焦慮癥基礎(chǔ)培訓(xùn)篇篇

焦慮癥焦慮癥的相關(guān)疾病知識焦慮癥的相關(guān)藥物治療知識釋放焦慮、關(guān)愛睡眠★Managementofanxietydisorders:theaddedchallengeofcomorbidity,

DunnerDL.DepressionandAnxiety,2001;13:57-71★

ZajeckaJM,RossJS.Managementofcomorbidanxietyanddepression.JClinPsychiatry1995;56(Suppl2):10–13焦慮抑郁失眠——癥狀相互重疊過度擔(dān)憂神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如頭暈、震顫

大汗、口干坐立不安呼吸急促抑郁心境無價值感自殺觀念失眠

食欲改變心血管/消化系統(tǒng)癥狀注意力障礙易激惹精力減退焦慮抑郁影響人類精神健康的3大黑手釋放焦慮、關(guān)愛睡眠梵高巴頓尼克松林肯瑪麗蓮·夢露黛安娜

這些名人只是龐大精神疾患人群的冰山一角!羅斯福釋放焦慮、關(guān)愛睡眠

第一節(jié)

焦慮癥-定義一、定義：是一種具有持久性焦慮、恐懼、緊張情緒和自立神經(jīng)活動障礙的腦動能失調(diào)。（焦慮是多種精神失常的常見癥狀，患者多有恐懼、緊張、憂慮、失眠并伴有心悸、出汗、震顫等癥狀。）釋放焦慮、關(guān)愛睡眠急性焦慮癥：又稱驚恐發(fā)作突發(fā)其來的驚恐體驗，伴有瀕死感、失控感以及嚴(yán)重的自主神經(jīng)紊亂的表現(xiàn)。慢性焦慮癥：又稱普通性或廣泛性焦慮。①精神性焦慮表現(xiàn)為持續(xù)存在的不明原因的恐懼、煩惱、緊張不安，表現(xiàn)為做事時心煩意亂；與人交往或談話時急切緊張；遇到突發(fā)性事件時更是六神無主，驚惶失措；即使休息時，也會感到煩躁不安，坐臥不寧，過分警覺，甚至出現(xiàn)驚跳反應(yīng)；注意力難以集中，有時感到腦子一片空白；入睡困難、多夢，易驚醒。②軀體性焦慮常與精神性焦慮并存，多表現(xiàn)為自主神經(jīng)功能紊亂的癥狀，如心悸、心慌、出汗、胸悶、呼吸困難、口干、便秘、惡心、尿急、尿頻、皮膚潮紅或蒼白等。有時還可能出現(xiàn)陽痿、早泄、月經(jīng)紊亂等癥狀。自覺肌肉緊張，無法放松，可伴有肌肉緊張性疼痛，疲乏無力，眼瞼、面部肌肉抽動，雙手指細(xì)微震顫等。第一節(jié)焦慮癥-分類釋放焦慮、關(guān)愛睡眠廣泛性焦慮癥(GAD)GAD是以經(jīng)常和持續(xù)的，無明確對象或固定內(nèi)容的緊張不安，或?qū)δ承﹩栴}過分擔(dān)心,伴有植物神經(jīng)功能亢進(jìn)，運(yùn)動性緊張和過分警惕。診斷標(biāo)準(zhǔn)：過分的焦慮和擔(dān)憂焦慮難以控制3種或3種以上的臨床癥狀軀體癥狀：煩躁不安，感覺極度緊張；疲勞；肌張力高精神癥狀：易激惹；注意力差或頭腦空白現(xiàn)象；睡眠障礙釋放焦慮、關(guān)愛睡眠急診室有不典型胸痛病人中的23％是GAD患者 216個患有胸疼但冠狀血管造影正常的病人，其中超過50％是GAD，20％是驚恐障礙。用DSM－III的GAD標(biāo)準(zhǔn)診斷的50個病人，48％有胸疼史，而其中87％報告其胸疼與驚恐發(fā)作無關(guān)。另外常見不典型表現(xiàn)是腸易激綜合癥和過度換氣綜合征在一個小型的研究中，82％的病人符合DSM－IV的GAD診斷標(biāo)準(zhǔn)廣泛性焦慮癥不典型臨床表現(xiàn)釋放焦慮、關(guān)愛睡眠第一節(jié)焦慮癥-分類焦慮癥狀或單獨(dú)存在，或以各種形式出現(xiàn)；或與抑郁、酒精依賴、藥物依賴等其他精神病共存。在日常生活中焦慮給人們帶來的最大困擾就是睡眠障礙，而近年來睡眠障礙在人群中的發(fā)生比例越來越高。

釋放焦慮、關(guān)愛睡眠發(fā)病機(jī)制

1.-氨基丁酸（GABA）受體和5-HT1A受體功能的失調(diào)。

GABA通過激活GABAA和GABAB受體而發(fā)揮中樞神經(jīng)的抑制作用。絕大部分的焦慮患者的GABAA受體功能出現(xiàn)異常,對苯二氮卓藥物敏感性↓?？赡苁怯捎?-HT1A受體功能的失調(diào)，引起GABAA的構(gòu)成與表達(dá)水平的異常，結(jié)果導(dǎo)致焦慮及對BZ類藥物的不敏感。第一節(jié)焦慮癥-發(fā)病機(jī)制釋放焦慮、關(guān)愛睡眠2.神經(jīng)類固醇學(xué)說

神經(jīng)系統(tǒng)也可合成、分泌類固醇激素。在腦內(nèi)合成的中樞源性類固醇，經(jīng)BBB進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮作用的外周類固醇及其他代謝衍生物，統(tǒng)稱為神經(jīng)類固醇。神經(jīng)類固醇通過作用于GABA受體，NMDA受體等膜受體，快速改變神經(jīng)元的興奮性，參與焦慮，抑郁等應(yīng)激情緒反應(yīng)的調(diào)控。釋放焦慮、關(guān)愛睡眠

3.促皮質(zhì)激素釋放因子（CRP）學(xué)說

作為神經(jīng)遞質(zhì)的CRP調(diào)控蘭斑核NE系統(tǒng)與背縫核5-HT系統(tǒng)。CRF通過誘導(dǎo)蘭斑核功能的改變，影響NE與5-HT系統(tǒng)活性，并通過下丘腦-垂體-腎上腺軸的調(diào)控在焦慮與抑郁疾病中發(fā)揮作用。實(shí)驗表明CRF1受體介導(dǎo)CRF的致焦慮作用，CRF1受體阻斷藥CP215426在動物模型上具有抗焦慮作用。釋放焦慮、關(guān)愛睡眠

4.神經(jīng)肽受體阻斷藥

出現(xiàn)焦慮癥動物腦內(nèi)的縮膽囊素（CCK）分泌增加，外源性給予CCK有致焦慮作用，但CCK受體阻斷藥在動物模型上的抗焦慮作用結(jié)果有很大差異。釋放焦慮、關(guān)愛睡眠1.Kessleretal.ArchGenPsychiatry,19952.DSM-IV3.Rasmussen.PsychopharmacolBull,19884.VanAmeringenetal.JAffectDisord,19915.Brawman-Mintzer,LydiardRB.JClinPsychiatry,19966.Steinetal,AmJPsychiatry,2000抑郁癥創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD)社交恐怖（SP)強(qiáng)迫癥(OCD)驚恐障礙(PD)廣泛性焦慮障礙(GAD)8％-39％的

GAD與抑郁癥共病567％的強(qiáng)迫癥與抑郁癥共病334％－70％的社交恐怖癥與抑郁癥共病4,648％的PTSD與抑郁癥共病150％－60％的驚恐障礙與抑郁癥共病2抑郁障礙與焦慮障礙共病終生共病率釋放焦慮、關(guān)愛睡眠抑郁癥與焦慮癥狀共病95％的抑郁癥病人有焦慮癥狀焦慮癥可能是抑郁癥的前驅(qū)表現(xiàn)焦慮不及時治療40%會轉(zhuǎn)化成抑郁癥Favaetal.BrJPsychiatry2000;168:17-30.釋放焦慮、關(guān)愛睡眠抑郁和焦慮的共病形式AAdadADDaD混合性焦慮抑郁障礙注釋：

A—焦慮癥；a—焦慮癥狀；D—抑郁癥；d—抑郁癥狀將抑郁和焦慮作為獨(dú)立的疾病單元治療已不能解釋目前頻發(fā)的共病現(xiàn)象一個疾病譜的兩個極端,其中間是不同程度的共病釋放焦慮、關(guān)愛睡眠患病率識別率治療率抑郁障礙11.46.23.5焦慮障礙10.05.02.9酒精依賴5.82.21.0軀體形式障礙3.32.00.9神經(jīng)衰弱1.70.50.2抑郁和焦慮是兩種最常見的情緒障礙

但識別率和治療率都很低（%）釋放焦慮、關(guān)愛睡眠隱藏在綜合科的抑郁焦慮障礙

軀體疾病伴發(fā)率相關(guān)科室癌癥42%腫瘤科腦卒中后47%神內(nèi)科

帕金森39%心肌梗塞45%心內(nèi)科各類慢性病36%內(nèi)科/中醫(yī)科/老年科/高干科透析病人31%腎內(nèi)科各類性病20%性病科/皮膚科胃潰瘍19%消化科釋放焦慮、關(guān)愛睡眠軀體疾病伴發(fā)抑郁焦慮平均住院日

（天）釋放焦慮、關(guān)愛睡眠抗焦慮藥物的發(fā)展史有記載以前木根草皮

鴉片印度大麻印度蛇木酒精

草藥1900年代巴比妥受體阻斷劑

苯二氮卓（第二代）1961年1996年（第三代）

眠爾通（第一代）1951年

5-HT1A受體藥物5-HT再攝取抑制劑5-HT１Ａ受體激動藥釋放焦慮、關(guān)愛睡眠1、BZ類2、某些抗抑郁藥（文拉法辛、舍曲林）3、心境穩(wěn)定劑及B－受體阻滯劑臨床使用的抗焦慮藥物

抗焦慮藥的使用現(xiàn)狀國家基本藥物目錄中的抗焦慮藥物1、BZ類2、5HT1A受體激動劑釋放焦慮、關(guān)愛睡眠治療焦慮癥藥物1-苯二氮卓類苯二氮卓類

1957年合成氯氮卓以來，已合成約2000種衍生物，臨床應(yīng)用數(shù)十種。[藥理作用]●小劑量即有抗焦慮作用，顯著改善緊張，憂慮和失眠等癥狀。 ●抗焦慮作用選擇性高，作用持久 ●與對腦邊緣系統(tǒng)的影響有關(guān)機(jī)制

對CNS有高度選擇性作用部位：CNSGABA神經(jīng)末梢的突觸部位中樞作用：易化GABA神經(jīng)突觸的傳導(dǎo) 增強(qiáng)GABA神經(jīng)的抑制效應(yīng) 對興奮性突觸傳導(dǎo)無抑制作用釋放焦慮、關(guān)愛睡眠BZ的作用通過其受體介導(dǎo)BZ1-R大腦皮質(zhì)最多

中樞型受體邊緣系統(tǒng)及中腦次之，腦干、脊髓最少BZ2-R 外周型受體

釋放焦慮、關(guān)愛睡眠

BZ受體－GABAA

－Cl通道組成超分子復(fù)合體含14個不同亞單位，按其AA排列次序分為α，β，，γ，δ四族。

BZ與其受體結(jié)合后--→改變GABA調(diào)控蛋白的構(gòu)成--→解除GABA調(diào)控蛋白對GABAA受體高親和力部位抑制--→加強(qiáng)GABA與其受體的親和力。 在BZ作用下，主要突觸前有少量GABA釋放，即可激活GABA受體，使Cl-通道開放，大量Cl-內(nèi)流，產(chǎn)生超級化，增強(qiáng)GABA的實(shí)驗后膜效應(yīng)。釋放焦慮、關(guān)愛睡眠現(xiàn)認(rèn)為BZ受體的內(nèi)源性配體有3類：激動劑，反向激動劑和阻斷劑BZ受體的反向激動劑（地西泮結(jié)合抑制劑DBI）：作用與地西泮相反，引起焦慮，促發(fā)驚厥。BZ受體阻斷劑：氟馬西尼，競爭結(jié)合BZ受體，阻斷BZ作用。用于治療急性BZ過量或BZ中毒，酒精中毒，肝性腦病。釋放焦慮、關(guān)愛睡眠BZ激動劑：只與Ａ型受體結(jié)合，發(fā)揮BZ作用。并使BZ受體的二態(tài)的動態(tài)平衡向Ａ型移動。提高復(fù)合體對GABA的敏感性。釋放焦慮、關(guān)愛睡眠反向激動劑：只與Ｂ型受體結(jié)合。并促使二態(tài)向Ｂ型移動減弱BZ的作用，引起與BZ相反的生理效應(yīng)釋放焦慮、關(guān)愛睡眠阻斷劑：與Ａ型和Ｂ型都能結(jié)合競爭性地分別阻斷激動劑和反向激動劑的作用但不影響二態(tài)動態(tài)平衡

BZ的耐受性，依賴性，停藥反應(yīng)可能與BZ受體平衡向Ｂ型移動有關(guān)。釋放焦慮、關(guān)愛睡眠不良反應(yīng)：一般不良反應(yīng)后遺效應(yīng)過敏過量中毒 較少危及生命致畸，妊娠期尤其妊娠前三個月應(yīng)禁用依賴性和成癮性：徐緩抑藥（１ｗ內(nèi)），連續(xù)應(yīng)用數(shù)周或數(shù)月可以產(chǎn)生依賴性。突然停藥可產(chǎn)生戒斷癥狀。重癥肌無力，青光眼，孕婦哺乳婦禁用。釋放焦慮、關(guān)愛睡眠關(guān)于BZBZ依賴并非象人們認(rèn)為的那樣常見BZ依賴常與興奮劑、酒精（或戒斷治療中）等有關(guān)，故一般不用于有個人和家族史者BZ心理依賴多發(fā)生于連續(xù)用藥3個月后起效快釋放焦慮、關(guān)愛睡眠作用于5-HT系統(tǒng)的藥物（一）5-HT１Ａ受體激動藥丁螺環(huán)酮藥理作用

5-HT１Ａ的部分激動劑抗焦慮作用與激活5-HT神經(jīng)元的5-HT１Ａ受體--→抑制5-HT神經(jīng)遞質(zhì)轉(zhuǎn)換--→降低5-HTNS功能有關(guān)與ＢＺ不同：無鎮(zhèn)靜和肌松，抗驚厥作用。為一類新型抗焦慮藥，作用顯著，療效與ＢＺ相當(dāng)，抗焦慮作用選擇性高釋放焦慮、關(guān)愛睡眠適應(yīng)癥１、焦慮 對記憶影響小，無成癮性起效慢（２－４Ｗ）２、抑郁癥 對伴有焦慮的抑郁癥療效優(yōu)于丙米嗪３、遲發(fā)性運(yùn)動障礙４、小腦共濟(jì)失調(diào)釋放焦慮、關(guān)愛睡眠（二）5-HT再攝取抑制劑

特點(diǎn)：較ＢＺ抗焦慮作用強(qiáng)良好的耐受性，依賴性和停藥反應(yīng)發(fā)生率低起效慢（1-3W）療效更顯著釋放焦慮、關(guān)愛睡眠舍取林氟西汀西酞普蘭

帕羅西汀5-HT再攝取抑制劑(SSRI)5-HT/NE再攝取抑制劑(SNRI）代表產(chǎn)品文拉法辛

釋放焦慮、關(guān)愛睡眠與丁螺環(huán)