肺血栓栓塞癥

肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥〔pulmonarythromboembolism,PTE〕是肺栓塞的一種類型。肺栓塞〔pulmonaryembolism,PE〕是以各種栓子堵塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病緣由的一組PTE、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。PTE能障礙為其主要臨床和病理生理特征。PTEPE最常見(jiàn)的類型，占PEPE即指PTE。急性PTE造成肺動(dòng)脈較廣泛堵塞時(shí)，可引起肺動(dòng)脈高壓，至肯定程度導(dǎo)致右心失代償、右心擴(kuò)大，消滅急性肺源性心臟病。肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，假設(shè)其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死，稱為肺梗死〔pulmonaryinfarction,PI〕。由于肺組織的多重供血與供氧機(jī)制，PTE15%PI。PTE〔deepvenousthrombosis,DVT〕。DVTPTE〔venousthromboembolism,VTE〕?！玖餍胁W(xué)】PTEDVTDVTPTE1.0‰0.5‰VTE60PTE23.7，DVT37.6萬(wàn)，因VTE29VTE150萬(wàn),其中PTE43.5,DVT68.4VTE54PTE25％-30％PTE-DVTPTE-DVTPTEPTEPTE的檢出率偏低，臨床上仍存在較嚴(yán)峻的漏診和誤診現(xiàn)象，對(duì)此應(yīng)當(dāng)賜予充分關(guān)注。【危急因素】DVTPTEVTE〔表2-8-1〕。VCS酶缺乏等，常以反復(fù)靜脈血栓形成和栓塞為主要臨床表現(xiàn)。如患者，特別是40歲以下的年DVTPTE，或發(fā)病呈家族聚攏傾向，應(yīng)留意做相關(guān)原發(fā)性危急因素的檢查。DVTPTE折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤和口服避孕藥等。上述危急因素既可以單獨(dú)存在，也可以同時(shí)存在、協(xié)同作用。年齡是獨(dú)立的危急因素，隨著年齡的增長(zhǎng)，DVTPTEDVTPTE素，如惡性腫瘤等。但即使樂(lè)觀地應(yīng)用較完備的技術(shù)手段，臨床上仍有相當(dāng)比例的病例難以明確危急因素?！静±砗筒±砩怼恳餚TE下肢深靜脈，特別是從腘靜脈上端到髂靜脈段的下肢近端深靜脈〔約占50%～90%〕。盆腔靜脈叢亦是血栓的重要來(lái)源。頸內(nèi)和鎖骨下靜脈內(nèi)插入、留置導(dǎo)管和靜脈內(nèi)化療，使來(lái)源于上腔靜脈徑路的血栓較以前增多。右心腔來(lái)源的血栓所占比例較小。PTE2-8-1。塞局部繼發(fā)血栓形成，參與發(fā)病過(guò)程。所引起的肺動(dòng)脈收縮，導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈高壓；右心室后負(fù)荷增高，右心室壁張力增高，至肯定程度引起急性肺源性心臟病，右心室擴(kuò)大，可消滅右心功能不全，回心血量削減，靜脈系統(tǒng)淤血；右心擴(kuò)大致室間隔左移，使左心室功能受損，導(dǎo)致心排出量下降，進(jìn)而可引起體循環(huán)低血壓或休克；主動(dòng)脈內(nèi)低血壓和右心房壓上升，使冠狀動(dòng)脈灌注壓下降，PTE肌缺血，誘發(fā)心絞痛。栓塞部位的肺血流削減，肺泡無(wú)效腔量增大；肺內(nèi)血流重分布，通氣/血流比例失調(diào)；支氣管痙攣;毛細(xì)血管通透性增高，間質(zhì)和肺泡內(nèi)液體增多或出血；栓塞部位肺泡外表活性物質(zhì)分泌削減，肺泡萎陷，呼吸面積減??；肺順應(yīng)性下降，肺體積縮小并可消滅肺不張；如累及胸膜，則可消滅胸腔積液。以上因素導(dǎo)致呼吸功能不全，消滅低氧血癥，代償性過(guò)度通氣〔低碳酸血癥〕或相對(duì)性低肺泡通氣。PTE時(shí)很少消滅肺梗死。如存在根底心肺疾病或病情嚴(yán)峻，影響到肺組織的多重氧供，才有可能導(dǎo)致肺梗死。PTE遞次栓塞間隔時(shí)間、是否同時(shí)存在其他心肺疾病、個(gè)體反響的差異及血栓溶解的快慢，對(duì)發(fā)病過(guò)程和預(yù)后有重要影響。假設(shè)急性PTE后肺動(dòng)脈內(nèi)血栓未完全溶解，或反復(fù)發(fā)生PTE，則可能形成慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓〔CTEPH〕，繼而消滅慢性肺源性心臟病，右心代償性肥厚和右心衰竭?！九R床表現(xiàn)】〔一〕病癥PTE隱匿，到血流淌力學(xué)不穩(wěn)定，甚或發(fā)生碎死。常見(jiàn)病癥有：①不明緣由的呼吸困難及氣促，尤以活動(dòng)后明顯，為PTE最多見(jiàn)的病癥；PTE的唯一或首發(fā)病癥；④煩躁擔(dān)憂、驚慌甚至瀕死感；⑤咯血，常為小量咯血，大咯血少見(jiàn)；⑥咳嗽、心悸等。各病例可消滅以上病癥的不同組合。臨床上有時(shí)消滅所謂“三聯(lián)征”，即同時(shí)消滅呼吸困難、胸痛及20％的患者。〔二〕體征呼吸系統(tǒng)體征呼吸急促最常見(jiàn)；發(fā)紺；肺部有時(shí)可聞及哮鳴音和〔或〕細(xì)濕啰音，肺野偶可聞及血管雜音；合并肺不張和胸腔積液時(shí)消滅相應(yīng)的體征。循環(huán)系統(tǒng)體征心動(dòng)過(guò)速；血壓變化，嚴(yán)峻時(shí)可消滅血壓下降甚至休克；頸靜脈充盈或特別搏動(dòng)；肺動(dòng)脈瓣區(qū)其次心音〔P〕亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。2其他可伴發(fā)熱，多為低熱，少數(shù)患者有38℃以上的發(fā)熱?！踩矰VTPTEDVT，特別是下肢DVT。其主要表現(xiàn)為患肢腫脹、周徑增粗、苦痛或壓痛、皮膚色素冷靜，行走后患肢易疲乏或腫脹加重。但需留意，DVT患者無(wú)自覺(jué)病癥和明顯體征。15cm10cm1cm【診斷】PTE的臨床表現(xiàn)多樣，有時(shí)隱匿，缺乏特異性，確診需特別檢查。檢出PTE的關(guān)鍵是提斷程序一般包括疑診、確診、求因三個(gè)步驟?！惨弧砅TE〔疑診〕血漿D-二聚體〔D-dimer〕敏感性高而特異性差。急性PTE500ug/L，有重要的排解診斷價(jià)值。酶聯(lián)免疫吸附法〔ELISA〕是較為牢靠的檢測(cè)方法。動(dòng)脈血?dú)夥治龀１憩F(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥，肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差[P增大，局部患者的血?dú)饨Y(jié)果可以正常。

O]〔A-a〕2V-VT波倒置和STSQT征〔即Ⅰ導(dǎo)聯(lián)1 4 ⒈ⅢⅢS波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)消滅Q/q涉及T〕、完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺型P電軸右偏及順鐘向轉(zhuǎn)位等。對(duì)心電圖轉(zhuǎn)變，需作動(dòng)態(tài)觀看，留意與急性冠狀動(dòng)脈綜合征相鑒別。X線胸片可顯示：①肺動(dòng)脈堵塞征：區(qū)域性肺紋理變細(xì)、稀疏或消逝，肺野透亮度增加；②肺動(dòng)脈高壓征及右心擴(kuò)大征：右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?，肺?dòng)脈段膨隆以及右心室擴(kuò)大；③肺組織繼發(fā)轉(zhuǎn)變：肺野局部片狀陰影，尖端指向肺門的楔形陰影，肺不張或X線胸片對(duì)鑒別其他胸部疾病有重要幫助。超聲心動(dòng)圖在提示診斷和除外其他心血管疾患方面有重要價(jià)值。對(duì)于嚴(yán)峻的PTE病例，可以覺(jué)察右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低；右心室和〔或〕右心房擴(kuò)大；室間隔左移和運(yùn)動(dòng)特別；近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張；三尖瓣反流速度增快；下腔靜脈擴(kuò)張，吸氣時(shí)不萎陷。假設(shè)在右心房或右心室覺(jué)察血栓，同時(shí)患者的臨床表現(xiàn)符合PTE，可作出診斷。超聲檢查偶可因覺(jué)察肺動(dòng)脈近端的血栓而直接確診。假設(shè)存在慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓，可見(jiàn)右心室壁肥厚。下肢深靜脈超聲檢查下肢為DVTDVTDVTPTE〔二〕對(duì)疑診病例進(jìn)一步明確診斷〔確診〕PTEPTE41CT是目前最常用的PTECT肺動(dòng)脈造影〔CTPA〕，能夠準(zhǔn)確覺(jué)察段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓。①直接征象：肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度充盈缺損，局部或完全包圍在不透光的血流之間〔軌道征〕，或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影；②間接征象：肺野楔形密度增高影，條帶狀高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支削減或消逝〔2-8-2〕。放射性核素肺通氣/血流灌注掃描是PTE的肺血流灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。一般可將掃描結(jié)果分為三類：①高度可能：其征2X接近正常；③非診斷性特別：其征象介于高度可能與正常之間。假設(shè)結(jié)果呈高度可能，具有診斷意義。磁共振顯像〔MRI〕MRI〔MRPA〕對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的診斷敏感性和特異性均較高。另可用于對(duì)碘造影劑過(guò)敏的患者。肺動(dòng)脈造影為診斷PTE伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流淌緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲等。屬有創(chuàng)性檢查技術(shù)，有發(fā)生致命性或嚴(yán)峻并發(fā)癥的可能性，故應(yīng)嚴(yán)格把握其適應(yīng)證?！踩砅TE〔求因〕DVT對(duì)某一病例只要疑診PTE，DVT肢體阻抗容積圖〔IPG〕DVT及栓子的來(lái)源。DVTPTE要留意患者有無(wú)易栓傾向，尤其是對(duì)于40歲以下的患者，應(yīng)做易栓癥方面的檢查。對(duì)年齡50PTEVTEPTE【PTE〔一〕急性肺血栓栓塞癥PTE〔massivePTE〕臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓＜90mmHg，或較根底值下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15分鐘以上。須除外發(fā)生的心律失常、低血容量或感染中毒癥等其他緣由所致的血壓下降。PTE〔non-massivePTE〕PTE低血壓的PTE。非大面積PTE有右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱〔右心室前壁運(yùn)動(dòng)幅度＜5mm〕PTE〔sub-massivePTE〕亞型?！捕陈匝ㄋㄈ苑蝿?dòng)脈高壓〔CTEPH〕多可追溯到呈慢性、進(jìn)展性進(jìn)展的肺動(dòng)脈高壓的相關(guān)臨床表現(xiàn)，后期消滅右心衰竭；影像學(xué)檢查證明肺動(dòng)脈堵塞，常常呈多部位、較廣泛的堵塞，可見(jiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)貼血管壁、圍繞或DVT靜息肺動(dòng)脈平均壓＞25mmHg，活動(dòng)后肺動(dòng)脈平均壓＞3OmmHg；超聲心動(dòng)圖檢查示右心室壁增厚〔右心室游離壁厚度＞5mm〕，符合慢性肺源性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。【鑒別診斷】由于PTEPTEPTE〔一〕冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病〔冠心病〕一局部PTE心絞痛樣胸痛，心電圖有心肌缺血樣轉(zhuǎn)變，易誤診為冠心病所致心絞痛或心肌梗死。冠心病有其自身發(fā)病特點(diǎn)，冠脈造影可見(jiàn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、管腔堵塞證據(jù)，心肌梗死時(shí)心電圖和心肌酶水平有相應(yīng)的特征性動(dòng)態(tài)變化。需留意，PTE〔二〕肺炎當(dāng)PTE有咳嗽、咯血、呼吸困難、胸膜炎樣胸痛，消滅肺不張、肺部陰影，尤其同時(shí)合外周血白細(xì)胞顯著增高、中性粒細(xì)胞比例增加等，抗菌治療可獲療效?！踩程匕l(fā)性肺動(dòng)脈高壓等非血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓CTEPH通常肺動(dòng)脈壓力高，消滅右心肥厚和右心衰竭，需與特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓相鑒別。CTPACTEPH呈普遍放射性稀疏。CTEPH〔四〕主動(dòng)脈夾層PTE可表現(xiàn)胸痛，局部患者可消滅休克，需與主動(dòng)脈夾層相鑒別，后者多有高血壓，苦痛CT〔五〕其他緣由所致的胸腔積液PTE患者可消滅胸膜炎樣胸痛，合并胸腔積液，需與結(jié)核、肺炎、腫瘤、心功能衰竭等鑒別?！擦称渌売伤碌臅炟蔖TE別。〔七〕其他緣由所致的休克PTE血容量性、血容量重分布性休克等相鑒別?！局委煼桨讣霸瓌t】〔一〕一般處理與呼吸循環(huán)支持治療對(duì)高度疑診或確診PTE的患者，應(yīng)進(jìn)展嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及動(dòng)脈血?dú)獾淖兓慌P床休息，保持大便通暢，避開(kāi)用力，以免促進(jìn)深靜脈血栓脫落；可適當(dāng)使用冷靜、止痛、鎮(zhèn)咳等相應(yīng)的對(duì)癥治療。承受經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，以訂正低氧血癥。對(duì)于消滅右心功能不全但血壓正常者，可使用多巴酚丁胺和多巴胺；假設(shè)消滅血壓下降，可增大劑量或使用其他血管加壓藥物，如去甲腎上腺素等?！捕橙芩ㄖ委烶TE〔PTE，14PTEPTE溶栓治療的主要并發(fā)癥為出血。最嚴(yán)峻的是顱內(nèi)出血，發(fā)生率約1%～2%，發(fā)生者近半數(shù)死亡。用藥前應(yīng)充分評(píng)估出血的危急性，必要時(shí)應(yīng)配血，做好輸血預(yù)備。溶栓前宜留置外周靜脈套管針，以便利溶栓中取血監(jiān)測(cè)，避開(kāi)反復(fù)穿刺血管。溶栓治療確實(shí)定禁忌證有活動(dòng)性內(nèi)出血和近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。相對(duì)禁忌證有：2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺；2個(gè)月內(nèi)的缺血性腦卒中；10天內(nèi)的胃腸道出血；151高血壓〔收縮壓＞18OmmHg，舒張壓＞11OmmHg〕；近期曾行心肺復(fù)蘇；血小板計(jì)數(shù)＜100×19/L；妊娠；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；嚴(yán)峻肝、腎功能不全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變等。對(duì)于PTE，上述確定禁忌證亦應(yīng)被視為相對(duì)禁忌證?！睻K〕〔SK〕〔rt-PA〕。4400IU/kg10分鐘，隨后以2200IU/〔kg.h〕12220230IU/kg225000OIU30100000IU/h246次使用。③rt-PArtPA50mg持續(xù)靜脈滴注2rt-PA增加到l00mgrtPA5Omg2rt-PArt-PA后，應(yīng)連續(xù)使用肝素。2-4〔PT〕或活化局部凝血活酶時(shí)間〔APTT〕，當(dāng)其水平降至正常值的2倍時(shí)，即應(yīng)啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)的肝素治療。溶栓后應(yīng)留意對(duì)臨床及相關(guān)關(guān)心檢查狀況進(jìn)展動(dòng)態(tài)觀看，評(píng)估溶栓療效?！踩晨鼓委烶TEDVT纖溶機(jī)制溶解血栓制造條件?？鼓幬镏饕幸话愀嗡亍睻FH〕、低分子肝素〔LMWH〕和華法林〔warfarin〕PTEDVTPTEUFHLMWHUFH/LMWHAPTT、PT〔含血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白〕；應(yīng)留意是否存在抗凝的禁忌證，如活動(dòng)性出血、凝血功能障礙、未予掌握的嚴(yán)峻高血壓等。對(duì)于確PTE一般肝素的推舉用法予3000～5000IU8OIU/kg18IU/〔kg·h〕244-6APTT，依據(jù)APTTAPTT1.5-2.5APTT300-5000IU,然后按250IU/kg量每126-8小時(shí)的APTT因可能會(huì)引起肝素誘導(dǎo)的血小板削減癥〔HIT〕，UFH11-223-430％小板計(jì)數(shù)＜100×IO9/L，應(yīng)停用UFH。APTT考第三篇第十五章。UFHLMWH5PTEUFHLMWH10華法林在肝素開(kāi)頭應(yīng)用后的第1-33.0-5.0mg。由于華法林需要數(shù)天才能發(fā)揮全部作用，因此與肝素需至少重疊應(yīng)用4-5天，當(dāng)連續(xù)兩天測(cè)定的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率〔INR〕2.5〔2.0-3.0〕PT1.5-2.5INRPT劑量。3-636個(gè)月的抗凝；對(duì)復(fù)發(fā)性VTE、并發(fā)肺心病或危急因素長(zhǎng)期存在1236女可以服用華法林。K血管性紫癜，導(dǎo)致皮膚壞死，多發(fā)生于治療的前幾周。〔四〕肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)PTE，或有溶栓禁忌證者?！参濉撤蝿?dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽