shù)中神經(jīng)功能監(jiān)護(hù)，使膠質(zhì)瘤的手術(shù)治療水平幾乎達(dá)到頂峰。由于腦膠質(zhì)瘤呈侵襲性生長或毗鄰重要腦功能區(qū)，全部安全切除腫瘤常常面臨困難，術(shù)后復(fù)發(fā)是制約提高腦膠質(zhì)瘤遠(yuǎn)期療效的瓶頸問題，也是最終根治腦膠質(zhì)瘤的關(guān)鍵。術(shù)后放療和化療是防止復(fù)發(fā)提高療效的重要手段，但其療效尚不理想。近年對腦膠質(zhì)瘤的生物治療包括免疫治療，抗血管生成治療和基因治療等，可望為臨床治愈腦膠質(zhì)瘤提供有效的新方法，但是尚在研究中。在腦膠質(zhì)瘤的臨床診斷和治療實(shí)踐中，如何對病人及時(shí)正確地做出診斷，如何針對具體病人制定個體化的合理治療方案，以提高療效，改善生存質(zhì)量，延長病人生命，是神經(jīng)腫瘤科醫(yī)師必須面對的問題。我們參考近年國內(nèi)外對腦膠質(zhì)瘤診斷治療的研究進(jìn)展，結(jié)合臨床實(shí)際擬定腦膠質(zhì)瘤單病種診療指引，期望使腦膠質(zhì)瘤病人獲得及時(shí)準(zhǔn)確的診斷和最佳的治療方案，從而取得最好的療效。一.檢查項(xiàng)目常規(guī)檢查項(xiàng)目全面的病史及體格檢查三大常規(guī)：血常規(guī)（包括血型、出凝血功能）、尿及大便常規(guī)。Anti-HIV、USR胸部正側(cè)位XBCTMRIMRI2.參考檢查項(xiàng)目MRI新技術(shù)：fMRI顯示腫瘤引流靜脈；DTI可以了解白質(zhì)纖維束的走行變化；應(yīng)用。DSA腫瘤供血血管栓塞術(shù)。腦脊液檢查（包括常規(guī)，生化，細(xì)胞學(xué)）肺功能、血?dú)夥治觯哼m用于既往有肺病或老年病人PETT二.診斷1．腦膠質(zhì)瘤的診斷步驟：詢問詳盡病史，體格檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查， CT/MRI檢查。必要時(shí)輔以MRA/DSA或PET檢查等。2．腦膠質(zhì)瘤的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：以頭痛/障礙等或僅以頭暈為首發(fā)癥狀。少數(shù)病人可以沒有特異性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。體格檢查可有視神經(jīng)乳頭水腫，中樞神經(jīng)/等。特殊部位的膠質(zhì)瘤可有特定的內(nèi)分泌改變，小腦癥狀，丘腦或腦干癥狀。少數(shù)病人可以沒有特異性神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。和或MRI單位還需提供腫瘤代謝信息，腫瘤血供情況和癇灶定位（腦磁圖）。病理診斷：以2007WHO腦腫瘤分類為標(biāo)準(zhǔn)，診斷應(yīng)包括腦膠質(zhì)瘤的解剖部位，細(xì)胞類型和分級（表1－2）。組織標(biāo)本需加做免疫組化：MGMT、LRP、TOPOII（TopoismeraseII）、EGFR、p53、Ki67，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤還應(yīng)該檢測ER、PR受體。經(jīng)濟(jì)條件許可還要檢查1p、19q、10qLOH。12007WHO腫瘤分類Ⅰ.神經(jīng)上皮組織起源腫瘤星形細(xì)胞起源腫瘤⑴毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤毛細(xì)胞黏液樣型星形細(xì)胞瘤⑵室管膜下巨細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤

ICD-O9421/19384/1

WHOⅠⅡⅠ

腫瘤分類其他神經(jīng)上皮起源腫瘤⑴星形母細(xì)胞瘤⑵三腦室脊索瘤樣膠質(zhì)瘤⑶血管中心型膠質(zhì)瘤⑶多形性黃色瘤型星形細(xì)胞瘤⑶多形性黃色瘤型星形細(xì)胞瘤9424/3Ⅱ●(Lhermitte-Duclos)⑵嬰兒促纖維增生性星形細(xì)胞瘤/9493/0Ⅰ⑷彌漫性星形細(xì)胞瘤9400/3Ⅱ9412/1Ⅰ神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤纖維型星形細(xì)胞瘤9420/3Ⅱ⑶胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮腫瘤9413/0Ⅰ肥胖細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤9411/3Ⅱ⑷神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤9492/0Ⅰ原漿型星形細(xì)胞瘤9410/3Ⅱ⑸神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤9505/1Ⅰ⑸間變性星形細(xì)胞瘤9401/3Ⅲ⑹間變性神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤9505/3Ⅲ⑹膠質(zhì)母細(xì)胞瘤9440/3Ⅳ⑺中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤9506/1Ⅱ巨細(xì)胞型膠質(zhì)母細(xì)胞瘤9441/3Ⅳ⑻腦室外神經(jīng)細(xì)胞瘤9506/1*Ⅱ膠質(zhì)肉瘤9442/3Ⅳ⑼小腦脂肪神經(jīng)細(xì)胞瘤9506/1*Ⅱ⑺大腦膠質(zhì)瘤病9381/3Ⅲ⑽乳頭狀膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤9509/1*Ⅰ2.少突膠質(zhì)細(xì)胞起源腫瘤⑾四腦室形成菊形團(tuán)的膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤9509/1*Ⅰ⑴少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤9450/3Ⅱ⑿副節(jié)瘤8680/1Ⅰ★⑵間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤9451/3Ⅲ8.松果體區(qū)腫瘤3.少突－星形細(xì)胞起源腫瘤⑴松果體細(xì)胞瘤9361/1Ⅰ⑴少突－星形細(xì)胞瘤9382/3Ⅱ⑵中等分化的松果體實(shí)質(zhì)腫瘤9362/3Ⅱ～Ⅲ⑵間變性少突－星形細(xì)胞瘤9382/3Ⅲ⑶松果體母細(xì)胞瘤9362/3Ⅳ4.室管膜起源腫瘤⑷松果體區(qū)乳頭狀腫瘤9395/3*Ⅱ～Ⅲ⑴室管膜下室管膜瘤9383/1Ⅰ9.胚胎性腫瘤⑵黏液乳頭狀型室管膜瘤9394/1Ⅰ⑴髓母細(xì)胞瘤9470/3Ⅳ⑶室管膜瘤9391/3Ⅱ促纖維增生/結(jié)節(jié)型髓母細(xì)胞瘤9471/3Ⅳ富于細(xì)胞型9391/3Ⅱ廣泛結(jié)節(jié)型髓母細(xì)胞瘤9471/3*Ⅳ乳頭狀型9393/3Ⅱ間變性髓母細(xì)胞瘤9474/3*Ⅳ透明細(xì)胞型9391/3Ⅱ大細(xì)胞型髓母細(xì)胞瘤9474/3Ⅳ伸長細(xì)胞型9391/3Ⅱ⑵CNS原始神經(jīng)外胚層腫瘤(PNET)9473/3Ⅳ⑷間變性室管膜瘤9392/3ⅢCNS神經(jīng)母細(xì)胞瘤9500/3Ⅳ5.脈絡(luò)叢起源腫瘤CNS神經(jīng)節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤9490/3Ⅳ⑴脈絡(luò)叢乳頭狀瘤9390/0Ⅰ髓上皮瘤9501/3Ⅳ⑵非典型性脈絡(luò)叢乳頭狀瘤9390/1*Ⅱ室管膜母細(xì)胞瘤9392/3Ⅳ

ICD-O9430/39444/19431/1*

WHO分級△ⅡⅠ⑶脈絡(luò)叢癌 9390/3 續(xù)表

/橫紋肌樣腫瘤（ATRT）

9508/3 Ⅳ注：ICD-O為腫瘤性疾病國際分類和醫(yī)學(xué)分類術(shù)語的形態(tài)學(xué)編碼（）；其中：“/0”代表良性腫瘤，“/3”代表惡性腫瘤，“/1”代表交界性或生物學(xué)行為不確定的腫瘤，但以上編碼代表的腫瘤生物學(xué)行為不完全適用于CNSWHO分類的分級不完全一致。用斜體字表示的形態(tài)學(xué)編碼是為第四版ICD-O提出的暫用編碼，預(yù)計(jì)將編入下一版ICD-O，但其中一些還會有變*動。當(dāng)核分裂≥5個/10HPF和(或)有小灶性壞死時(shí)診斷為“有間變特征的多形性黃色瘤型星形細(xì)胞瘤”，不再使用“間變●性多形性黃色瘤型星形細(xì)胞瘤WHOⅢ級”一詞；盡管這種病例預(yù)后稍差，但仍為WHOⅡ級。△ WHOWHOⅡ～特指脊髓的副節(jié)瘤為WHOⅠ級，多位于馬尾終絲，少數(shù)位于頸胸段；顱內(nèi)原發(fā)性副節(jié)瘤很少見，目前尚無確切分★級。所有神經(jīng)內(nèi)和絕大多數(shù)軟組織的神經(jīng)束膜瘤是WHOⅠ級；惡性神經(jīng)束膜瘤僅見于軟組織，細(xì)胞密度和核染色質(zhì)明顯☆增加，細(xì)胞異型性突出，有較多核分裂者為WHOⅡ級；在WHOⅡ級基礎(chǔ)上出現(xiàn)壞死者為WHOⅢ級。與富于細(xì)胞的神經(jīng)纖維瘤相比，細(xì)胞密度和核染色質(zhì)明顯增加，核體積超過神經(jīng)纖維瘤細(xì)胞的3倍，可見較多核分裂○者為WHOⅡ級；異型性更突出，核分裂＞4個/1HPF者為WHOⅢ級；在WHOⅢ級基礎(chǔ)上出現(xiàn)壞死者為WHOⅣ級。本次WHO分類未給出明確分級，但實(shí)際上相當(dāng)于WHOⅡ級。# 本次WHO分類未給出明確分級，但實(shí)際上相當(dāng)于WHOⅣ級▲ WHOWHOⅢ～Ⅳ級?！?WHOWHOⅡ～Ⅲ級。WHOWHOⅠ級。22007WHOCNS腫瘤生物學(xué)行為和預(yù)后的分級標(biāo)準(zhǔn)WHOWHO分級標(biāo)準(zhǔn)核無異型性、細(xì)胞增生不活躍、無核分裂、無血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、無壞死。Ⅰ級（良性）境界清楚易分離全切，單純外科手術(shù)切除后有被治愈的可能性。核異型性較明顯、細(xì)胞增生較活躍、偶見核分裂、無血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、無Ⅱ級（交界性）壞死。呈浸潤性生長、境界不清、不易全切，單純外科手術(shù)切除后易復(fù)發(fā)，部分病例有向更高級別惡性進(jìn)展的傾向。核異型性明顯、細(xì)胞增生活躍、可見較多核分裂、無血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、無壞死。呈浸潤性生長、可侵犯鄰近腦組織、無法全切，單純外科手術(shù)切除后復(fù)發(fā)Ⅲ級（低度惡性）間隔期比Ⅱ級者更短，部分病例有向更高級別惡性進(jìn)展的傾向，一旦確診需接受適當(dāng)?shù)姆暖熀停ɑ颍┗?，并常死于所患腫瘤。核異型性比Ⅲ級者更突出、細(xì)胞增生極度活躍、可見較多核分裂和病理性核分裂，有明確的血管內(nèi)皮細(xì)胞增生和（或）伴周邊腫瘤細(xì)胞假柵欄樣排列的灶Ⅳ級（高度惡性）性壞死，。浸潤性生長能力強(qiáng)、常侵犯鄰近腦組織、無法全切。術(shù)前病史短，病程進(jìn)展迅速。外科手術(shù)切除后即使輔以放療和化療，復(fù)發(fā)間隔期也很少超過1年，易在CNS中播散，所有病例均死于所患腫瘤。三.腦膠質(zhì)瘤治療原則我們強(qiáng)調(diào)以手術(shù)為主的分類-分級-連續(xù)-個體化-綜合治療。即在盡可能保全重要神經(jīng)功能的前提下，最大限度地手術(shù)切除腫瘤；而腫瘤位于重要腦功能區(qū)，手術(shù)極度困難而風(fēng)險(xiǎn)又極大者，應(yīng)盡可能進(jìn)行立體定向活組織檢查術(shù)。對每位病人依據(jù)腫瘤的病理分類和分級，結(jié)合抗腫瘤藥物敏感試驗(yàn)結(jié)時(shí)實(shí)施。手術(shù)治療手術(shù)治療的目的手術(shù)治療決策膠質(zhì)瘤手術(shù)治療可由于腫瘤部位和病理特征的不同而手術(shù)方法有所不同。（1）取全切除，可獲得良好的效果。無癥狀的低級別膠質(zhì)瘤是積極手術(shù)還是觀察，尚有爭議；但對病灶較大腫瘤所在部位手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)不大者，積極手術(shù)切除病灶是明智的選擇。（2）對特定區(qū)域膠質(zhì)瘤，例如語言中樞、運(yùn)動中樞、視覺中樞、丘腦、第三腦室及腦干膠質(zhì)瘤，應(yīng)充分評估手術(shù)的收益/風(fēng)險(xiǎn)比率，慎重切除以提高病人的生命質(zhì)量；確無手術(shù)適應(yīng)證者，力爭立體定向活檢以明確其病理性質(zhì)，作為下一步治療的決策基礎(chǔ)。（3）位于“所謂啞區(qū)”的膠質(zhì)瘤，例如額極區(qū)域，顳極區(qū)域和枕極膠質(zhì)瘤，適宜做包括腫瘤在內(nèi)的腦回或大部腦葉切除術(shù)。（4）宜殘留部分腫瘤，以免造成腦干功能損害而致病人殘廢甚至死亡。這種腫瘤高度惡性，易經(jīng)腦脊液在化療以期延長生命。此外，腦膠質(zhì)瘤手術(shù)治療在不增加神經(jīng)功能障礙的前提下，操作應(yīng)遵循無瘤原則，最大限度減低瘤負(fù)荷。對位于中線影響腦脊液循環(huán)的病例和瘤灶巨大/瘤周水腫明顯的病例或復(fù)發(fā)性惡性腦膠質(zhì)瘤病例，如手術(shù)后仍有顱內(nèi)高壓，應(yīng)行腦脊液分流手術(shù)或去骨瓣顱腔外減壓術(shù)，以便進(jìn)行放/存質(zhì)量。手術(shù)治療的原則低級別星形細(xì)胞瘤（WHOⅠ－Ⅱ級）：位于大腦半球的腫瘤一般可手術(shù)切除，如位于腦非重要功能區(qū)可連同腦葉一并切除，腫瘤位于深部可做部分切除加外減壓術(shù)。視神經(jīng)膠質(zhì)瘤和第三腦室腫瘤的手術(shù)要注意保護(hù)丘腦下部。侵襲性小腦實(shí)質(zhì)性星形細(xì)胞瘤手術(shù)原則與大腦半球腫瘤一致，囊性小腦星形細(xì)胞瘤若將位于囊內(nèi)的瘤結(jié)節(jié)徹底切除可達(dá)到治愈。腦干星形細(xì)胞瘤可用顯微技術(shù)切除，如梗阻高級別星形細(xì)胞瘤（WHOⅢ－Ⅳ級，間變性星形細(xì)胞瘤和膠質(zhì)母細(xì)胞瘤）：胞瘤相同，但難以做到真正完全切除，應(yīng)盡量多切除腫瘤并同時(shí)做內(nèi)外減壓術(shù)。此類腫瘤少部分邊界較清楚，可做到肉眼下全切除；大部分則呈明顯浸潤性，無明顯界限，如位于額、顳葉前部或枕葉者，可將腫瘤連同腦葉一并切除，可有較好效果。如果腫瘤位于語言中樞或運(yùn)動中樞等重要功能區(qū)，為避免加重腦功能障礙，多數(shù)僅做部分切除；對位于腦干、基底神經(jīng)節(jié)及丘腦的腫瘤可在顯微鏡下切除腫瘤，并輔以外減壓手術(shù)。(3)應(yīng)切除包括腫瘤在內(nèi)的部分腦組織，?？色@得較好療效；腫瘤部分切除術(shù)后容易復(fù)發(fā)，這種病例再次手術(shù)可延長生命，術(shù)后放化療有一定效果。切除腫瘤，使腦脊液循環(huán)暢通。因此類腫瘤可經(jīng)腦脊液循環(huán)播散，手術(shù)后應(yīng)給予全神經(jīng)軸放療。從第四腦室底部長出的腫瘤在手術(shù)時(shí)可在腦干上留一薄層，盡最大可能解除腦脊液循環(huán)梗阻。位于側(cè)腦室的腫瘤應(yīng)經(jīng)非重要功能區(qū)皮層進(jìn)入腦室切除腫瘤；若腫瘤較大可切除部分皮層以利腫瘤顯露，切除深部腫瘤應(yīng)避免加重丘腦和基底節(jié)的損害。重要結(jié)構(gòu)。對腫瘤不能完全切除而腦積水未緩解者，應(yīng)做分流術(shù)。如果是脈絡(luò)叢乳頭狀癌，術(shù)后應(yīng)予以放療。受壓的體征卻更加明顯，只有直接手術(shù)切除腫瘤才能解除對腦干的擠壓。腫瘤未能全切除且腦脊液循中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤：手術(shù)切除腫瘤的同時(shí)要解除梗阻性腦積水，結(jié)合手術(shù)后放療可獲得長期生存。腫瘤多位于腦室內(nèi)，常偏向一側(cè)腦室，如果腫瘤較大，累及腦室旁重要結(jié)構(gòu)，該處腫瘤不可強(qiáng)行術(shù)。手術(shù)后輔助治療術(shù)后綜合治療決策手術(shù)后將依據(jù)膠質(zhì)瘤分子病理學(xué)特征，結(jié)合臨床治療的實(shí)際,對膠質(zhì)瘤病人科學(xué)而有效的治療決策包括：（1）根據(jù)病理診斷和分級，結(jié)合基因表達(dá)的分子生物學(xué)特征，制訂術(shù)后綜合治療方案；（2）(1-2低級別膠質(zhì)瘤(1-2級)，手術(shù)切除徹底，基因檢測提示有惡性變者，術(shù)后則需根據(jù)腫瘤對放射線敏感性輔以放療，體外發(fā)現(xiàn)有腫瘤敏感藥物者還應(yīng)輔以化療，同時(shí)配合一般輔助治療；（4）低級別膠質(zhì)瘤(1-2級)，手術(shù)有殘留，基因檢測有/無惡性變，腫瘤均有復(fù)發(fā)可能，應(yīng)推薦術(shù)后放療，依據(jù)藥敏高級別膠質(zhì)瘤級），綜合體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果和耐藥基因表達(dá)給予個體化的化療，另外還可結(jié)合免疫治療和其它輔助治療。放療一些腫瘤或因其部位深在而不宜手術(shù)，或因腫瘤浸潤重要功能區(qū)手術(shù)會帶來嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損，或因病人全身狀況不允許手術(shù)，且腫瘤對放射線敏感者，放射治療可作為首選治療方法。放射治療適應(yīng)癥凡高級別膠質(zhì)瘤III－IV級）手術(shù)后均應(yīng)放療；低級別膠質(zhì)瘤級）手術(shù)后有殘留或有惡變傾向者；腫瘤位置深在或腫瘤侵犯重要功能區(qū)而不能手術(shù)切除者；患者全身狀況不能耐受手術(shù)或患者拒絕手術(shù)者。術(shù)后放療時(shí)機(jī)一般手術(shù)切口愈合后即可開始放療。有手術(shù)并發(fā)癥者（等），需先予處理后才可放療。放射治療方法普通放射治療：是最常用的、也是最重要的放射治療技術(shù)，適用于術(shù)后需要補(bǔ)充放療或不能手術(shù)者。通常采用直線加速器4~8MVX射線或60鈷治療機(jī)γ射線進(jìn)行連續(xù)外照射，分次劑量一般為1.8～2.0Gy/天，每周5天，總劑量約為50～60Gy。但全腦和/或全脊髓照射應(yīng)適當(dāng)降低劑量，推薦為30Gy/20CT模擬定位，進(jìn)行三維適形放射治療CRT）和調(diào)強(qiáng)放射治療（IMRT）。立體定向放射治療或放射外科（SRS）：SRT/SRS,X－刀,γ刀等。SRT/SRS適合于治療邊界清楚的小體積實(shí)性腫瘤（為宜可作為常規(guī)普通放療后的補(bǔ)充或推量治療手段，原則上不作為首選的放療手段。根據(jù)現(xiàn)有臨床研究結(jié)果，對有下列情況者才可考慮采用SRT/SRS治療：①對位于腦深部和/或重要功能區(qū)（如腦干、丘腦）的小體積且邊界清楚的實(shí)性低級別膠質(zhì)瘤，可單純采用SRT治療，以降低正常腦組織的放射損傷。②對某些放療敏感性差的高級別膠質(zhì)瘤（如間變性星形細(xì)胞瘤、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤等），可用SRS/SRT作為常規(guī)普通放療后的推量治療，有助于增加腫瘤組織的放射劑量，提高局控率。③對于放療后復(fù)發(fā)且體積較小的低/高級別膠質(zhì)瘤，可考慮單純采用SRS/SRT治療。是通過預(yù)埋的導(dǎo)管將放射源導(dǎo)入腫瘤組織內(nèi)進(jìn)行放療。兩者的優(yōu)點(diǎn)是可明顯減少腫瘤周圍正常腦組織的放射劑量。內(nèi)放療只是在有條件的單位作為一種治療選擇，不作為常規(guī)放療手段。對接受過常規(guī)外放療后復(fù)發(fā)的膠質(zhì)瘤患者，內(nèi)放療可作為一種追加放療手段?；熢谀z質(zhì)瘤的綜合治療中，化學(xué)藥物治療是手術(shù)和/或放射治療后的重要輔助治療手段，并取得了一定的療效。在沒有化療禁忌癥的情況下，對于惡性膠質(zhì)瘤（WHOIII-IV級）應(yīng)該常規(guī)給予化療，低級別膠質(zhì)瘤可根據(jù)體外藥敏結(jié)果和腫瘤切除程度綜合考慮是否化療（見前述）。通常，化療可在放射治療結(jié)束后進(jìn)行,同期放化療是否能提高療效尚不肯定,但在有條件的單位可以作為臨床研究進(jìn)行嘗試。此外，化療應(yīng)該是個體化的施行，即根據(jù)腫瘤的分子病理特征，包括耐藥相關(guān)基因的表達(dá)、體外化療藥敏試驗(yàn)等綜合考慮化療方案。如六氧甲基鳥嘌呤DNA甲基轉(zhuǎn)移酶（MGMT）陽性的腫瘤不應(yīng)該使用甲基化類藥物，或要先采用抑制MGMT表達(dá)/活性后才可使用。局部緩釋化療國內(nèi)還沒有上市的藥品，美國FDA批準(zhǔn)上市的Glidal還沒有進(jìn)中國市場。骨髓移植/化療藥物的選用原則中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤在生物學(xué)行為和生長環(huán)境等方面與顱外其他部位的腫瘤有著很大的差異。因此，在化療藥物的選擇方面，有著自己的特點(diǎn)。其原則為：選擇脂溶性高、分子量小、非離子化、對正常腦組織毒性較小的藥物。高滲性藥物或罌粟堿開放血腦屏障，隨后動脈內(nèi)注射化療藥物。增殖期細(xì)胞均有殺傷作用的非細(xì)胞周期特異性藥物，行大劑量短期沖擊療法，然后再改用細(xì)胞周期特異性藥物，交替使用，以提高療效。幾種常用的化療藥物化療藥物按其作用機(jī)制分為細(xì)胞周期特異性和細(xì)胞周期非特異性藥物。膠質(zhì)瘤常用的化療藥物包括亞硝脲類、抗代謝類、抗生素類和植物類等。主要有：(1)卡氮芥(BCNU)；(2)環(huán)己亞硝脲(3)甲環(huán)亞硝脲(Me-CCNU)；(4)嘧啶亞硝脲(ACNU)；(5)氨甲蝶呤(MTX)；(6)阿霉素(ADM)；(7)長春新堿(VCR)；(8)順鉑(DDP)；(9)卡鉑(CBP)；(10)表鬼臼素噻吩糖甙（VM-26）；(11)甲基芐肼（PCB或PCZ）；(12)替莫唑胺（temozolomide,等?；熕幬锏穆?lián)合應(yīng)用膠質(zhì)瘤的化療大多采用亞硝脲類為主的單一和/或聯(lián)合用藥，并多傾向于聯(lián)合用藥。目前，臨床效果（特別是對少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤）較為肯定的聯(lián)合化療方案主要是PCV方案：即PCB(甲基芐肼)、CCNUVCR3)//療程手術(shù)后在二周左右就可以行化療。放射治療結(jié)束后即可化療?；熤芷诟鶕?jù)方案不同有別。至少每二個周期后要評價(jià)一次化療效果（與化療前2周內(nèi)的影像學(xué)比較），以調(diào)整治療方案?？陀^評價(jià)指MRICT4-6方案。其它輔助治療目前，手術(shù)、放療、化療作為常規(guī)治療手段，其它治療措施只是在常規(guī)治療失敗后或在常規(guī)治療的同時(shí)嘗試進(jìn)行。免疫治療的選擇:包括主動免疫和被動免疫療法，目前對顱內(nèi)腫瘤的治療尚未達(dá)到令人滿意的效果。以免疫學(xué)為基礎(chǔ)的生物治療有：（1）細(xì)胞因子治療，包括干擾素（IFN-α、IFN–β、IFN–γ）、白細(xì)胞介素（IL-2、IL-4）、腫瘤壞死因（TNF）；（2）被動免疫治療，如單克隆抗體過繼免疫治療，如IL-2導(dǎo)的殺傷細(xì)胞細(xì)胞）DC細(xì)胞、小棒狀桿菌和自身腫瘤細(xì)胞等。在臨床實(shí)踐中結(jié)合病人腫瘤特點(diǎn)和免疫狀態(tài)評估，可酌情選用。光動力學(xué)治療的選擇:(HPD)的特性，在手術(shù)前24小時(shí)左右靜脈注射HPD，手術(shù)切除腫瘤后，瘤床經(jīng)激光照射,產(chǎn)生光動力學(xué)效應(yīng)，其特點(diǎn)是對腫瘤細(xì)胞有選擇2－4中藥治療:療。類別含亞硝脲類化療方案附表3：類別含亞硝脲類化療方案方案藥物劑量給藥途徑給藥時(shí)間周期BCNUBCNU200mg/m2IVD16-8周BCNUBCNU80mg/m2/dIVD1-36-8周ACNUACNU2-3mg/kgIVD16-8周CCNUCCNU130mg/m2POD16-8周MeCCNUMeCCNU150mg/m2POD16-8周BCNU+DDP﹡BCNU40mg/m2/dIVD1-34周DDP40mg/m2/dIVD1-3MeCCN