第七章胸部檢查講稿

第七章胸部檢查（講稿）胸部是心臟和肺臟的所在，通過對胸部的視診、觸診、叩診、聽診等檢查，可以了解心、肺的表現(xiàn)，從而進(jìn)一步以助診斷。胸部檢查的內(nèi)容很多。如胸廓外形、胸壁、乳房、肺及胸膜、心臟血管等，重點是肺臟和心臟。第一節(jié)胸部體表標(biāo)志及分區(qū)各臟器和器官在胸廓內(nèi)的位置可以通過體表檢查來確定。為標(biāo)記體檢異常征象的位置，常需借助胸廓上的一些自然標(biāo)志和人工劃定的界線來表示和記載。這些標(biāo)志和界線對臨床檢查和描述很重要。總體來講，分為三角一突、四區(qū)、四窩、七線一、骨骼標(biāo)志“三角一突.胸骨角胸骨體與胸骨柄連接處，形成一微向前突的角，稱為胸骨角。胸骨角兩側(cè)恰與第2肋軟骨相連接，通常由此點計數(shù)前胸壁上的肋骨和肋間隙。氣管分叉、第4胸椎下緣、上與中縱隔交界部均位于此水平。.脊柱棘突脊柱棘突是背部正中線的標(biāo)志。第7頸椎棘突最為突出，為背部頸、胸交界鄰的骨性標(biāo)志。低頭時更為明顯，為背部頸、胸交界的骨性標(biāo)志。借此可作為計數(shù)胸椎棘突的標(biāo)志，其下即為第1胸椎棘突。.肩胛下角肩胛骨的最下端稱為肩胛下角。直立位兩上肢自然下垂時肩胛下角平第7肋骨或第7肋間隙，或為第8胸椎水平。.肋骨與肋軟骨12對肋骨在背部均與胸椎相連接，肋骨由后上方向前下方傾斜。第1—7對肋的前端都與胸骨相連。第8—10對肋前端借肋軟骨與上位的肋軟骨相連，形成肋弓。兩側(cè)肋弓在胸骨下端會合處所形成的夾角為胸骨下角，又稱為腹上角。二、胸部體表標(biāo)志線一七線胸部體表橫的標(biāo)志，通常前胸壁以肋間隙，背部以胸椎棘突、肋間隙為標(biāo)志。.前正中線為通過胸骨中央的垂線。.鎖骨中線（左、右）為通過鎖骨胸骨端與肩峰端的中點所引的垂線。成年男性和兒童此線一般通過乳頭。.腋前線（左、右）為通過腋窩前皺裳所作的垂線。.腋后線（左、右）為通過腋窩后皺裳所作的垂線。.腋中線（左、右）為腋前線與腋后線等距離的平行線，即通過腋窩頂部的垂線。.肩胛線（左、右）為上肢自然下垂時，通過肩胛下角所作的垂線。.后正中線為通過脊椎棘突所作的垂線。三、胸部的分區(qū)-四區(qū)、四窩.腋窩（左、右）為上肢內(nèi)面與胸壁相連的凹陷部。.胸骨上窩為胸骨上方的凹陷部，正常氣管位于其后。.鎖骨上窩（左、右）鎖骨上方的凹陷部，相當(dāng)于兩肺上葉肺尖的上部。.鎖骨下窩（左、右）為鎖骨下方的凹陷部，下界為第3肋骨下緣，相當(dāng)于兩肺上葉肺尖的下部。.肩胛上區(qū)（左、右）背部肩胛岡以上的區(qū)域。.肩胛區(qū)（左、右）上界為肩胛岡，下界為肩胛下角連線，外側(cè)為腋后線。.肩胛下區(qū)（左、右）背部兩肩胛下角連線與第12胸椎水平線之間的區(qū)域，后正中線將此區(qū)分為左、右兩部。厚，支氣管平滑肌痙攣，管腔內(nèi)腫瘤侵入、異物或分泌物部分阻塞，腫瘤或腫大的淋巴結(jié)壓迫等。干啰音的特點為①吸氣和呼氣時都可以聽到，但常在呼氣時更加清楚，因為呼氣時管腔更加狹窄。②性質(zhì)多變且部位變換不定，如咳嗽后可增多、減少、消失或出現(xiàn)，多為粘稠分泌物移動所致。③音調(diào)較高，每個音響持續(xù)時間較長。④幾種不同性質(zhì)的干啰音可同時存在。⑤有時距胸壁一定距離也可聽到。分類：（1）鼾音：由氣流通過有粘稠分泌物的較大支氣管或氣管時發(fā)生的震動和移動產(chǎn)生，為一種粗糙的、音調(diào)較低的、類似熟睡時的鼾聲的干啰音。（2）哨笛音：為氣流通過狹窄或痙攣的小支氣管時發(fā)生的一種高音調(diào)于啰音。有的似吹口哨或吹笛聲，稱為哨笛音；有的呈絲絲聲，稱為飛箭音。哮鳴音與哨笛音相似，為一種吸氣短、呼氣明顯延長、音調(diào)高的干啰音，多同時滿布在兩肺。常見于支氣管哮喘發(fā)作時及喘息型慢性支氣管炎等。臨床意義：干啰音是支氣管有病變的表現(xiàn)。如兩肺都出現(xiàn)干啰音，見于急、慢性支氣管炎，支氣管哮喘，支氣管肺炎，心源性哮喘等。局限性干啰音是由局部支氣管狹窄所致，常見于支氣管局部結(jié)核、腫瘤、異物或黏稠分泌物附著。局部而持久的干啰音有時見于肺癌早期及支氣管內(nèi)膜結(jié)核。2.濕啰音（水泡音）又稱不連續(xù)性呼吸附加音。產(chǎn)生機(jī)理：是因為氣道或空洞內(nèi)有較稀薄的液體（滲出液、粘液、血液、漏出液、分泌液），在呼吸時，氣流通過液體形成水泡并立即破裂所產(chǎn)生的聲音，很像用小管插入水中吹氣時所產(chǎn)生的水泡破裂音，故也稱水泡音。也有人認(rèn)為，濕啰音的形成是由中、小支氣管被病變所關(guān)閉，或肺泡為滲液所黏合萎陷而呈閉合狀態(tài)，當(dāng)吸氣時突然被張開所產(chǎn)生的爆裂音。濕啰音的特點：①吸氣與呼氣都可以聽到，以吸氣終末時多而清楚，因吸氣時氣流速度較快且較強(qiáng)。②常有數(shù)個水泡音成串或斷續(xù)發(fā)生。③部位較恒定，性質(zhì)不易改變。④大、中、小水泡音可?同時存在。⑤咳嗽后可增多、減少或消失，因咳嗽可使液體移動所致。分類：依支氣管口徑大小不同所產(chǎn)生的濕啰音可分為粗、中、細(xì)濕啰音3種。①粗濕啰音（大水泡音）產(chǎn)生于氣管、大支氣管或空洞內(nèi)，可見于肺結(jié)核空洞、肺水腫、昏迷或瀕死的病人，也見于支氣管擴(kuò)張癥?；杳曰驗l死的病人，因無力將氣管內(nèi)的分泌物咳出，呼吸時可出現(xiàn)大水泡音，稱為痰鳴音，不用聽診器即可聽到。②中濕啰音（中水泡吾）產(chǎn)生于中等支氣管，多出現(xiàn)于吸氣的中期?？梢娪谥夤芊窝住⒅夤苎?、肺梗死、肺結(jié)核。⑨細(xì)濕啰音（小水泡音）發(fā)生在小支氣管或肺泡內(nèi)，多在吸氣終末出現(xiàn)。常見于細(xì)支氣管炎、文氣管肺炎、肺結(jié)核早期、肺淤血、肺水腫及肺梗死等。臨床意義：濕啰音是肺與支氣管有病變的征象。兩肺散在性分布常見于支氣管炎、支氣管肺炎、血行播散性肺結(jié)核、肺水腫。兩肺底分布多見于肺淤血、肺水腫及支氣管肺炎。一側(cè)或局限性分布常見于肺炎、肺結(jié)核（多在肺上部）、支氣管擴(kuò)張癥（多在肺下部）、肺膿腫、肺癌及肺出血等。捻發(fā)音是一種極細(xì)而均勻一致的高調(diào)音響，僅在吸氣末聽到，此音很像用手指捻搓一束頭發(fā)所產(chǎn)生的聲音，所以稱為捻發(fā)音。一般認(rèn)為，捻發(fā)音是由未展開的或液體稍增多而互相粘合的肺泡，在吸氣時被氣流沖開而產(chǎn)生的細(xì)小破裂音。老年人、深睡或長期臥床者，因呼吸較淺，邊緣部位肺泡充氣不足而萎陷，深吸氣時可在肺底聽到捻發(fā)音，在數(shù)次深呼吸或咳嗽后則可消失，?般無特殊臨床意義。持續(xù)存在的捻發(fā)音為病理性的，見于肺炎早期、肺結(jié)核早期、肺淤血、纖維性肺泡炎。（四）聽覺語音與聽覺語顫的臨床意義相關(guān)當(dāng)被檢查者按平時談話的音調(diào)數(shù)“一、二、三”時，在胸壁上可用聽診器聽到柔和而模糊的聲音，即聽覺語音。聽覺語音的發(fā)生機(jī)制及臨床意義與觸覺語顫相同，但更敏感，即病人的聲帶發(fā)生振動，聲波通過氣管、支氣管、肺組織、胸腔及胸壁而傳出，借聽診器便可聽到。正常時，胸骨柄附近和肩胛間區(qū)最強(qiáng)且清楚。右胸上部較左胸上部強(qiáng)，其他部位則較弱且字音含糊，肺底最弱。聽覺語音減弱見于過度衰弱、支氣管阻塞、肺氣腫、胸腔積液、氣胸、胸膜增厚、胸壁增厚或水腫。聽覺語音增強(qiáng)見于肺實變、肺空洞、壓迫性肺不張等。（五）胸膜摩擦音胸膜發(fā)生炎癥時，其表面粗糙，呼吸時臟、壁兩層相互摩擦產(chǎn)生振動，觸診時可有摩擦感，聽診時有摩擦音，摩擦音更易被發(fā)現(xiàn)。胸膜摩擦音頗似以手掩耳用指腹摩擦手背時聽到的聲音。胸膜摩擦音可發(fā)生于胸膜的任何部位，但最常見于肺臟移動范圍較大的部位，如胸部下側(cè)沿腋中線處。胸膜摩擦音是干性胸膜炎的重要體征，出現(xiàn)該征時肯定胸膜有炎癥存在。當(dāng)胸腔積液較多時，將兩層胸膜分開后摩擦音消失，積液被吸收后可再出現(xiàn)。胸膜摩擦音見于：①胸膜炎癥：多因胸膜之纖維素沉著或有不完全的炎癥粘連，如結(jié)核性胸膜炎、化膿性胸膜炎以及其他原因引起的胸膜炎癥；②胸膜原發(fā)性或繼發(fā)性腫瘤；③肺部病變累及胸膜，如肺炎、肺梗死等；④胸膜高度干燥，如嚴(yán)重脫水等；⑤其他，如尿毒癥等。五、常見呼吸系統(tǒng)病變體征均可結(jié)合實例、胸片和提問進(jìn)行（一）肺實變肺實變是一綜合病征，主要由炎癥（如肺炎球菌性肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫）引起，也可見于肺梗死、肺腫瘤等。病理基礎(chǔ)是部分肺組織因肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物、出血和壞死、或出現(xiàn)新生物而不含氣所致。視診兩側(cè)胸廓對稱，但呼吸動度可呈局限性減弱或消失。觸診氣管居中，觸覺語顫增強(qiáng)。叩診呈濁音，高度大塊肺實變可呈實音，病變部位含氣少、實變的與正常的肺組織摻雜或?qū)嵶儾课簧嫌指采w有正常肺組織時，叩診呈濁音。聽診肺泡呼吸音消失，可聽到病理性支氣管呼吸音、有響性濕啰音、聽覺語音增強(qiáng)及支氣管語音、胸語音或胸耳語音。（二）肺不張肺泡內(nèi)不含氣或僅含少量氣體時，肺組織萎陷，稱為肺不張。阻塞性肺不張由支氣管阻塞所致；壓迫性肺不張多因肺組織受到外部壓迫所致，見于大量胸腔積液、大量心包積液、心臟過度擴(kuò)大及肺內(nèi)腫瘤等。面積較大的阻塞性肺不張可有如下表現(xiàn)。視診病側(cè)胸廓下陷，肋間隙變窄，呼吸動度減弱或消失。觸診氣管移向患側(cè)，語顫減弱或消失。叩診濁音或?qū)嵰簟Ｂ犜\呼吸音消失，聽覺語音消失或減弱。壓迫性肺不張時，因胸腔積液等因素可使胸廓飽滿；氣管被移向健側(cè)，語顫可增強(qiáng)，叩診呈濁鼓音；可有病理性支氣管呼吸音及聽覺語音增強(qiáng)。（三）阻塞性肺氣腫末梢支氣管遠(yuǎn)端氣腔的增大并伴有肺泡壁破壞，稱為肺氣腫。多由慢性支氣管炎和支氣管哮喘等發(fā)展而來，常有支氣管不完全阻塞。視診胸廓呈桶狀，呼吸動度減弱。觸診氣管居中，觸覺語顫減弱。叩診雙肺部呈高清音，心臟濁音界縮小或叩不出，肝濁音界和肺下界下移，肺下界移動度減小。聽診呼吸音普遍減弱，呼氣延長，并發(fā)感染時可有啰音，聽覺語音減弱，心音遙遠(yuǎn)。（四）肺空洞肺組織因病損、壞死、液化，由引流支氣管將內(nèi)容物排出體外，在受損局部形成的帶壁氣腔，稱為肺空洞。肺空洞常發(fā)生于肺結(jié)核、肺膿腫、原發(fā)性支氣管癌（鱗癌）和矽肺。視診胸廓正常或局部凹陷，局部呼吸動度減弱。觸診氣管居中或偏向患側(cè)，觸覺語顫多增強(qiáng)，支氣管阻塞時語顫可減弱。叩診較大的閉合性空洞呈鼓音或空甕音，空洞與支氣管相通時呈破壺音。聽診病理性支氣管呼吸音，有響性濕啰音，聽覺語音增強(qiáng)或減弱（支氣管不通時）。（五）支氣管哮喘是以氣道變應(yīng)性炎癥和氣道高反應(yīng)性為特點的可逆性氣道阻塞性疾病。發(fā)作時細(xì)支氣管平滑肌痙李、粘膜水腫及分泌液增多。因支氣管阻塞，肺泡呈急性擴(kuò)張狀態(tài)，反復(fù)持久發(fā)作可形成慢性阻塞性肺氣腫。視診呼氣性呼吸困難，嚴(yán)重者端坐呼吸，胸部飽滿，呼吸動度減弱。觸診氣管居中，語顫減弱。叩診呈高清音，肺下界下降及肺下界移動度減小。聽診兩肺散在哮鳴音，呼氣延長，有時聽到濕啰音，聽覺語音減弱。（六）氣胸胸膜腔內(nèi)有氣體存在時，稱為氣胸。氣胸的主要原因是肺結(jié)核、肺氣腫時臟層胸膜破裂所致，也可見于胸部外傷、胸腔穿刺及針灸事故等。少量胸腔積氣可無明顯體征或僅有呼吸音減弱。積氣量多時出現(xiàn)明顯氣胸的體征。視診患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，呼吸動度減弱或消失。觸診氣管被推向健側(cè)，觸覺語顫減弱或消失。叩診患側(cè)為鼓音，心臟向健側(cè)移位，右側(cè)氣胸時肝界下移，左側(cè)氣胸時心濁音界叩不出。聽診患側(cè)呼吸音減弱或消失，聽覺語音減弱或消失。（七）胸腔積液胸腔的臟層和壁層之間有較多的液體積聚，稱為胸腔積液。胸腔積液少于200—250ml時可無明顯體征，需x線檢查證實。中等量胸腔積液（＞500ml）,陽性體征即較明顯。視診肋間隙飽滿，呼吸動度減弱，心尖搏動向健側(cè)移位。觸診氣管被推向健側(cè)，患側(cè)語顫減弱或消失。叩診積液區(qū)叩濁，大量積液或膿性積液伴胸膜增厚時叩診呈實音?；紓?cè)心界多叩不出，積液量多時心界向健側(cè)移位。聽診積液區(qū)呼吸吾減弱或消失，語音傳導(dǎo)減弱或消失，液面上區(qū)域可聽到病理性支氣管呼吸音（壓迫性肺不張）。（八）胸膜增厚及粘連主要為結(jié)核性胸膜炎的后遺癥，也見于肺部炎癥、膿胸等疾病。輕度胸膜粘連，胸壁可不變形，明顯的胸膜增厚及粘連，胸壁有明顯塌陷、胸廓及膈肌活動受限，肺組織被壓迫萎縮，縱隔被拉向患側(cè)。視診患側(cè)胸壁下陷，肋間隙變窄，呼吸動度減弱或消失。觸診氣管被拉向忠側(cè)，觸覺語顫減弱。叩診患側(cè)呈濁音或?qū)嵰簟Ｂ犜\患側(cè)呼吸音減弱或消失，聽覺語音減弱，有時可聽到微弱的支氣管呼吸音。8.肩胛間區(qū)（左、右）背部兩肩胛骨內(nèi)緣間的區(qū)域，后正中線將此區(qū)分為左、右兩部。以上線和區(qū)域是人工劃分。通過胸部縱、橫的標(biāo)界及分區(qū)，便可說明胸腔內(nèi)臟器的部位、陽性體征的大小、范圍及部位。例如，”心尖搏動在第6肋間、左鎖骨中線外1cm處”，“肩胛間區(qū)聞及支氣管肺泡呼吸音”等。第二節(jié)胸廓、胸壁與乳房檢查其中胸廓的檢查是重點一、胸廓（一）正常胸廓胸廓由12個胸椎、12對肋、胸骨和它們之間的連接共同構(gòu)成。正常胸廓近似I員I錐形，上部窄而下部寬，兩側(cè)大致對稱。成人前后徑比橫徑（左右徑）短，前后徑與橫徑之比約為I：1.5。生理改變：小兒和老年人前后徑略小于或等于橫徑。（二）異常胸廓有先天和后天的異常，請注意其臨床意義！.桶狀胸胸廓的前后徑增大，以致與橫徑幾乎相等，胸廓呈圓桶形。肋骨的傾斜度減少，幾乎呈水平位。肋間隙增寬，有時飽滿。鎖骨上、下窩展平或突出，頸短肩高，腹上角呈鈍角，胸椎后凸。桶狀胸是由于兩肺過度充氣、肺體積增大所致.常見于慢性阻塞性肺氣腫及支氣管哮喘發(fā)作。亦可見于一部分老年人及矮胖體型的人。.扁平胸胸廓扁平，前后徑常短于橫徑的一半。肋骨的傾斜度增大，肋下緣較低，腹上角呈銳角。頸部細(xì)長，鎖骨突出，鎖骨上、下窩凹陷。見于瘦長體型，也可見于慢性消耗性疾病如肺結(jié)核等。.佝僂病胸（雞胸）為佝僂病所致的胸部病變，多見于兒童。胸骨特別是胸骨下部顯著前凸，兩側(cè)肋骨凹陷，胸廓前后徑增大，橫徑縮小，胸部上、下長度較短，形似雞胸而得名。有時肋骨與肋軟骨交接處增厚隆起呈圓珠狀，在胸骨兩側(cè)排列成串珠狀，稱為佝僂病串珠。前胸下緣膈肌附著處，因肋骨質(zhì)軟，膈肌收縮時向內(nèi)牽引，而底側(cè)肋骨外團(tuán)形成?水平狀深溝，稱肋膈溝（即Harrison'sgroove）?.漏斗胸胸骨下端劍突處顯著內(nèi)陷，有時連同依附的肋軟骨一起內(nèi)陷，形成漏斗胸。見于佝僂病、胸骨下部長期受壓者，也有原因不明者。以下的可以熟悉了解.胸廓?側(cè)或局限性變形單側(cè)胸廓膨隆多伴有肋間隙增寬，若同時有呼吸運動受限,氣管、心臟向健側(cè)移位者，見于一例大量胸腔積液、氣胸、液氣胸、胸內(nèi)巨大腫物等。病側(cè)呼吸功能嚴(yán)重障礙者，健側(cè)可呈代償性肺氣腫而隆起。局限性胸壁膨隆見于心臟肥大、心包積液、主動脈瘤、胸內(nèi)或胸壁腫瘤、胸壁炎癥、皮下氣腫等。單側(cè)或局限性胸廓凹陷者多伴有肋間隙變窄，呼吸運動受限；顯著者氣管和心臟可向患側(cè)移位，見于肺不張、肺菱縮、肺纖維化、廣泛肺結(jié)核、胸膜增厚粘連、肺葉切除術(shù)后等。此時，健側(cè)因代償性肺氣腫而膨隆,使兩側(cè)胸廓不對稱更加明顯。.胸廓局部突起肋骨軟骨炎常發(fā)生在肋骨與肋軟骨交界處，可有1個或多個菱形痛性硬包塊，疼痛可持續(xù)數(shù)周到數(shù)月。肋骨骨折時，可見骨折部位局部突起，檢查者用兩手掌分別在胸部前后擠壓時，在骨折部位會有劇痛，并同時可聽到骨摩擦音。.脊柱畸形引起的胸廓變形脊柱畸形可分為前凸、后凸、側(cè)凸、后側(cè)凸等。前凸多發(fā)生在腰椎，對胸廓外形無影響。后凸畸形即駝背，胸椎向后凸起，胸廓上下徑縮短，肋骨靠攏，胸骨向內(nèi)牽拉。常見于胸椎結(jié)核、老年人、骨質(zhì)軟化癥。側(cè)凸畸形時，外凸側(cè)肩高、肋間隙增寬，對側(cè)肋間隙變窄。見于胸椎疾患以及長期姿勢不正或發(fā)育畸形。上述各種情況均可導(dǎo)致胸腔內(nèi)器官移位，嚴(yán)重者可引起呼吸、循環(huán)功能障礙。二、胸壁胸壁的檢查是了解內(nèi)容（一）胸壁靜脈（二）皮下氣腫氣體存積于皮下時，稱皮下氣腫。皮下氣腫時，外觀腫脹如同水腫，指壓可呈凹陷，但去掉壓力后則迅速恢復(fù)原形。用力按壓時，有一種柔軟帶彈性的振動感，即捻發(fā)感或握雪感。用聽診器胸件按壓皮卜氣腫部位時，可聽到多個微小的“喳喳”樣聲音，類似捻發(fā)音。胸部皮下氣腫是由肺、氣管、胸膜受傷或病變后，氣體選出并存積于皮下所致，也偶見于產(chǎn)氣菌感染或在氣胸穿刺引流時發(fā)生。胸部皮下氣腫可向頸部、腹部或其他部位蔓延。（三）胸壁壓痛用手指輕壓或輕叩胸壁，正常人無疼痛感覺。胸壁炎癥、腫瘤浸潤、肋軟骨炎、肋間神經(jīng)痛、帶狀皰疹、肋骨骨折等，可有局部胸壁壓痛。胸骨壓痛或叩擊痛見于白血病。舉例加深印象。三、乳房正常乳房：兒童及成年男性乳房不明顯，乳頭位置約在鎖骨中線第4肋間隙。所以，一般情況下乳頭也是胸部檢查描述常用的標(biāo)志點。檢查時注意：光線應(yīng)充足，前胸充分暴露，被檢查者取坐位或仰臥位，必要時取前傾位。先視診后觸診。視診：注意兩側(cè)乳房的大小、對稱性、外表、乳頭狀態(tài)及有無溢液等。正常女性坐位時，兩側(cè)乳房基本對稱，但大小可略有差別，兩乳頭一般在同一水平。一側(cè)乳房明顯增大時，可能為先天性異常、一側(cè)哺乳，也可能為乳房炎癥或有較大的腫物。乳房外表發(fā)紅、腫脹并伴疼痛、發(fā)熱者，見于急性乳腺炎。乳房皮膚表皮水腫隆起，毛囊及毛囊孔明顯下陷，皮膚呈“橘皮樣變”，多為淺麥淋巴管被乳癌堵塞后局部皮膚出現(xiàn)淋巴性水腫所致，也可見于?炎癥。乳頭內(nèi)陷如系自幼發(fā)生，為發(fā)育異常；近期發(fā)生的乳頭內(nèi)陷或位置偏移，可能為癌變。令病人兩臂高舉過頭，乳頭內(nèi)陷可更加明顯。乳頭有血性分泌物見于乳管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺癌；黃色或黃綠色溢液常是乳房囊性增生的表現(xiàn)，偶見于乳癌；棕褐色溢液多見于乳管內(nèi)乳頭狀瘤或乳房囊性增生病。乳房潰瘍和屋管見于乳腺炎、結(jié)核或膿腫。男性乳房發(fā)育，見于癌瘤、肝硬變、腎上腺皮質(zhì)激素分泌過多及雌激素分泌增多等。觸診：被檢查者采取坐位，兩博下垂。手形：檢查者以并攏之手指掌面進(jìn)行觸診，切忌用手指將乳房提起來觸摸。順序：先檢查健側(cè)乳房，按內(nèi)上、外上（包括角狀突出）、外下、內(nèi)下、中央（乳頭、乳暈）各區(qū)的順序滑動觸診，然后檢查淋巴引流部位：腋窩，鎖骨上、下窩等處淋巴結(jié)。（可讓同學(xué)上來演示淋巴結(jié)相關(guān)觸診）。正常乳房有一種細(xì)軟的彈力感和顆粒感，青年女性乳房較軟并呈均一性，隨年齡增長而有結(jié)節(jié)感，一般無壓痛。如乳房變?yōu)檩^堅實且無彈性，提示皮下組織受腫瘤或炎癥浸潤。壓痛多系炎癥所致，惡性病變一般無壓痛。乳房腫塊見于乳腺癌、纖維瘤、囊性增生、結(jié)核、慢性膿腫、乳管堵塞等。良性腫塊一般較小、形狀規(guī)則、表面光滑、邊界清楚、質(zhì)不堅硬、無粘連。惡性者以乳腺癌最常見，形狀不規(guī)則、表面不光滑、邊界不清、質(zhì)堅硬，晚期可與皮膚及深部組織稻連，易向腋窩淋巴結(jié)等處轉(zhuǎn)移，尚可有“桶皮樣變”、乳頭內(nèi)陷及血性分泌物,乳房是女性癌腫的好發(fā)部位，但它位于體表而較易發(fā)現(xiàn)，及時而正確的檢查對乳腺癌的診斷極為重要。第三節(jié)肺和胸膜檢查復(fù)習(xí)肺和胸膜的解剖及呼吸生理：氣管自頸前部正中沿食管前方下行進(jìn)入胸部，在平胸骨角處分為左、右主支氣管而進(jìn)入左、右兩肺內(nèi)。右主支氣管較粗、短、陡直，左主支氣管較細(xì)、長、傾斜。右主支氣管分為3支，分別進(jìn)入右肺上、中、下肺葉；左主支氣管分為兩支，分別進(jìn)入左肺上、下肺葉。兩側(cè)肺部外形相似，只是左胸前內(nèi)側(cè)部分由心臟占據(jù)。肺尖向上經(jīng)胸廓上口突至頸根，超出鎖骨內(nèi)側(cè)1/3上方2—3cm。肺底又稱膈面。左、右肺下界的位置基本相似，即在鎖骨中線處與第6肋相交，在腋中線處與第8肋相交，最后在脊柱側(cè)方終止于第10胸椎棘突平面。覆蓋在肺表面的胸膜為臟層胸膜，覆蓋在胸廓內(nèi)面、膈上面及縱隔的胸膜叫壁層胸膜。肺葉與肺葉之間由胸膜臟層分開，稱為葉間隙。右肺是水平裂和斜裂；左肺是斜裂。胸膜的臟、壁兩層在肺根部互相反折延續(xù)，圍成左、右兩個完全封閉的胸膜腔。腔內(nèi)為負(fù)壓，使兩層胸膜緊密相貼，其中有一潛在的無氣空隙。胸膜腔內(nèi)有少量漿液，以減少呼吸時兩層胸膜之間的摩擦。胸廓內(nèi)側(cè)的壁層胸膜與膈上面的壁層胸膜在肺下界以下2-3肋間有轉(zhuǎn)折處，稱肋膈竇（圖7—6）。一、視診（一）呼吸類型呼吸時由于肋間肌和膈肌的收縮和舒張，相應(yīng)地引起胸廓和腹壁運動。吸氣時胸廓擴(kuò)張，腹壁隆起：呼氣時復(fù)原。以胸廓運動為主的呼吸，稱為胸式呼吸。以膽部運動為主的呼吸，稱為腹式呼吸。實際上，兩者常同時存在而以某一呼吸類型為主。一般說來，成年女性以胸式呼吸為主，兒童及成年男性以腹式呼吸為主。呼吸的類型與基礎(chǔ)代謝率相關(guān)。肺炎、胸膜炎、肋骨骨折、肋間肌麻痹等胸部疾患時?？墒剐厥胶粑?yōu)楦故胶粑８鼓ぱ?、腹水、巨大卵巢囊腫、肝脾腫大、胃腸脹氣等腹部疾患時，可使腹式呼吸變?yōu)樾厥胶粑Ｈ舨糠中乇谖鼩鈺r內(nèi)陷、呼氣時外凸，為反常性胸壁呼吸運動，見于多發(fā)性肋骨、肋軟骨骨折或胸骨骨折。上呼吸道部分梗阻時，氣流進(jìn)入肺內(nèi)不暢，呼吸肌收縮使肺內(nèi)負(fù)壓極度增高，出現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙向內(nèi)凹陷，稱為“三凹征二此時出現(xiàn)的呼吸困難，因吸氣時間顯著延長，稱為吸氣性呼吸困難。常見于氣管內(nèi)異物、腫瘤，急性喉炎，白喉等。下呼吸道部分梗阻時，氣流呼出不暢，呼氣時需要用力，呼氣時間顯著延長，稱為呼氣性呼吸困難。常見于支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫。兼有吸氣性、呼氣性呼吸困難者，為混合性呼吸困難,是肺部病變所致的呼吸面積減少或因胸部疼痛而限制呼吸，影響換氣功能的結(jié)果。常見于大量胸腔積液、自發(fā)性氣胸、支氣管肺炎、急性肺水腫等。（二）呼吸頻率、深度及節(jié)律平靜狀態(tài)下，健康人進(jìn)行著有節(jié)律的、深度適中的呼吸運動。成人呼吸頻率為每分鐘1&20次，呼吸與脈搏之比為1：4,新生兒較快，每分鐘可達(dá)44次，隨年齡增長而逐漸減慢。.呼吸頻率變化成人呼吸頻率超過每分鐘24次，稱為呼吸過速?？梢娪趶?qiáng)體力活動、發(fā)熱（體溫每增高1℃,呼吸每分鐘可增加4次）、疼痛、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、呼吸功能障礙、心功能不全、肺炎、胸膜炎、精神緊張等。成人呼吸頻率低于每分鐘12次，稱為呼吸過緩。見于深睡、顱內(nèi)高壓、粘液性水腫、嗎啡及巴比妥中毒等。呼吸停頓、心跳仍存在，見于腦疝及其他引起延髓麻痹的疾病，如感染性多發(fā)性神經(jīng)灸等。.呼吸深度變化主要與二氧化碳的儲留等相關(guān)。呼吸幅度加深是由于呼吸中樞受到強(qiáng)烈刺激所致。劇烈運動時呼吸加深加快。庫斯莫爾（Kussmaul）呼吸：嚴(yán)重代謝性酸中毒時也可出現(xiàn)深而快的呼吸，以便排出較多的二氧化碳，從而緩解代謝性酸中毒。見于尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒等疾病。突然發(fā)生情緒激動或緊張時，呼吸深而快，可有通氣、換氣過度，此時動脈血二氧化碳含量減低，出現(xiàn)呼吸性堿中毒。.呼吸節(jié)律變化：潮式呼吸：又稱Cheyne-Stokess（陳.施）呼吸，其特點是呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，由深快到淺慢，直至呼吸停止片刻，再開始上述周期性呼吸，形成如潮水漲退的節(jié)律，故稱為潮式呼吸。潮式呼吸周期約為3O-12OS,暫停約5-30s。潮式呼吸產(chǎn)生的機(jī)制主要與呼吸中樞病變相關(guān)，可能是肺一腦循環(huán)時間延長和呼吸中樞反饋增益增加。某種原因使呼吸中樞受到刺激后，呼吸加深加快，肺通氣量增加，呼出過多的二氧化碳，肺泡內(nèi)二氧化碳分壓（PC02）下降，肺部血液的PCO2也下降。片刻之后，這種低PC02的血液到達(dá)腦部，呼吸因缺少二氧化碳的刺激而開始受到抑制，從而使呼吸變慢變淺甚至停止。呼吸停止后又使肺部血液PCO2升高，PC02升高了的血液到達(dá)腦后開始刺激呼吸，呼吸又變深變快，再次使PC02下降，呼吸再次受到抑制而變?yōu)闇\慢甚至停止。上述過程周而復(fù)始，形成潮式呼吸。潮式呼吸見于心力衰竭（肺一腦循環(huán)時間延長）、缺氧或某些腦干損傷。有些老年人在深睡時也可出現(xiàn)潮式呼吸，為腦動脈硬化的表現(xiàn)。舉例間停呼吸：又稱Biot（比奧）呼吸，表現(xiàn)為有規(guī)律地深度相等地呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一個短時間后又開始深度相同的呼吸，如此周而復(fù)始。周期持續(xù)時間約10—60s。間停呼吸較潮式呼吸嚴(yán)重，見于腦損傷、顱內(nèi)高壓、腦膜炎等疾病時，常是死亡前出現(xiàn)的危急征象。不規(guī)則呼吸：呼吸頻率與節(jié)律不規(guī)則，且呼吸表淺、不勻，稱為，見于中樞神經(jīng)疾病及休克等。此類呼吸有下須呼吸、點頭呼吸、魚嘴呼吸，均為垂危征象。呼吸不規(guī)則且每次呼吸伴以無力的下須移動，稱為下須呼吸。呼吸不規(guī)則伴以頭向上、下移動，呈點頭狀，稱為點頭呼吸。呼吸不規(guī)則伴以無力的張口呼吸，口型似魚嘴狀，稱為魚嘴呼吸。其他類型的呼吸：昏迷病人因痰液潴留，軟胯下垂，鼻咽、頰部松弛的軟組織共振而產(chǎn)生的具有鼾聲的呼吸，稱為鼾聲呼吸。雙吸氣也稱抽泣樣呼吸，這種呼吸的方式是連續(xù)兩次較短的吸氣之后繼以較長的呼氣，類似哭泣后的抽泣，為中樞性呼吸衰竭的表現(xiàn)。主要見于顱內(nèi)高壓和腦疝前期。某些患者自覺胸部發(fā)悶，間隔一段時間則作一次大呼吸，稱為嘆息樣呼吸。轉(zhuǎn)移其注意力時則呼吸正常，見于神經(jīng)衰弱、精神緊張或憂郁的人?？锤黝惡粑l率、深度及節(jié)律的變化圖，加深認(rèn)識。（三）呼吸運動簡單介紹了解正常時，兩側(cè)呼吸運動對稱。檢查時?，通過觀察對比兩側(cè)前胸和鎖骨下區(qū)隨呼吸而起伏的幅度來判定。被檢查者可取平臥位或坐位。.呼吸運動減弱或消失局限性呼吸運動減弱或消失常見于大葉性肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫、肺腫瘤、肺不張、少量胸腔積液、局限性胸膜增厚或粘連等。一側(cè)呼吸運動減弱或消失常見于大量胸腔積液、氣胸、顯著胸膜增厚及粘連、一側(cè)肺不張、一側(cè)膈神經(jīng)麻痹等。兩側(cè)呼吸運動減弱或消失最常見于慢性阻塞性肺氣腫，也見于雙肺纖維化、雙側(cè)氣胸、雙側(cè)胸腔積液、雙側(cè)胸膜增厚及粘連、呼吸肌癱瘓等。.呼吸運動增強(qiáng)局部或一例呼吸運動增強(qiáng)見于代償性肺氣腫。雙側(cè)呼吸運動增強(qiáng)見于酸中毒大呼吸（深長呼吸）、劇烈運動等。二、觸診（一）呼吸運動與視診有相似之處方法：被檢查考取坐位或仰臥位，檢查者雙手分開緊貼兩側(cè)下胸部，兩手的拇指外展并于胸骨下端正中線相遇。讓被檢查者作深吸氣運動，檢杳者的手即可感到被檢查者胸廓呼吸運動的范圍及兩側(cè)呼吸運動是否對稱，亦可從拇指移開后距前正中線的距離加以判斷。坐位檢查更易觀測，將兩手掌面貼于肩胛卜.區(qū)對稱部位，兩手拇指在后正中線相遇，其余四指并攏放在腋下，亦可觀察呼吸運動的范圍及兩側(cè)呼吸運動是否對稱。意義：胸部擴(kuò)張度增強(qiáng)或減弱臨床意義與視診相同。（二）觸覺語顫方法：檢查者將兩手掌或手掌尺側(cè)緣平貼于病人胸壁兩側(cè)對稱部位，讓病人用低音調(diào)拉長說“一”字音或重復(fù)發(fā)“一、二、三”音，這時檢查者手掌所感覺到的震動，稱為觸覺語顫，簡稱語顫。檢查者的手掌應(yīng)輕輕平放在胸壁上，太緊會減弱胸壁的振動，自上而下、從內(nèi)側(cè)到外側(cè)、再到背部，比較兩側(cè)對稱部位的語顫是否相同。讓同學(xué)上來進(jìn)行觸覺語顫的演示語顫的產(chǎn)生機(jī)制：是由于發(fā)音時聲帶震動所產(chǎn)生的聲波，沿氣管、文氣管及肺泡傳到胸壁，引起胸壁震動所致。語顫的傳導(dǎo)有兩個主要條件，即氣管、支氣管必須暢通和胸膜的臟層和壁層必須接近。語顫的強(qiáng)弱與發(fā)音強(qiáng)弱（發(fā)音強(qiáng)則較強(qiáng)）、音調(diào)高低（音調(diào)低則較強(qiáng)）、支氣管與胸壁的關(guān)系（兩者之間相距越近則越強(qiáng)）、胸壁厚?。ㄔ奖t越強(qiáng)）等方面有密切關(guān)系。意義：正常情況下，因為肺組織和支氣管的特定位置以及胸壁結(jié)構(gòu)不同等因素，所以在人體胸部的不同區(qū)域，語顫有所不同。例如，前胸上部較下部強(qiáng)，因上部距聲帶近：后胸下部較上部強(qiáng)，因上部覆蓋肩腫骨及肌層較厚；右上胸較左上胸強(qiáng)，因右上肺較靠近氣管，且右主氣管較粗、短而陡直。另外，一般男性（音調(diào)較低）較女性強(qiáng)，成人（音調(diào)較低）較兒童強(qiáng)，瘦者因胸壁薄而強(qiáng)于胖者。病理情況下，語顫可增強(qiáng)或減弱。語顫增強(qiáng)常見于①肺實變：肺泡內(nèi)有炎性浸潤等因素，使肺組織實變，實變的肺組織傳導(dǎo)聲波的能力增強(qiáng)，見于肺炎球菌肺炎、肺梗死、肺結(jié)核、肺膿腫、肺癌等。②壓迫性肺不張：肺受壓后肺泡內(nèi)含氣量減少，肺組織的密度增加而傳導(dǎo)聲波的能力增強(qiáng)，見于胸腔積液上方受壓而萎縮的肺組織部位及受腫瘤壓迫的肺組織。⑧較淺而大的肺空洞：聲波在空洞內(nèi)產(chǎn)生共鳴使觸覺語顫加強(qiáng)，且空洞周圍肺組織多有炎性浸潤，利于聲波傳導(dǎo)，故語顫增強(qiáng)，見于肺結(jié)核空洞、肺膿腫咯出濃液后。上述各種情況下，如病變區(qū)的支氣管已被阻塞，則語顫反而減弱或消失。語顫減弱或消失主要見于①肺泡內(nèi)含氣過多，如肺氣腫、肺大泡及支氣管哮喘發(fā)作。②支氣管阻塞，如阻塞性肺不張、氣管分泌物增多。⑧胸壁距肺組織距離加大，如胸腔積液、氣胸、胸膜高度增厚及粘連、胸壁水腫或高度肥厚等。④體質(zhì)衰弱者因發(fā)音較弱而語顫減弱。胸腔積液、氣胸顯著者，語顫可消失。（三）胸膜摩擦感這屬于了解內(nèi)容胸膜有炎癥時，兩層胸膜因有纖維蛋白沉著而變得粗糙，呼吸時壁層和臟層胸膜相互摩擦而產(chǎn)生振動。觸診時，檢查者用手掌輕貼病人胸壁，令病人反復(fù)做深呼吸，此時若有皮革相互摩擦的感覺，即為胸膜摩擦感。胸膜的任何部位均可出現(xiàn)胸膜摩擦感，但以腋中線第5—7肋間最易感覺到。在觸到胸膜摩擦感的同時一般伴有胸膜摩擦音，兩者的臨床意義同胸膜摩擦音。三、叩診方法：叩診肺部時，一般采用間接叩診法，被檢查者通常取坐位。為了充分暴露被檢查部位，檢查腋部時宜將前臂上舉置于頭頂上；檢查背部時頭低垂，上身略向前傾，交又抱肘。叩診力量要輕重適宜，板指平貼在肋間隙并與肋骨平行。叩診肩胛間區(qū)時，板指可與脊柱平行。叩診自肺尖開始，自上而下，兩側(cè)對稱部位要對比叩診。先叩前胸，再叩背部及側(cè)胸部。當(dāng)病人不能取坐位時，先仰臥檢查前胸，然后側(cè)臥檢查背部及側(cè)胸。側(cè)臥位檢查時，近床部位的音響常偏濁，如有必要應(yīng)再轉(zhuǎn)到另一側(cè)檢查。如欲發(fā)現(xiàn)范圍較小、位置較淺表的病變，可用輕叩法；反之，可用重叩法。讓同學(xué)上來進(jìn)行叩診的演示（一）正常胸部叩診音與之前的部分進(jìn)行聯(lián)系并復(fù)習(xí)各種叩診音；正常肺臟含有適量空氣，肺泡壁又有一定彈性，叩診呈清音：在肺與肝或心交界之重疊區(qū)域，叩診時為濁音，又稱肝臟或心臟的相對濁音界。叩診未被肺遮蓋的心臟或肝臟時為實音，又稱心臟或肝臟的絕對濁音區(qū)。前胸左下方為胃泡區(qū)，叩診呈鼓音，其上界為肺下緣，右界為肝臟，左界為脾臟，下界為肋弓。該鼓音區(qū)的大小，隨胃內(nèi)含氣量的多少而變化。背部從肩胛上區(qū)到第9-11肋下緣，除脊柱部位外，叩診都呈清音。講解叩診音的變化（二）肺部定界叩診.肺上界肺尖近似圓錐形，在前胸約占鎖骨內(nèi)側(cè)1/3,上緣達(dá)鎖骨上方約3cm,在肩上緣叩診呈清音，此清音帶的寬度可認(rèn)為是肺尖的寬度，又稱Kronig峽。檢查時，被檢查者取坐位，檢查者在背側(cè)，自斜方肌前緣中央開始，分別向內(nèi)、外兩側(cè)叩診，當(dāng)清音轉(zhuǎn)為濁音時即為其邊界。內(nèi)、外界的寬度正常為4—6cm,右肺尖位置較低且右肩肌肉較厚，故右側(cè)較左側(cè)稍窄。氣胸、肺氣腫時，清音帶擴(kuò)大且呈鼓音或過清音。肺尖有結(jié)核、腫瘤或纖維化病灶時，清音帶可縮小或消失。.肺下界兩側(cè)肺下界大致相同。右肺下界與肝臟相鄰，在胸部自.匕而下輕叩時，肝臟上緣因有肺臟掩蓋呈濁音，至無肺臟掩蓋時轉(zhuǎn)為實音，濁音與實音的交界即為肺下界。平靜呼吸時，右肺下界正常于鎖骨中線、腋中線、肩腫線分別為第6、8、10肋。左肺下界除鎖骨中線變動較大（因有胃泡鼓音區(qū)）外，均與右側(cè)大致相同。肥胖或妊娠時，肺下界可上移1肋；消瘦體型者，肺下界可下移1肋。臥位時肺下界可比直立時升高1肋。病理情況下，肺下界下移見于肺氣腫、腹腔內(nèi)臟下垂；肺下界上移見于肺不張、肺萎縮、胸腔積液、胸膜增厚粘連以及腹壓增高所致的膈肌上拾，如腹水、肝脾腫大、腹腔腫瘤、膈肌麻痹。下葉肺實變、胸腔積液、胸膜增厚時，肺下界不易叩出。.肺下界移動度叩診時可在鎖骨中線、腋中線及肩胛線上，按上述方法測得肺下界。囑病人深吸氣后屏住呼吸，重新叩出肺下界，用筆標(biāo)記之；再囑病人深呼氣后屏住呼吸，叩出肺下界，用筆標(biāo)記之。兩個標(biāo)記之間的距離即為肺下界移動度。正常人兩側(cè)肺下界移動度為6—8cm,表示胸膜腔光滑而無粘連、肺組織彈性良好。若肺組織彈性減退、胸膜粘連或膈肌移動受限，則肺下界移動度減小。肺下界移動度減小見于阻塞性肺氣腫、胸腔積液、氣胸、肺不張、胸膜粘連、肺炎及各種原因所致的腹壓增高。讓同學(xué)上來進(jìn)行叩診的演示（三）胸部病理性叩診音正常肺部清音區(qū)如出現(xiàn)清音以外的其他叩診音時，則稱為病理性叩診音。病理性叩診音的性質(zhì)及范圍取決于病變的性質(zhì)、大小以及病變部位的深淺。一般情況下，離胸部表面5cm以上、直徑小于3cm的病灶或少量胸腔積液，常不能發(fā)現(xiàn)叩診宮的改變。.濁音或?qū)嵰舢a(chǎn)生濁音與實音的病理基礎(chǔ)是一致的。見于①肺組織含氣最減少,如肺炎、肺結(jié)核、肺梗死、肺不張、高度肺水腫、肺硬化等。②肺內(nèi)不含氣的病變，如肺腫瘤、肺包囊蟲病、未穿破的肺膿腫等。②胸膜腔病變，如胸腔積液、胸膜增厚粘連等。④胸壁疾病，如胸壁水腫、腫瘤等。病灶廣泛且淺表之肺實變（如大葉性肺炎、干酪性肺炎、肺不張）、胸腔內(nèi)巨大腫物（如胸內(nèi)腫瘤、肺囊腫）等叩診為實音。中等或中等以上胸腔積液的底部，叩診也呈實音。病灶范圍小且較深，或積液量較少時，叩診呈濁音。.鼓音產(chǎn)生鼓音的原因是肺部出現(xiàn)大的含氣腔，見于氣胸及直徑大于3—4cm的淺表肺空洞，如肺結(jié)核、肺膿腫、肺內(nèi)腫瘤破潰后所形成的空洞。.過清音為介于鼓音和清音之間的音響，見于肺內(nèi)含氣量增加且肺泡壁彈性減退者，加肺氣腫、支氣管哮喘發(fā)作時。.其他：空甕音、破壺音、濁鼓音相關(guān)臨床意義及特點四、聽診方法：聽診肺部時，病人采取坐位也可取臥位。聽診順序一般由肺尖開始，自上而下,由前胸到側(cè)胸和背部。聽診時要上下對比、左右對稱部位對?比。囑病人微張U作均勻呼吸,必要時可作較深的呼吸或咳嗽幾聲后立即聽診。讓同學(xué)上來進(jìn)行聽診的演示，了解正常呼吸音。（一）正常呼吸音.氣管呼吸音空氣進(jìn)出氣管所發(fā)出的聲音。聽診特點：粗糙、響亮且調(diào)高，吸氣時間與呼吸時間相同。.支氣管呼吸音是由呼吸道進(jìn)入或呼出的氣流在聲門及氣管、支氣管內(nèi)形成的湍流和摩擦所產(chǎn)生的聲音。聲音頗似將舌抬高后張口呼吸時所發(fā)出的“哈……”音。此種呼吸音強(qiáng)、調(diào)高，吸氣時弱而短，呼氣時強(qiáng)而長。因為吸氣為主動運動，聲門較寬吸氣較快；呼氣為被動運動，聲門較窄呼氣較慢。正常人在喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近都可聽到支氣管呼吸音，越靠近氣管的區(qū)域音響越強(qiáng)。如在肺部其他部位聽到此音則為病理現(xiàn)象。.肺泡呼吸音肺泡呼吸音是在肺泡中形成的。吸氣時，氣流由氣管經(jīng)支氣管進(jìn)入肺泡，沖擊肺泡壁，肺泡壁由弛緩轉(zhuǎn)為緊張；呼氣時，肺泡壁由緊張變?yōu)槌诰?。一般認(rèn)為，肺泡壁彈性變化和氣流的振動是肺泡呼吸音產(chǎn)生的原理。肺泡呼吸音的聲音很像上齒咬下唇呼吸時發(fā)出的“夫……”吾，聲音柔和而有吹風(fēng)性質(zhì)。這種呼吸音，吸氣音較呼氣音強(qiáng)、音調(diào)更高、時相更長。因為吸氣為主動運動，吸入氣流較大且速度輕快；呼氣為被動運動，氣流緩慢并逐漸減弱，在呼氣相終止前聲音即消失。正常人，除了上述支氣管呼吸音的部位和下述的支氣管肺泡呼吸音的部位外，其余肺部都可聽到肺泡呼吸音。肺泡呼吸音的強(qiáng)弱與呼吸運動的深淺、肺組織的彈性、胸壁厚薄、年齡及性別等因素有關(guān)。.支氣管肺泡呼吸音亦稱混合呼吸音，這種呼吸音是支氣管呼吸音與肺泡呼吸音的混合音。吸氣吾、呼氣吾、的強(qiáng)弱、音調(diào)、長短大致相等。一般說來，其吸氣音與肺泡呼吸音的吸氣音相似，呼氣音與支氣管呼吸音的呼氣音相似。正常人在胸骨角附近、肩胛間區(qū)的第3、4胸椎水平及右肺尖可以聽到。右肺尖含氣量較少且右側(cè)主支氣管較粗、短、直，接近體表，所以在右肺上部鎖骨上、下窩處的呼吸音很像支氣管肺泡呼吸音。（二）病理性呼吸音.病理性肺泡呼吸音為肺臟發(fā)生病變時，所引起的肺泡呼吸音減弱、增強(qiáng)或性質(zhì)變化。這與病理性支氣管呼吸音、支氣管肺泡呼吸音不同。（1）肺泡呼吸音減弱或消失：可為雙側(cè)、單側(cè)或局部，因進(jìn)入肺泡內(nèi)的空氣量減少、氣流速度減慢、聲音傳導(dǎo)障礙引起。常見于呼吸運動障礙，如全身衰弱、呼吸肌癱瘓、腹壓過高、胸膜炎、肋骨骨折、肋間神經(jīng)痛等。此時肺通氣量減少、氣流速度較慢，故肺泡呼吸音減弱。②呼吸道阻塞，如支氣管炎、支氣管哮喘、喉或大支氣管腫瘤等。可因進(jìn)入肺泡的空氣量減少、氣流速度減慢而使肺泡呼吸音減弱甚至消失。⑧肺順