社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會)

PAGEPAGE6社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會社區(qū)獲得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)CAP是威脅人類健康的常見感染性疾病之一，其致病原的組成和耐藥特性CAP流CAP1999年制定的《社區(qū)一、CAP的臨床診斷依據(jù)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。發(fā)熱。WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移。X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1～45水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。二、CAP的病原學(xué)診斷見表。表1社區(qū)獲得性肺炎主要病原體檢測標(biāo)本和方法病原體 標(biāo)本來源 顯微鏡檢查 培養(yǎng) 血清學(xué) 其他需氧菌和兼性厭氧菌

BALF、經(jīng)液、肺活肺活檢標(biāo)本、尿液

革蘭染色 + －

免疫層析法檢測肺炎鏈球菌抗原（針對成人肺炎鏈球菌感染的快速診斷方法）經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的厭氧菌下呼吸道標(biāo)本BALF經(jīng)PSB采集的革蘭染色 + 下呼吸道標(biāo)本、血液、胸腔積液痰液、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸分枝桿菌引的下呼吸道標(biāo)本、BALF、經(jīng)PSB萋尼染色 +采集的下呼吸道標(biāo)本、肺活檢標(biāo)本

+ PPD軍團(tuán)菌屬

維支氣管鏡或人工氣道吸引的下呼 FA(嗜肺軍團(tuán)+吸道標(biāo)本、BALF、經(jīng)PSB采集的下呼菌)吸道標(biāo)本、雙份血清、尿液

IFAEIA 尿抗原（主要針對肺軍團(tuán)菌Ⅰ型)衣原體屬鼻咽拭子、雙份血清 －

+(有條肺炎衣原體件時(shí)) MIFCF

鼻咽拭子的PCR僅限于臨床研究+(有條 鼻咽拭子的PCR僅限支原體屬鼻咽拭子、雙份血清 －

件時(shí))

EIA

于臨床研究鼻腔沖洗液、鼻咽吸引物或拭子、

FA(流感病毒、

+(有條 組織病理(檢測病病毒 BALF、肺活檢標(biāo)本、血清

呼吸道合胞病毒)

件時(shí))

CF、EIALAFA 毒)痰液經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸KOH浮載劑鏡真菌 引的下呼吸道標(biāo)本、BALF、經(jīng)PSB檢HEGMS染采集的下呼吸道標(biāo)本、肺活檢標(biāo)本、色、黏蛋白卡紅血清 染色(隱球菌)

1-3-β－D葡聚糖（接合菌、隱球菌除外ELISA測半乳甘露聚糖（適用于曲霉菌）導(dǎo)痰、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸姬姆薩染色、甲肺孢子菌引的下呼吸道標(biāo)本、BALF、經(jīng)PSB苯胺藍(lán)染色、采集的下呼吸道標(biāo)本、肺活檢標(biāo)本 GMSFA

－ 組織病理Gomori烏洛托品銀染色；CF：補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)；MIF：微量免疫熒光試驗(yàn)；LA：乳膠凝集試驗(yàn)。ELISA：酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)。當(dāng)痰培養(yǎng)分離的細(xì)菌與大多數(shù)痰涂片白細(xì)胞中的微生物形態(tài)一致時(shí)，痰培養(yǎng)的結(jié)果將更可靠。尿抗原檢測是診斷I型嗜肺軍團(tuán)菌感染最迅速有效的方法，常應(yīng)用EIA法或免疫層析法；+：陽性；-：陰性痰細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本的采集、送檢和實(shí)驗(yàn)室處理：痰是最方便且無創(chuàng)傷性的病原學(xué)診3次清晨痰標(biāo)本；對(BALF(22h。延遲送檢或待4℃24h(3)<10/低倍>25個(gè)<1:2.5)。以合格標(biāo)本接種于血瓊脂平板和血清學(xué)標(biāo)本的采集：采集間隔2～4典型病原體或呼吸道病毒特異性抗體滴度的測定。(1)確定：檢測結(jié)果診斷意義的判斷：(1)確定：①血或胸液培養(yǎng)到病原菌；②經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)的病原菌濃度≥105CFU/ml（半定量培養(yǎng)++），BALF標(biāo)本≥104CFU/ml（+～++)，防污染毛刷或防污染BALF標(biāo)本≥103CFU/ml（+）；③呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌；倍或4試驗(yàn))≥1:32≥1:128；⑤嗜肺軍團(tuán)菌I型尿抗原檢測(酶聯(lián)免疫測定法)陽性；⑥血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體滴度呈4倍或4倍以上變化(增高或降低)；(2)有意義：⑦肺炎鏈球菌尿抗原檢測(免疫層析法)陽性(兒童除外)。(2)有意義：①合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長(≥+++)；②合格痰標(biāo)本細(xì)菌少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌)；③３d內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌；④血清肺炎衣原體IgG抗體滴度≥1:512或IgM抗體滴度≥1:16(微量免疫熒光法)；(3)無意義：⑤血清嗜肺軍團(tuán)菌試管凝集試驗(yàn)抗體滴度升高達(dá) 1:320或間接熒光試驗(yàn)IgG抗體1:1024。(3)無意義：②痰培養(yǎng)為多種病原菌少量(＜+++)生長；③不符合(1)、(2)中的任何1項(xiàng)。病原學(xué)診斷方法的選擇：(1(2)住院患者應(yīng)同時(shí)進(jìn)行常規(guī)血培養(yǎng)和呼(3CAP1次以上仍無效時(shí)；CAP經(jīng)抗菌藥物治療無效時(shí)；④需要與非感染性肺部浸潤性病變鑒別診斷者。三、CAP入院治療標(biāo)準(zhǔn)及病情嚴(yán)重程度的評價(jià)(2糖尿346）CAP精神狀態(tài)異常；9）脾切除術(shù)后；10）器官移植術(shù)后；11）慢性酗酒或營養(yǎng)不良；12）長期應(yīng)用免疫抑制劑。(3)存在以下異常體征之一：①呼吸頻率≥30次/min；②脈搏≥120次/min；③動脈收縮壓<90mmHg(1mmHg＝0.133kPa)；④體溫≥40℃或<35℃；⑤意識障礙；⑥存在肺外感染病灶如(4或<4×109/L，或<1×109/LPa0<60mmHg，Pa0/Fi0<300PaC0>50mm2 2 2 2③血肌酐(SCr)>106μmol/L或血尿素氮(BUN)>7.1mmol/L；④血紅蛋白<90g/L或紅細(xì)胞壓積(DIC(PT(APTT)延長、血小板減少；⑦X線胸片顯示病變累及１個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液。重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：ICU治療：意識障礙。次/min。Pa0<60mmHg，Pa0/Fi0<300，需行機(jī)械通氣治療。2 2 2<90mmHg，并發(fā)膿毒性休克。X48h<20ml/h<80ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。四、CAP感染特定病原體的危險(xiǎn)因素與初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療建議23)，將有感染某種特定病原體的可能，治療時(shí)應(yīng)予考慮。表2增加特定細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素特定細(xì)菌 危險(xiǎn)因素耐藥肺炎鏈球菌軍團(tuán)菌屬腸道革蘭陰性桿菌銅綠假單胞菌

年齡<65歲；近3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用過β-內(nèi)酰胺類抗生素治療；酗酒；多種臨床合并癥；免疫抑制性疾病（包括應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療）；接觸日托中心的兒童吸煙；細(xì)胞免疫缺陷：如器官移植患者；腎功能衰竭或肝功能衰竭；糖尿?。粣盒阅[瘤居住在養(yǎng)老院；心、肺基礎(chǔ)??；多種臨床合并癥；近期應(yīng)用過抗生素治療尼松>10mg/d)；過去1個(gè)月中廣譜抗生素應(yīng)用>7d；營養(yǎng)不良；外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<1×109/L表3某些特定狀態(tài)下CAP患者易感染的病原體狀態(tài)或合并癥酗酒COPD/吸煙者居住在養(yǎng)老院患流感接觸鳥類疑有吸入因素結(jié)構(gòu)性肺病(支氣管擴(kuò)張、肺囊腫、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等)近期應(yīng)用抗生素

易感染的特定病原體肺炎鏈球菌(包括耐藥的肺炎鏈球菌)、厭氧菌、腸道革蘭陰性桿菌、軍團(tuán)菌屬肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、肺炎衣原體金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌鸚鵡熱衣原體、新型隱球菌厭氧菌銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌耐藥肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、銅綠假單胞菌CAP在很大差異，CAP4的治療建議僅是原則性的，須結(jié)合具體情況進(jìn)行選擇。(2CAP致病肺炎鏈球菌對青霉素的不敏感20%左右，青霉素中介水平0.1-1.0mg/L)耐藥肺炎鏈球菌肺炎仍G240U靜脈滴注次/4～6h。高水平耐藥或存在周。對于非典型病原體，療程應(yīng)略長，如肺炎支原10～14d10～21d。(9)重癥(360CAP時(shí)不宜單獨(dú)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類，但大環(huán)內(nèi)酯類對非典型致病原仍有良好療效。(4)支氣管擴(kuò)張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單胞菌是常見病原體，經(jīng)驗(yàn)性治療藥物選擇應(yīng)兼(5)//(6)對懷疑感染流感病毒的患者一般并不推薦聯(lián)合應(yīng)用(7)對于危及生命的CAP后４h(8)抗感染治療一般可于熱退和主要呼吸道癥狀3-5d72h即周。對于非典型病原體，療程應(yīng)略長，如肺炎支原10～14d10～21d。(9)重癥肺炎除有效抗感染治療外，營養(yǎng)支持治療和呼吸道分泌物引流亦十分重要。表4不同人群CAP患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議不同人群青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者

常見病原體肺炎鏈球菌，肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等

初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇（1（2（強(qiáng)力霉素；（3）大環(huán)內(nèi)酯類；（4）第一代或第二代頭孢菌素；（5）呼吸喹諾酮類（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）老年人或肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、（1）第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用有基礎(chǔ)疾病患者

需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等

或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；（2）β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；（3）呼吸喹諾酮類需人院治肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、（1）靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)用靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；ICU者

混合感染（包括厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等

（2）β/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單注射大環(huán)內(nèi)酯類需入住ICU的重癥患者A綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素B綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素

肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等A組常見病原體＋銅綠假單胞菌

（1）β-內(nèi)酰胺類β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（//具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)還可同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類；（2）具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合氨基糖苷類五、CAP初始治療后評價(jià)、處理與住院患者出院時(shí)機(jī)的掌握呼吸道癥狀亦可以有改善，白細(xì)胞恢復(fù)和X線胸片病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。凡癥狀明顯改善，改用同類或抗菌譜相近、或?qū)χ虏≡舾械闹苿┛诜o藥，采用序貫治療。初始治療后48～72h呼吸道癥狀亦可以有改善，白細(xì)胞恢復(fù)和X線胸片病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。凡癥狀明顯改善，改用同類或抗菌譜相近、或?qū)χ虏≡舾械闹苿┛诜o藥，采用序貫治療。初始治療72h其常見原因和處理如下：(1)藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室痰培養(yǎng)結(jié)果