探討氣道正壓通氣治療兒童呼吸衰竭的臨床效果,兒科論文

探討氣道正壓通氣治療兒童呼吸衰竭的臨床效果,兒科論文呼吸衰竭是指呼吸系統(tǒng)不能在空氣和血液之間進(jìn)行氧氣和二氧化碳交換,導(dǎo)致機(jī)體供氧缺乏、二氧化碳排出障礙而不能知足機(jī)體代謝需要。其特點(diǎn)是肺泡通氣缺乏和(或)氧合(換氣)障礙,可表現(xiàn)為單純低氧血癥或低氧血癥伴高碳酸血癥。根據(jù)動(dòng)脈血(或動(dòng)脈毛細(xì)血管血)血?dú)夥治鼋Y(jié)果做出診斷比擬可靠。動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)6.67kPa,動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)6.67kPa,動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)0.85,為呼吸衰竭。各種原因引起的呼吸衰竭是兒童死亡的最常見(jiàn)原因,呼吸衰竭導(dǎo)致機(jī)體缺氧可引起多器官功能障礙甚至衰竭,十分是腦缺氧超過(guò)4min即可導(dǎo)致不可逆性腦損傷。既往搶救呼吸衰竭患兒常采用氣管插管、氣管切開(kāi)等有創(chuàng)機(jī)械通氣,近年來(lái)無(wú)創(chuàng)呼吸支持越來(lái)越多地用于臨床。近年來(lái),有關(guān)持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)在新生兒呼吸衰竭的治療方面報(bào)道較多,但CPAP在兒童呼吸衰竭方面的應(yīng)用報(bào)道極少。本研究通過(guò)對(duì)治療前后臨床表現(xiàn)和動(dòng)脈血?dú)獾淖兓?以及住院時(shí)間和預(yù)后的觀察,來(lái)討論CPAP治療兒童呼吸衰竭的臨床療效。現(xiàn)報(bào)告如下。1、資料與方式方法1.1一般資料:2020年1月至2020年6月fo山市婦幼保健院兒科共收治呼吸衰竭患兒42例,男29例,女13例,年齡29d~4歲,平均11.8個(gè)月。原發(fā)病:喘息性肺炎30例,漸進(jìn)性脊髓肌肉萎縮癥合并肺炎1例,急性喉炎伴喉梗阻2例,中樞感染合并肺炎1例,支氣管肺炎合并肺發(fā)育不良3例,窒息1例,支氣管肺炎4例。華而不實(shí)Ⅰ型呼吸衰竭23例,Ⅱ型呼吸衰竭19例。所有患兒均存在氣促、三凹征、氣喘等不同程度的呼吸困難。1.2方式方法:1.2.1治療方式方法:將患兒分成三組:第一組,給予常規(guī)氧療,共9例。常規(guī)氧療視患兒缺氧程度及給氧后缺氧緩解程度給予低流量鼻導(dǎo)管及高流量頭罩吸氧。第二組,給予CPAP供氧,共29例。CPAP供氧患兒給予適宜的硅膠鼻塞,連接氧及壓縮空氣。通過(guò)調(diào)節(jié)氧氣及壓縮空氣流量調(diào)節(jié)吸氧濃度,流量選擇按公式(6~8)ml/kg呼吸頻率3計(jì)算,壓力初調(diào)到4~6cmH2O(1cmH2O=0.098kPa),吸入氧濃度(FiO2)初調(diào)為61%。根據(jù)患兒缺氧改善程度及血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整吸氧濃度及壓力。第三組,給予呼吸機(jī)通氣支持,共4例。根據(jù)病情變化隨時(shí)調(diào)整氧療方式,同時(shí)給予抗感染、止咳化痰、吸痰、補(bǔ)液、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、應(yīng)用血管活性藥物等處理。所有患兒均監(jiān)測(cè)經(jīng)皮血氧飽和度、心率、呼吸、血?dú)?觀察氣喘、氣促、三凹征、發(fā)紺等臨床表現(xiàn)。對(duì)于常規(guī)氧療不能有效緩解缺氧狀態(tài)者,改用CPAP供氧;假如CPAP供氧也不能有效緩解缺氧狀態(tài)的患者,則果斷給予氣管插管機(jī)械通氣。1.2.2CPAP參數(shù)調(diào)節(jié):用CPAP后PaO2仍低,可逐步增加壓力,每次以1~2cmH2O的梯度提高,最高壓力不超過(guò)8cmH2O,同時(shí)按5%~10%的幅度提高FiO2?；蛘弑３謮毫?~6cmH2O不變,僅提高FiO2,使PaO2保持在50~80cmH2O。假如PaO2維持穩(wěn)定,則逐步降低FiO2,每次遞減5%。當(dāng)FiO240%時(shí),PaO2仍能維持在50~80cmH2O,按每次1cmH2O的梯度遞減壓力,直至降至2~3cmH2O。假如CPAP的FiO250%,而PaO250mmHg(1mmHg=0.133kPa),則改為機(jī)械通氣治療。假如FiO20.4、PEEP3cmH2O、SaO2及血?dú)饩S持在正常范圍、呼吸障礙緩解的情況下,可考慮撤離CPAP,改常規(guī)氧療。呼吸機(jī)的參數(shù)調(diào)節(jié)本研究中不做重點(diǎn)介紹。1.2.3氧療的撤離:常規(guī)氧療者根據(jù)臨床氣喘、氣促、三凹征緩解,血?dú)夥治龃笾抡Ｓ璩冯x氧療。CPAP治療者吸氧濃度下調(diào)至40%下面,壓力2~3cmH2O時(shí)氣喘、氣促、三凹征明顯好轉(zhuǎn),血?dú)夥治龃笾抡t改為常規(guī)氧療。呼吸機(jī)治療者在FiO245%,PIP20cmH2O,呼吸頻率為各年齡段正常值且自主呼吸強(qiáng)烈,血?dú)夥治龃笾抡r(shí)改用CPAP供氧。1.2.4療效斷定:治愈:臨床異常感覺(jué)和狀態(tài)(氣喘、氣促、三凹征等)消失,血?dú)夥治稣?復(fù)查胸片示肺炎病灶吸收;顯效:臨床異常感覺(jué)和狀態(tài)消失,血?dú)夥治稣?胸片示肺炎病灶大部分吸收;有效:臨床異常感覺(jué)和狀態(tài)好轉(zhuǎn),血?dú)夥治鲇懈纳?胸片示肺炎病灶部分吸收;無(wú)效:病情無(wú)好轉(zhuǎn)、加重或死亡。治療終點(diǎn):出院或轉(zhuǎn)院、死亡。氧療的有效性:從氧療開(kāi)場(chǎng)到治終點(diǎn)患兒經(jīng)氧療后的預(yù)后為治愈、顯效或有效者;氧療失敗:從氧療開(kāi)場(chǎng)到治療終點(diǎn)患兒預(yù)后為無(wú)效或升級(jí)氧療方式者。2、結(jié)果2.1常規(guī)氧療組到治療終點(diǎn)者有9例,華而不實(shí)Ⅰ型呼吸衰竭6例,Ⅱ型呼吸衰竭2例,1例無(wú)法分型,為突發(fā)窒息死亡患者。常規(guī)氧療有效8例,1例無(wú)效死亡。原發(fā)病:喉炎2例,哮喘1例,其余5例為相對(duì)較輕的肺炎患兒,1例死亡患兒原發(fā)病為肺炎伴肺發(fā)育不良(早產(chǎn)兒反復(fù)屢次肺炎)。CPAP組到治療終點(diǎn)者共29例,華而不實(shí)Ⅰ型呼吸衰竭15例,Ⅱ型呼吸衰竭14例。有7例患兒是常規(guī)氧療無(wú)效后改為CPAP治療,其余22例均經(jīng)臨床判定病情較重直接給予CPAP治療。CPAP治療有效26例,無(wú)效3例;原發(fā)病:漸進(jìn)性脊髓肌肉萎縮癥1例,肺發(fā)育不良3例,其余25例均為重癥肺炎。3例無(wú)效中1例為重癥肺炎感染沒(méi)有能控制進(jìn)展至急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)轉(zhuǎn)院,1例重癥肺炎感染難控制轉(zhuǎn)院后死亡,1例疑診中樞系統(tǒng)感染病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)家長(zhǎng)簽字出院。呼吸機(jī)組到治療終點(diǎn)者4例,華而不實(shí)Ⅰ型呼吸衰竭1例,Ⅱ型呼吸衰竭3例。均為早期CPAP供氧無(wú)效后改用呼吸機(jī)治療。全部治療有效,華而不實(shí)3例治愈,1例好轉(zhuǎn)。原發(fā)病均為重癥肺炎,華而不實(shí)1例伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。見(jiàn)表1。2.2常規(guī)氧療組到治療終點(diǎn)者9例,另外有7例早期予常規(guī)氧療無(wú)效改為CPAP供氧直至治療終點(diǎn),故初始常規(guī)氧療的病例共16例,華而不實(shí)治愈4例,顯效4例,總有效率為50%。CPAP治療組到治療終點(diǎn)者29例,另外有4例早期予CPAP供氧后無(wú)效予改用呼吸機(jī)治療,故初始CPAP治療的病例共33例,華而不實(shí)治愈10例,顯效13例,有效3例,總有效率為79%。呼吸機(jī)供氧治療組4例,治愈2例,顯效1例,有效1例,總有效率為100%。見(jiàn)表2。2.3常規(guī)氧療組平均住院時(shí)間為12.5d,CPAP組平均住院時(shí)間為8.9d,呼吸機(jī)組平均住院時(shí)間為12.7d。2.4本研究未發(fā)現(xiàn)因氧療方式出現(xiàn)的氣漏、氣胸、縱隔氣腫等并發(fā)癥。3、討論CPAP是在完全自主呼吸的情況下治療,呼氣末正壓通氣擴(kuò)張萎陷的肺泡,能增加功能殘氣量,改善氧合作用,降低氣道阻力、改善通氣功能,具有普通吸氧達(dá)不到的作用。應(yīng)用CPAP時(shí)最重要的前提是通氣功能良好。當(dāng)前CPAP對(duì)于呼吸衰竭治療作用的研究多集中在新生兒,對(duì)于兒童的呼吸衰竭多數(shù)采用呼吸機(jī)機(jī)械通氣。通過(guò)對(duì)本研究資料分析,我們發(fā)現(xiàn),顯效以上的占80.9%,總有效率為96%,與李潮報(bào)道機(jī)械通氣治療呼吸衰竭的治愈率為82.35%及許麗娜報(bào)道CPAP治療新生兒呼吸衰竭治愈率為80.0%相仿。提示對(duì)于呼吸衰竭患兒靈敏應(yīng)用常規(guī)氧療、CPAP及呼吸機(jī)通氣治療均可獲得良好的效果,其治療關(guān)鍵在于早期辨別重癥病例,嚴(yán)密觀察,及時(shí)調(diào)整氧療方式及綜合治療方案,包括積極治療原發(fā)病,加強(qiáng)保衛(wèi)心、腦、腎等重要臟器功能,重視營(yíng)養(yǎng)支持,維持水、電解質(zhì)平衡,合理應(yīng)用抗生素。常規(guī)氧療成功患兒中6例為Ⅰ型呼吸衰竭,占75%,但總有效率只要50%,提示相對(duì)輕癥的重癥肺炎及喉炎等非肺部嚴(yán)重病變患兒,能夠考慮先予常規(guī)氧療觀察,輔予抗感染、解除梗阻、平喘等對(duì)癥治療亦可獲得滿意的臨床療效。對(duì)于肺部感染相對(duì)較重,但尚未需立即插管上機(jī)或家長(zhǎng)不同意有創(chuàng)呼吸支持的患兒,常規(guī)氧療效果欠佳時(shí)可及時(shí)改用CPAP供氧,成功率亦可達(dá)79%,尤其對(duì)于Ⅰ型呼吸衰竭和部分較輕的Ⅱ型呼吸衰竭效果更佳。分析7例CPAP治療失敗病例能夠發(fā)現(xiàn),不明原因的嚴(yán)重肺部感染經(jīng)抗感染治療無(wú)效、中樞性呼吸衰竭、嚴(yán)重的Ⅱ型呼吸衰竭應(yīng)及時(shí)改用呼吸機(jī)輔助通氣,這與北京兒童醫(yī)院ICU張成曄等的研究相符。供氧方式的選擇及持續(xù)時(shí)間取決于原發(fā)病控制程度。而機(jī)械通氣的有效率固然達(dá)100%,但因其有創(chuàng)性、價(jià)格昂貴、操作復(fù)雜、護(hù)理要求高等難于被家長(zhǎng)及基層醫(yī)療單位接受,限制了其推廣應(yīng)用。平均住院時(shí)間上,常規(guī)氧療組與機(jī)械通氣組相仿,主要是由于病情嚴(yán)重程度不同,機(jī)械通氣組病情均較危重,通過(guò)及時(shí)緩解呼吸困難狀態(tài)可以以較好的縮短住院時(shí)間。CPAP組病情介于常規(guī)氧療和機(jī)械通氣組之間,因CPAP能很快且穩(wěn)定地緩解患兒缺氧狀態(tài),輔于抗感染、維持內(nèi)環(huán)境平衡等綜合治療措施,能夠有效地縮短平均住院時(shí)間。本組資料未發(fā)現(xiàn)有氣漏、氣胸、縱隔氣腫等并發(fā)癥,可能與樣本量偏小有關(guān),有待擴(kuò)大樣本量觀察進(jìn)一步明確。但有文獻(xiàn)報(bào)道機(jī)械通氣后呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、喉頭水腫、氣漏、肺發(fā)育不良、視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥的總發(fā)生率為83.3%,而CPAP則為31.1%,但其主要并發(fā)癥為腹脹及鼻黏膜紅腫。提示CPAP的并發(fā)癥發(fā)生率要遠(yuǎn)低于機(jī)械通氣。由于本研究資料樣本量偏少,各組間病種及病例嚴(yán)重程度不一,很難做出哪種供氧方式最優(yōu)的判定,臨床上應(yīng)該根據(jù)患兒呼吸衰竭的程度及原發(fā)病控制情況,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸頻率、深度、氧合狀態(tài)變化及時(shí)做出調(diào)整,以患者為中心,力求做到療效好、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、住院時(shí)間短、后遺癥少?？傊?鼻塞式CPAP治療兒童呼吸衰竭療效顯著,能夠減少有創(chuàng)通氣的應(yīng)用,并縮短住院時(shí)間,避免了有創(chuàng)呼吸支持對(duì)兒童氣道的損害,具有無(wú)創(chuàng)傷、易操作、低費(fèi)用、高療效等優(yōu)點(diǎn),值得推廣應(yīng)用。以下為參考文獻(xiàn)：[1]BehrmanR,KliegmanHB,Jenson,編.沈曉明,朱建幸,孫錕,譯.尼爾森兒科學(xué)[M].17版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2007:371-372.[2]貝政平,李毅,王瑩,等.兒科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[M].2版.北京:科學(xué)出版社,2007:180-181.[3]喻文亮,錢素云,陶建平.小兒機(jī)械通氣[M].上海:上海科技出版社,2020:706-709.[4]張厚玲,王皓,李華,等.新型鼻塞式持續(xù)氣道正壓呼吸治療新生兒呼吸衰竭的臨床觀察[J].中國(guó)婦幼保健,2018,24(27):3889-3890.[5]李潮.機(jī)械通氣治療新生兒呼吸衰竭98療效觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2008,2(13):64-65.[6]許麗娜.持續(xù)氣道正壓通氣在新生兒呼吸衰竭中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2018,5(7):59-60.[7]劉兆生,宋曉美,張玉香.鼻塞式CPAP對(duì)新生兒呼吸衰竭血?dú)馀c血清CK-MB活性的影響[J].小兒急救醫(yī)學(xué)