腹腔鏡學(xué)總論

LaparoscopicSurgeryJiangChengHospitalSurgeryWardHuaiwenXiao2016-8-29目錄一、總論B1、歷史，結(jié)構(gòu)，規(guī)范操作C2、圍術(shù)期，優(yōu)缺點(diǎn)D二、各論E1、腹腔鏡在普外F2、腹腔鏡在婦科C3、并發(fā)癥，麻醉，扶鏡，腹腔鏡展望一、總論1.1歷史1901德國(guó)Kelling膀胱鏡觀察狗的腹腔和內(nèi)臟。1910瑞典Jacobaeus用腹腔鏡觀察人的腹腔。德國(guó)Kalk用腹腔鏡作肝穿刺活檢。50年代英國(guó)Hopking發(fā)明柱狀透鏡使光傳導(dǎo)損失減小。60-70年代德國(guó)semm設(shè)計(jì)自動(dòng)氣腹機(jī)、冷光源、內(nèi)鏡熱凝裝置、專用器械作婦科手術(shù)。1987法國(guó)Mouret治療婦科疾病同時(shí)切除病變膽囊。法國(guó)Dubois播放36例腹腔鏡膽囊切除術(shù)錄象，轟動(dòng)世界。1990腹腔鏡手術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床各科。1991年2月，云南曲靖醫(yī)院荀祖武1.2腹腔鏡系統(tǒng)結(jié)構(gòu)及器械腹腔鏡：直徑10mm，鏡面視角0度和30度。微型直徑2mm超聲刀

CO2氣腹系統(tǒng)：為手術(shù)提供空間和視野。由氣腹機(jī)、CO2鋼瓶、氣腹針組成。電刀主機(jī)手術(shù)設(shè)備與器械：高頻電凝、沖洗吸引器、超聲刀等。分離鉗、電鉤、套管針、施夾器、切割縫合器等單極電勾

穿刺器新雙極電凝鉗超聲刀頭拆裝子宮手術(shù)器械）抓鉗彎形分離鉗電鉤取石鉗彎形剪施夾器打結(jié)直角鉗分離鉗闌尾鉗電凝棒或蘑菇頭吸引器單極電凝雙極電凝無(wú)損傷鉗有齒抓鉗穿刺針活體組織鉗達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)1.3腹腔鏡技術(shù)規(guī)范1.3.1電腦模擬等訓(xùn)練

系統(tǒng)計(jì)算機(jī)模擬培訓(xùn)觸摸目標(biāo)練習(xí)移物練習(xí)手術(shù)器械的置入及取出練習(xí)電鉤模擬練習(xí)

1.3.2完整的腹腔鏡培訓(xùn)

完整的腹腔鏡培訓(xùn)教程主要分為3部分基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)基本技術(shù)培訓(xùn)手術(shù)過(guò)程培訓(xùn)腹腔鏡基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)

包括腹腔鏡手術(shù)的技術(shù)特點(diǎn)、適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥的預(yù)防及處理等。培訓(xùn)方式以錄像及講課為主。腹腔鏡基本技術(shù)培訓(xùn)體外培訓(xùn)為主培訓(xùn)箱培訓(xùn)或計(jì)算機(jī)模擬教學(xué)方式。統(tǒng)一的教程。在手術(shù)過(guò)程培訓(xùn)前進(jìn)行基本腔鏡技術(shù)培訓(xùn)是非常必要的。國(guó)外曾有研究表明當(dāng)初學(xué)者直接進(jìn)行動(dòng)物培訓(xùn)時(shí)，有17％的動(dòng)物在培訓(xùn)過(guò)程中因出血而死亡。初級(jí)培訓(xùn)教程

腹腔鏡手術(shù)設(shè)備、器械介紹氣腹機(jī)攝像頭、監(jiān)視器光源腹腔鏡常規(guī)手術(shù)器械特殊手術(shù)器械初級(jí)培訓(xùn)教程腹腔鏡手術(shù)入路（Hasson切開(kāi)法、氣腹針的應(yīng)用）不同手術(shù)Trocar的位置氣腹的建立及Trocar的置入初級(jí)培訓(xùn)教程非優(yōu)勢(shì)手的練習(xí)、手－眼配合的訓(xùn)練及左右手配合訓(xùn)練

初級(jí)培訓(xùn)教程移物練習(xí)初級(jí)培訓(xùn)教程傳繩練習(xí)

初級(jí)培訓(xùn)教程物體放置練習(xí)

初級(jí)培訓(xùn)教程腔鏡下的切割及分離技術(shù)初級(jí)培訓(xùn)教程電鉤的原理及使用

初級(jí)培訓(xùn)教程腔鏡用鈦夾的使用

高級(jí)培訓(xùn)教程腔鏡下打結(jié)及縫合技術(shù)

高級(jí)培訓(xùn)教程腔鏡下的吻合技術(shù)

手術(shù)過(guò)程培訓(xùn)

通過(guò)手術(shù)過(guò)程演示以及動(dòng)物體內(nèi)培訓(xùn)等方式進(jìn)行，各專業(yè)醫(yī)生分別采用不同的教程。有些手術(shù)過(guò)程也可以通過(guò)設(shè)計(jì)特殊的體外裝置進(jìn)行培訓(xùn)。普外醫(yī)師的培訓(xùn)教程Trocar的置入及氣腹的建立診斷性腔鏡膽囊切除術(shù)闌尾切除術(shù)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)肝臟部分切除術(shù)腸損傷的建立及修補(bǔ)腸切除吻合術(shù)胃－腸吻合術(shù)脾切除術(shù)血管損傷的模擬及處理泌尿外科醫(yī)師的培訓(xùn)教程

經(jīng)腹膜后腔鏡部分（動(dòng)物左側(cè)或右側(cè)臥位）后腹腔鏡氣腹條件的建立腎門(mén)的游離輸尿管的游離、切開(kāi)、支架管置入、縫合腎切除術(shù)泌尿外科醫(yī)師的培訓(xùn)教程經(jīng)腹腔腎臟手術(shù)部分（動(dòng)物右側(cè)或左側(cè)臥位）

腎臟部分切除術(shù)經(jīng)腹腔腎切除術(shù)血管損傷的模擬及處理婦科醫(yī)師的培訓(xùn)教程

Trocar的置入及氣腹的建立診斷性腔鏡腔鏡下絕育輸卵管復(fù)通卵巢囊腫切除術(shù)卵巢切除術(shù)子宮切除術(shù)培訓(xùn)結(jié)果的評(píng)價(jià)及向人體手術(shù)的轉(zhuǎn)化

各種腹腔鏡培訓(xùn)的目的都是為了使外科醫(yī)生在進(jìn)行人體手術(shù)時(shí)能夠更加熟練，從而降低病人的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于不同培訓(xùn)的有效性的評(píng)估主要是通過(guò)對(duì)比學(xué)員在人體手術(shù)中的表現(xiàn)來(lái)判定的。盡管培訓(xùn)可以改善學(xué)員的手術(shù)技術(shù)并加速其手術(shù)的進(jìn)步，但是傳統(tǒng)的、手術(shù)室中上下級(jí)醫(yī)師之間一對(duì)一的教學(xué)方式在培訓(xùn)向手術(shù)轉(zhuǎn)化的過(guò)程當(dāng)中仍然是非常必要的。

護(hù)士培訓(xùn)

手術(shù)組人員是指手術(shù)醫(yī)師，麻醉醫(yī)師、器械護(hù)士、巡回護(hù)士都要熟悉腹腔鏡手術(shù)的全過(guò)程。器械護(hù)士和巡回護(hù)士同樣應(yīng)該進(jìn)行術(shù)前培訓(xùn)，巡回護(hù)士不僅要完成以往常規(guī)手術(shù)的任務(wù)，在沒(méi)有腹腔鏡設(shè)備管理技師的情況下，在手術(shù)中還要負(fù)責(zé)腹腔鏡設(shè)備的啟動(dòng)和管理，保證手術(shù)中這些設(shè)備良好的工作狀態(tài)。器械護(hù)士應(yīng)該熟悉各種腹腔鏡手術(shù)器械的性能、使用和保養(yǎng)，了解腹腔鏡手術(shù)的步驟和傳統(tǒng)經(jīng)旗手術(shù)的區(qū)別。

護(hù)士培訓(xùn)理論學(xué)習(xí)設(shè)備的管理手術(shù)配合1.3.3手術(shù)技巧分離電刀分離超聲刀分離

PK刀分離

Ligasure分離

氬氣刀分離

CUSA刀分離鈍性分離剪刀分離手術(shù)技巧打結(jié)體外打結(jié)法路德結(jié)(Roederknot)

手術(shù)技巧漁人結(jié)(fishermanknot)

手術(shù)技巧韋氏結(jié)(wistenknot)

手術(shù)技巧擠塞結(jié)(jammingknot)

手術(shù)技巧修正結(jié)(revisingknot)手術(shù)技巧體內(nèi)打結(jié)法傳統(tǒng)結(jié)(conventionalknot)手術(shù)技巧時(shí)鐘結(jié)(closkknot)手術(shù)技巧阿伯丁結(jié)(Aberdeenknot)手術(shù)技巧中國(guó)結(jié)手術(shù)技巧止血標(biāo)本的取出腹腔鏡的把持手術(shù)技巧縫合技術(shù)間斷縫合連續(xù)縫合手術(shù)技巧吻合技術(shù)線形釘合法端-端吻合法網(wǎng)狀假體的釘合技術(shù)1.4圍術(shù)期處理1.4.1一般病人的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前檢查的目的是為了明確診斷并預(yù)測(cè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及難度病史、體檢化驗(yàn)檢查及其他實(shí)驗(yàn)檢查影像學(xué)檢查一般病人的術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前處理與病人及家屬談話、簽字腸道準(zhǔn)備配血皮膚準(zhǔn)備放置胃管和尿管術(shù)前用藥1.4.2一般病人的術(shù)后處理術(shù)后與開(kāi)腹手術(shù)一樣要嚴(yán)密觀察生命體征的動(dòng)態(tài)變化，尤其是血壓、脈搏、體溫、神志、呼吸等，分析其變化情況，注意嚴(yán)密觀察相及時(shí)處理并發(fā)癥。一般病人的術(shù)后處理胃管和尿管的處理飲食與活動(dòng)術(shù)后用藥腹腔引流管術(shù)后不適的處理出院與隨訪1.4.3伴隨疾病的手術(shù)前后處理對(duì)伴隨與手術(shù)有一定影響的特殊疾病，還需相關(guān)處理增加對(duì)手術(shù)的耐受加速術(shù)后恢復(fù)降低手術(shù)并發(fā)癥機(jī)體重要系統(tǒng)／器官并存病的嚴(yán)重性更要有足夠的認(rèn)識(shí)。1.4.3.1高血壓高血壓病的手術(shù)危險(xiǎn)性在于麻醉和手術(shù)中，特別是全麻的誘導(dǎo)插管及麻醉蘇醒過(guò)程中，常可使血壓驟然升高，誘發(fā)心腦血管意外等并發(fā)癥。其危險(xiǎn)性與高血壓病的程度及病程長(zhǎng)短呈正相關(guān)。伴隨疾病的手術(shù)前后處理術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后處理手術(shù)時(shí)機(jī)

一般認(rèn)為，血壓控制在23.9—13.3kPa（180-100mmHg）以下時(shí)，手術(shù)的危險(xiǎn)性就較小。對(duì)尚未控制的充血性心力衰竭病人，不管血壓降到上述水平與否，均應(yīng)在心衰控制一年后手術(shù)。

1.4.3.2心臟疾病手術(shù)病人的心血管和呼吸系統(tǒng)都面臨著來(lái)自麻醉、手術(shù)及其并發(fā)癥的影響，有許多因素可損害心肌對(duì)氧的利用，概括起來(lái)有兩類：①增加心肌氧耗的因素，如心動(dòng)過(guò)速、快速性心律不齊、高血壓、發(fā)熱和容量負(fù)荷過(guò)大等；②減少氧釋放的因素，如低血壓、低氧血癥、貧血及低血容量等。外科病例并存冠心病者，臨床多無(wú)明顯癥狀．既大多為隱匿性冠心病，其診斷主要依靠心電圖檢查，部分病例或許要做心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方能得出診斷。冠心病的常見(jiàn)病因有脂肪代謝紊亂、高血壓和糖尿病，故術(shù)前需常規(guī)查血脂、血糖并監(jiān)測(cè)血壓。

正確地選擇手術(shù)時(shí)機(jī)慎重地選擇腹腔鏡手術(shù)糾正異常情況術(shù)中及術(shù)后處理保證血氧供應(yīng)保證正常心臟輸出的同時(shí)避免心臟負(fù)荷過(guò)大預(yù)防感染清醒后半臥位注意水電解質(zhì)平衡和出入量維持血壓平穩(wěn)1.4.3.3肝臟疾病下述情況禁止腹腔鏡手術(shù)：

肝炎活動(dòng)期食管或臍部靜脈曲張明顯，甚至發(fā)生破裂出血肝功能處于ChildB級(jí)以下。

對(duì)乙型肝炎病毒攜帶者，如無(wú)肝炎活動(dòng)則不是手術(shù)禁忌。

術(shù)前準(zhǔn)備全面檢查選擇正確的手術(shù)指征及手術(shù)時(shí)機(jī)糾正紊亂，改善肝功能術(shù)后處理

保肝治療及給予維生素K1保持呼吸道通暢，防治肺部感染、及時(shí)補(bǔ)充血容量，糾正水電解質(zhì)紊亂，預(yù)防肝性腦病和肝腎綜合征的發(fā)生。1.4.3.4腎臟疾病

病人既往有腎臟損害或慢性腎功能不全(尤其在老年病人)是外科經(jīng)常遇到的問(wèn)題之一。它會(huì)增加手術(shù)并發(fā)癥和死亡率。術(shù)前準(zhǔn)備

注意病史中有無(wú)損害腎功能的疾病與用藥術(shù)前檢查各項(xiàng)腎功能，以了解腎功能損害情況糾正紊亂、改善危險(xiǎn)因素

術(shù)前準(zhǔn)備

注意病史中有無(wú)損害腎功能的疾病與用藥術(shù)前檢查各項(xiàng)腎功能，以了解腎功能損害情況糾正紊亂、改善危險(xiǎn)因素術(shù)后處理繼續(xù)維持術(shù)前治療避免應(yīng)用腎損害的藥物及血管收縮劑1.4.3.5肺功能障礙疾病腹部外科病人并存的常見(jiàn)慢性呼吸道疾病有慢支、支氣管擴(kuò)張，哮喘、肺氣腫和肺心病，它們常造成不同程度的呼吸功能不全，是引起術(shù)后肺不張、肺部感染及呼吸衰竭的基本原因。術(shù)前準(zhǔn)備胸片檢查、動(dòng)脈血?dú)夥治龊头喂δ軝z查，一般認(rèn)為最大通氣量為正常的75％以上者為較好，50％以下者不宜行腹腔鏡手術(shù)。戒煙的同時(shí)應(yīng)用抗生素控制感染，利用霧化、口服祛痰藥物或體位排痰促進(jìn)咳痰。對(duì)粘痰排出困難者還可進(jìn)行沖洗或吸痰。此類病人慎用或禁用阿托品類藥物。

術(shù)中及術(shù)后處理術(shù)中監(jiān)測(cè)血氧濃度及血CO2的濃度注意肺部并發(fā)癥，預(yù)防感染吸氧，必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸以改善肺功能。避免應(yīng)用抑制呼吸及咳嗽反射的藥物1.4.3.6糖尿病

糖尿病不是手術(shù)禁忌證，但使手術(shù)危險(xiǎn)性顯著增加。其主要危險(xiǎn)在于因手術(shù)的影響增加手術(shù)及糖尿病的并發(fā)癥，容易發(fā)生感染、酮癥酸中毒等。術(shù)前準(zhǔn)備的原則是適當(dāng)控制血糖，增加糖原儲(chǔ)備，糾正水、電解質(zhì)紊亂及酮癥酸中毒，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。作為外科病人，糖尿病術(shù)前的良好控制指標(biāo)為保持輕微的高血糖(空腹血糖在7.78~8.33mmol／L)和尿糖(±～＋)。老年糖尿病患者，控制指標(biāo)可放寬到空腹血糖＜9.44mmol/L，尿糖〔＋～＋＋)。

1.4.3.7腎上腺皮質(zhì)功能不全鑒于可能患腎上腺皮質(zhì)功能不全的病人，在手術(shù)應(yīng)激期間需要大量的氫化可的松，糖皮質(zhì)激素短期過(guò)量相對(duì)地?zé)o害，而在應(yīng)激期中短期缺乏卻可能致命。只有測(cè)定值正常而試驗(yàn)結(jié)果提示腎上腺皮質(zhì)功能良好者，可不予補(bǔ)充氫化可的松，但是術(shù)中和術(shù)后仍然應(yīng)該提高警錫，密切觀察。腎上腺皮質(zhì)功能不全病人手術(shù)前后氫化可的松的用法：術(shù)前大手術(shù)的術(shù)前12小時(shí)、6小時(shí)、2小時(shí)各需肌肉或靜脈輸入100mg。估計(jì)手術(shù)時(shí)間不超過(guò)30分鐘的中、小手術(shù)可僅在手術(shù)前2小時(shí)肌肉或靜脈輔入100mg。手術(shù)中及手術(shù)當(dāng)天根據(jù)手術(shù)的時(shí)間、大小及應(yīng)激情況每4—6小時(shí)給100mg。術(shù)后第一天每6-8小時(shí)輸入100mg。

術(shù)后第二天每6小時(shí)輸入50mg。術(shù)后第三天每6小時(shí)輸入25mg。1.4.3.8老年病人

老年指年齡超過(guò)60歲者，但無(wú)一定的界限。個(gè)體差異也較大，老年人的特點(diǎn)是其身體重要器官及其功能開(kāi)始退化，因此，無(wú)論應(yīng)激和代償、修復(fù)及愈合、消化及吸收等能力，以及機(jī)體的抵抗力均較差，特別是老年病人往往同時(shí)患有不同程度的心血管、肺、肝、腎及中樞神經(jīng)系統(tǒng)和代謝性疾病等慢性疾病。

手術(shù)前準(zhǔn)備以及術(shù)后處理主要根據(jù)老年病人的特點(diǎn)及常見(jiàn)的手術(shù)并發(fā)癥進(jìn)行。1.5腹腔鏡手術(shù)步驟

1.5.1制造人工氣腹臍上(下)緣，氣腹針刺入腹腔，啟動(dòng)氣腹機(jī)，腹腔內(nèi)注入二氧化碳?xì)怏w，形成人工氣腹。目的是將腹壁和腹內(nèi)臟器分開(kāi)，從而暴露出手術(shù)操作空間HassonandVeress法

1.5.2建立手術(shù)通道

根據(jù)手術(shù)需要做2～4個(gè)5～10mm手術(shù)切口，置入鞘管(Trocar)。目的是提供手術(shù)操作通道，便于手術(shù)器械的深入和操作

1.5.3連接光學(xué)系統(tǒng)

將腹腔鏡與冷光源、電視攝像系統(tǒng)、錄像系統(tǒng)、打印系統(tǒng)連接，經(jīng)鞘管插入腹腔。通過(guò)光學(xué)數(shù)字轉(zhuǎn)換系統(tǒng)，將腹腔內(nèi)臟顯示在電視屏幕上。1.5.4進(jìn)行手術(shù)

根據(jù)光學(xué)數(shù)字轉(zhuǎn)換系統(tǒng)反映在屏幕上的圖像，經(jīng)鞘管插入特殊的腹腔鏡手術(shù)器械進(jìn)行手術(shù)。1.6腹腔鏡外科

與

傳統(tǒng)外科的區(qū)別及特點(diǎn)

1.6.1區(qū)別入路方法CO2氣腹組織損傷程度微小

組織損傷的減少無(wú)“開(kāi)腹術(shù)”，腹壁損傷微小避免手、金屬牽引器、紗布堵塞的較大損傷心臟、肺部功能障礙顯著減少胃腸功能恢復(fù)早：5.5ｈ對(duì)46.5hLC與開(kāi)腹膽囊切除相比，總體并發(fā)癥下降50%LC是膽囊切除的金標(biāo)準(zhǔn)、首選微創(chuàng)外科腹腔鏡外科特點(diǎn)需借助特制設(shè)備通過(guò)顯示器的二維圖像手術(shù)通過(guò)加長(zhǎng)的器械進(jìn)行操做手術(shù)相對(duì)局限，不能涵蓋所有開(kāi)腹手術(shù)對(duì)術(shù)者要求高，須有扎實(shí)的開(kāi)腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美觀、患者易接受腹腔鏡外科與傳統(tǒng)外科共同點(diǎn)腹腔鏡外科是一種手術(shù)方式，兩者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)是一致的。同樣切除、修復(fù)、矯正病變器官和組織。兩者療效相同。傳統(tǒng)外科是腹腔鏡外科的基礎(chǔ)，兩者遵循的手術(shù)原則、解剖過(guò)程是相同的。

微創(chuàng)外科微小危險(xiǎn)腹腔鏡的特殊并發(fā)癥穿刺部位出血、疝、感染熱損傷，套管針、氣腹針損傷氣腹有關(guān)的并發(fā)癥：腎衰、高碳酸血癥、靜脈血栓、皮下氣腫二維視野、視野局限、腹腔“盲點(diǎn)”不能用手接觸臟器1.7麻醉方式、手術(shù)體位與切口

腹腔鏡手術(shù)一般采用全麻.

普外科一般都是先采取仰臥位,待建立氣腹后調(diào)整為頭高腳低位,并向左側(cè)傾斜15或30度.甲狀腺手術(shù),病人取仰臥位,兩腿分開(kāi),主刀站兩腿之間操作.

婦產(chǎn)科取截石位+頭低腳高位

泌尿外科取側(cè)臥位并升高腰橋.

切口:普外科及婦產(chǎn)科常規(guī)在臍孔做第一切口,然后在內(nèi)鏡監(jiān)視下按需做其他切口,一般普外是常規(guī)3個(gè)切口,2個(gè)10mm1個(gè)5mm,脾切需四個(gè),婦產(chǎn)科一般也是3個(gè),2個(gè)5mm1個(gè)10mm.泌尿外科一般在腋中線肋下至髂脊連線上做第一切口,一般是3個(gè)切口.

手術(shù)采用全身麻醉，既能保證病人肌肉松弛，利于手術(shù)操作；又可以減輕和