慢性阻塞性肺疾病-1

慢性阻塞性肺疾病概述慢性阻塞性肺疾病(COPD)簡稱慢阻肺，是指一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。COPD與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)。阻塞性肺氣腫（簡稱肺氣腫）是指引起終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣道彈性減退，過度膨脹、充氣和肺容量增大，并伴有氣道壁的破壞。正常肺組織與肺氣腫概述慢性支氣管炎（簡稱慢支）是指氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以長期咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作為特征。如患者慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年發(fā)作達(dá)3個月以上，連續(xù)2年或以上，并能排除心、肺其他疾病，即可診斷為慢性支氣管炎。COPD的定義并非慢性支氣管炎和肺氣腫的結(jié)合，當(dāng)肺氣腫、慢支患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限，并不能完全可逆時才可診斷為COPD。一、病因與發(fā)病機(jī)制吸煙：包括香煙、斗煙、雪茄和其他類型的煙草在內(nèi)產(chǎn)生的煙霧是導(dǎo)致COPD最危險的因素。一生當(dāng)中吸入顆粒物的總量會增加罹患COPD的風(fēng)險。感染：是COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素之一。主要為病毒和細(xì)菌感染。職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)。一、病因與發(fā)病機(jī)制大氣污染：室外空氣污染加重肺部可吸入顆粒的累積，但其對COPD的發(fā)生影響較小。蛋白酶-抗蛋白酶平衡失衡：彈性蛋白酶能夠分解彈力纖維，彈性蛋白增多或抑制因子減少，導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)破壞，形成肺氣腫。其他：如免疫功能低下、營養(yǎng)、遺傳、自主神經(jīng)功能失調(diào)。發(fā)病機(jī)制當(dāng)機(jī)體抵抗力減弱時，在外因的反復(fù)作用下，可發(fā)展成慢支。長期的氣道黏膜損傷，導(dǎo)致鱗狀上皮化生，粘液分泌增多。隨著炎癥的加重，支氣管壁遭到破壞而塌陷，支氣管腔狹窄，分泌物潴留而繼發(fā)感染。晚期支氣管周圍纖維組織增生，使官腔僵硬、塌陷，繼而發(fā)生阻塞性肺氣腫。

二、臨床表現(xiàn)（一）癥狀起病緩慢，病程長，反復(fù)急性發(fā)作而加重。發(fā)病及急性加重常見于寒冷季節(jié)；咳嗽、咳痰：長期、反復(fù)和逐漸加重的咳嗽、咳痰是突出表現(xiàn)。一般晨起時咳嗽較重，為白色粘液或漿液性泡沫痰，急性發(fā)作伴有細(xì)菌感染時，咳嗽和痰量增多，可為粘液膿性痰。喘息或氣短：有支氣管痙攣，可引起喘息，常伴有哮鳴音。早期可無氣短表現(xiàn)，反復(fù)發(fā)作數(shù)年，并發(fā)阻塞性肺氣腫時，可伴有氣短，先有勞動或活動后氣喘，嚴(yán)重時動則喘息，生活難以自理。（二）體征急性發(fā)作期可有散在的干濕羅音，多在背部及肺底部，咳嗽后可減少或消失，喘息型可聽到哮鳴音及呼吸延長，而且不易完全消失，肺氣腫時呈現(xiàn)桶狀胸，呼吸運動減弱，語顫減弱，叩診呈過清音，聽診呼吸音減弱，呼氣延長等體征。（三）分期及并發(fā)癥1.分期急性加重期：短期內(nèi)出現(xiàn)咳、痰、喘或氣短加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴有發(fā)熱。穩(wěn)定期：指咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或輕微。

2.并發(fā)癥：COPD可并發(fā)慢性呼吸衰竭、自發(fā)性氣胸、慢性肺源性心臟病。

正常胸片表現(xiàn)肺心病X線片表現(xiàn)三、輔助檢查1.肺功能檢查-臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)可以明確診斷及評估病情。吸入支氣管舒張劑后第一秒用力呼氣容量（FEV1）＜80%的預(yù)計值，且FEV1/FVC＜70%者（FVC為用力肺活量），可確定為不完全可逆的氣流受限。肺氣腫時呼吸功能既有FEV1/FVC＜60%，最大通氣量＜80%的預(yù)計值，尚有殘氣量增加，殘氣量占肺總量的百分比增加，＞40%說明肺過度充氣，對診斷阻塞性肺氣腫有重要意義。支氣管舒張試驗FEV1＜80%的預(yù)計值+FEV1/FVC＜70%FEV1＜80%的預(yù)計值+FEV1/FVC＜70%吸入支氣舒張劑COPDFEV1＞80%的預(yù)計值+FEV1/FVC＞70%FEV1＜80%的預(yù)計值+FEV1/FVC＜70%吸入支氣舒張劑哮喘三、輔助檢查2.X線檢查早期胸片無特殊。病情反復(fù)發(fā)作可見兩肺紋理粗亂，以兩肺下野明顯。肺氣腫時表現(xiàn)為胸廓擴(kuò)張，肋間隙增寬，肋骨平行，膈肌降低且變平，肺野透亮度增加，肺血管紋理外帶纖細(xì)、稀疏或變直，內(nèi)帶的血管紋理可增粗和紊亂。心臟呈垂直位，心影狹長。正常胸片表現(xiàn)肺氣腫胸片表現(xiàn)三、輔助檢查血液檢查：合并細(xì)菌感染時，白細(xì)胞數(shù)可增高，喘息型慢支可有嗜酸性粒細(xì)胞增高。痰液檢查：涂片或培養(yǎng)可找到致病菌。血氣分析：早期可無變化，后期可出現(xiàn)動脈血氧分壓（PaO2）降低，進(jìn)一步加重可出現(xiàn)二氧化碳分壓（PaCO2）升高，并可出現(xiàn)代償性呼吸性酸中毒，pH值降低。四、診斷要點慢性阻塞性肺疾病與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)。發(fā)病與吸煙、感染、職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)、大氣污染、蛋白酶-抗蛋白酶平衡失衡等因素有關(guān)。臨床主要表現(xiàn)為長期咳嗽、咳痰、喘息、氣促。肺功能檢查時第一秒用力呼氣容量（FEV1）＜80%的預(yù)計值，且FEV1/FVC＜70%者，可確定為不完全可逆的氣流受限。哮喘為COPD的主要鑒別診斷?，F(xiàn)有的影像學(xué)和生理學(xué)檢查手段并不能將部分慢性哮喘與COPD鑒別開來。此類患者的管理與哮喘類似。其他的鑒別診斷常容易與COPD相區(qū)分。

四、鑒別診斷五、治療要點（一）急性加重期治療1.支氣管擴(kuò)張劑①β2受體激動劑控制慢阻肺急性發(fā)作癥狀：沙丁胺醇、特布他林。②茶堿類常用藥物：氨茶堿、茶堿等。主要不良反應(yīng)：胃腸道癥狀（惡心、嘔吐）、心血管癥狀（心動過速、心律失常、血壓下降）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（興奮呼吸中樞、甚至抽搐）等③抗膽堿藥物如異丙托品降低迷走神經(jīng)興奮性從而引起支氣管舒張。五、治療要點（一）急性加重期治療1.支氣管擴(kuò)張劑優(yōu)先推薦吸入制劑；支氣管舒張劑可以按需使用或者規(guī)律使用以預(yù)防或者減輕癥狀。長效吸入支氣管舒張劑使用方便，而且與短效支氣管舒張劑相比，在持續(xù)緩解患者癥狀上更加有效。五、治療要點（一）急性加重期治療1.支氣管擴(kuò)張劑長效吸入支氣管舒張劑可以減少患者急性發(fā)作和相關(guān)的住院次數(shù)，改善其癥狀和健康狀況。與增加某一種支氣管舒張劑的劑量相比，聯(lián)合使用不同的支氣管舒張劑可以提高藥效和減少相應(yīng)的副作用。五、治療要點（一）急性加重期治療2.糖皮質(zhì)激素：潑尼松、地塞米松等對于FEV1小于60%預(yù)計值的COPD患者而言，規(guī)律使用吸入糖皮質(zhì)激素可以改善癥狀、提高肺功能和生活質(zhì)量，并減少急性發(fā)作的次數(shù)。吸入糖皮質(zhì)激素治療與患者發(fā)生肺炎的風(fēng)險增高相關(guān)。對于某些患者而言，撤除吸入糖皮質(zhì)激素會導(dǎo)致急性發(fā)作。不推薦單藥使用吸入糖皮質(zhì)激素長期維持治療。對于輕度至極重度的COPD患者而言，聯(lián)合使用吸入糖皮質(zhì)激素和長效β2受體激動劑治療在改善患者肺功能和生活狀態(tài)，減少急性發(fā)作等方面均優(yōu)于聯(lián)合制劑中的單一藥物成分。五、治療要點（一）急性加重期治療3.氧療：低濃度、低流量（1-2L/min）、持續(xù)給氧。4.控制感染：根據(jù)情況合理使用抗生素。5.白三烯受體拮抗劑：扎魯斯特、孟魯斯特6.排痰：補(bǔ)液、溴己新7.其他：機(jī)械通氣-持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣（CPAP）糾正電解質(zhì)紊亂戒煙無創(chuàng)呼吸機(jī)五、治療要點（二）穩(wěn)定期的治療1.健康教育指導(dǎo)：戒煙、勞動保護(hù)2.支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素：長期規(guī)律應(yīng)用3.祛痰藥4.長期家庭氧療：長期（10-15小時）、低流量（1-2L/min）吸氧。5.加強(qiáng)營養(yǎng)六、預(yù)防戒煙尼古丁