血液透析風(fēng)險預(yù)案及常見并發(fā)癥處理

10緊急意外狀況的處理預(yù)案一、透析中停電或透析機(jī)短路的應(yīng)急預(yù)案透析進(jìn)展中突然停電，假設(shè)是短時停電不必忙于回輸血液，由于20~30min，假設(shè)停電緣由不明應(yīng)馬上回輸血液終止透析?！惨?、發(fā)生緣由突然停電、透析機(jī)短路、電線老化等?！捕?、透析機(jī)發(fā)生短路表現(xiàn)透析機(jī)停電報警、血泵停頓、屏幕變黑。〔三、應(yīng)急預(yù)案1、安撫患者，消退其緊急心情。假設(shè)透析機(jī)內(nèi)有蓄電池，可維持血液循環(huán)。假設(shè)沒有蓄電池，應(yīng)馬上將靜脈壺下端的管路從回路夾中拉出后用手緩緩搖動血泵維持血液循環(huán)。2、回血時夾住動脈管路，翻開補(bǔ)液口，將靜脈壺下端的管路從保險夾中拉出來，翻開血泵門，安裝手搖把，用手搖血泵速度宜均勻。當(dāng)透析器及靜脈管路中的血液回輸完畢后，夾住補(bǔ)液口上端管路，回輸動脈管路中的血液完畢透析。留意，停電后不要慌張，尤其在夜晚，在將靜脈壺下端的管路從保險夾中拉出來后，不要受照明等因素干擾，精神肯定要集中，預(yù)防空氣進(jìn)入病人體內(nèi)，發(fā)生空氣栓塞。〔四、預(yù)防措施1、 血透室應(yīng)雙路供電。2、 定期對透析機(jī)進(jìn)展檢修維護(hù)。二、透析中水源中斷的應(yīng)急預(yù)案〔一〕發(fā)生緣由驅(qū)水泵發(fā)生故障、輸水管道斷裂、水源缺乏或水處理機(jī)發(fā)生障礙等?！捕惩肝鰴C(jī)低水位報警LowerWate。〔三〕停水預(yù)案1、 馬上將透析改為旁路或進(jìn)展單超程序。2、 查找故障緣由，如在1~2h內(nèi)不能排解故障，應(yīng)中止透析?！菜摹愁A(yù)防措施1、 血透室應(yīng)雙路供水或備有蓄水罐。2、 定期修理驅(qū)水泵、輸水管。3、 定期對水處理機(jī)進(jìn)展維護(hù)。三、血液透析中心火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案、馬上報告，同時報告醫(yī)院消防科。報警人員應(yīng)向消防部門具體報告火災(zāi)的現(xiàn)場狀況，包括火場的單位名稱和具體位置、燃燒物資、人員圍困狀況、聯(lián)系和姓名等信息。2、集中現(xiàn)有滅火器材和人員樂觀撲救。3、關(guān)閉電源，必要時對患者完畢治療〔回血或剪斷血管通路管，專業(yè)組長將患者依據(jù)演習(xí)路線疏散到安全地帶；撤離時使用安全通道，切勿乘電梯。4、事后清點(diǎn)人數(shù)和財產(chǎn)，填報大事經(jīng)過和損失狀況。四、地震應(yīng)急預(yù)案1、 確認(rèn)地震發(fā)生后馬上關(guān)閉電源。2、 停血泵，夾閉血管通路管及穿刺針的四個夾子。3、 分別透析機(jī)和患者。4、 專人負(fù)責(zé)患者撤離，并視狀況賜予安全拔針。血液透析常見并發(fā)癥處理流程,.在透析過程中常常消滅一些偶然的、突發(fā)的變化，為應(yīng)付某種意外狀況,可有效的將透析風(fēng)險化解到最小，從而保證患者安全,提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。一、透析中發(fā)生低血壓的應(yīng)急預(yù)案20mmHg或平均動脈壓降低10mmHg以上，并有低血壓病癥。其處理程序如下。1、緊急處理：對有病癥的透析中低血壓應(yīng)馬上實(shí)行措施處理。實(shí)行頭低位。停頓超濾。100ml20%甘露醇、或白蛋白溶液等。上述處理后，如血壓好轉(zhuǎn)，則逐步恢復(fù)超濾，期間仍應(yīng)親熱監(jiān)測血壓變化；如血壓無好轉(zhuǎn)，應(yīng)再次予以補(bǔ)充生理鹽水等擴(kuò)容治療，減慢血流速度，并馬上查找緣由，對可訂正誘因進(jìn)展干預(yù)。如上述處理后血壓仍快速降低，則需應(yīng)用升壓藥物治療，并停頓血透，必要時可以轉(zhuǎn)換治療模式，如單純超濾、血液濾過或腹膜透析。其中最常采用的技術(shù)是單純超濾與透析治療結(jié)合的序貫治療。如臨床治療中開頭先進(jìn)展單純超濾，然后再透析，稱為序貫超濾透析；如先行透析，然后再行單純超濾，稱為序貫透析超濾。2樂觀查找透析中低血壓緣由常見緣由有：〔0.35mKg-1min-設(shè)定的干體重過低、透析機(jī)超濾故障或透析液鈉濃度偏低等。血管收縮功能障礙：包括透析液溫度較高、透前應(yīng)用降壓藥物、透析中進(jìn)食、中重度貧血、自主神經(jīng)功能障礙〔如糖尿病神經(jīng)病變患者〕及承受醋酸鹽透析者。心臟因素：如心臟舒張功能障礙、心律失?！踩绶款?、心臟缺血、心包填塞、心肌梗死等。其它少見緣由：如出血、溶血、空氣栓塞、透析器反響、膿毒血癥等。3、預(yù)防應(yīng)用帶超濾掌握系統(tǒng)的血透機(jī)。對于容量相關(guān)因素導(dǎo)致的透析低血壓患者，應(yīng)限制透析間期重；適當(dāng)延長每次透析時間〔3min〕等。與血管功能障礙有關(guān)的透析低血壓患者，應(yīng)調(diào)整降壓藥物的劑量和給藥時間，如改為透析后用藥；避開透析中進(jìn)食；承受低溫透析或梯度鈉濃度透析液進(jìn)展透析；避開應(yīng)用醋酸鹽透析，承受碳酸氫鹽透析液進(jìn)展透析。與血管功能障礙有關(guān)的透析低血壓患者，應(yīng)調(diào)整降壓藥物的劑量和給藥時間，如改為透析后用藥；避開透析中進(jìn)食；承受低溫透析或梯度鈉濃度透析液進(jìn)展透析；避開應(yīng)用醋酸鹽透析，承受碳酸氫鹽透析液進(jìn)展透析。心臟因素導(dǎo)致的應(yīng)樂觀治療原發(fā)病及可能的誘因。有條件時可應(yīng)用容量監(jiān)測裝置對患者進(jìn)展透析中血容量監(jiān)測，避開超濾速度過快。如透析中低血壓反復(fù)消滅，而上述方法無效，可考慮轉(zhuǎn)變透析方式，如承受單純超濾、序貫透析和血液濾過，或改為腹膜透析。二、透析器反響的應(yīng)急預(yù)案分為兩類：A型反響〔過敏反響型〕和B型反響。其防治程序分別如下。1、A型透析器反響主要發(fā)病機(jī)制為快速的變態(tài)反響，常于透析5min30min5次/10000透析例次。依據(jù)反響輕重可表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛、腹瀉，甚至呼吸困難、休克、死亡等。一旦考慮A型透析器反響，應(yīng)馬上實(shí)行處理措施，并查找緣由，實(shí)行預(yù)防措施，避開以后再次發(fā)生。緊急處理馬上停頓透析，夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液。予抗組胺藥、激素或腎上腺素藥物治療。如消滅呼吸循環(huán)障礙，馬上予心臟呼吸支持治療。明確病因主要是患者對與血液接觸的體外循環(huán)管路、透析膜等物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反響所致，可能的致病因素包括透析膜材料、管路和〔如環(huán)氧乙烷肝素過敏等。另外，有過敏病史及高嗜酸細(xì)胞血癥、血管緊急素轉(zhuǎn)換酶抑制劑〔ACEI〕應(yīng)用者，也易消滅A型反響。預(yù)防措施依據(jù)可能的誘因，實(shí)行相應(yīng)措施。透析前充分沖洗透析器和管路。選用蒸汽或γ射線消毒透析器和管路。進(jìn)展透析器復(fù)用。對于高危人群可于透前應(yīng)用抗組胺藥物，并停用ACEI。2B型反響常20～60min3～5次/100透析例次。其發(fā)作程度常較輕，多表現(xiàn)為胸痛和背痛。其診療過程如下。明確病因透析中消滅胸痛和背痛，首先應(yīng)排解心臟等器質(zhì)性疾病，如心絞痛、心包炎等。如排解后考慮B型透析器反響，則應(yīng)查找可能的誘因。B型反響多認(rèn)為是補(bǔ)體激活所致，與應(yīng)用的透析器及生物相容性差的透析器有關(guān)。B型透析器反響多較輕，予鼻導(dǎo)管吸氧及對癥處理即可，常不需終止透析。預(yù)防承受透析器復(fù)用及選擇生物相容性好的透析器可預(yù)防局部B型透析器反響。透析器反響(1)A型透析器反響B(tài)型透析器反響發(fā)生率較低，＜5次/10000透析例次3～5次/100透析例次發(fā)生時間5min30min30～-60min病癥程度較重，表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、稍微，表現(xiàn)胸痛和背痛噴嚏、流清涕、腹痛腹瀉、呼吸困難、休克、甚至死亡緣由環(huán)氧乙烷、透析膜材料、透析器復(fù)用、透析緣由不清，可能與補(bǔ)體激活有關(guān)液受污染、肝素過敏、高敏人群及應(yīng)用ACEI等處理馬上終止透析夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液排解其它引起胸痛緣由予對癥及支持治療嚴(yán)峻者予抗組胺藥、激素或腎上腺素藥物治療吸氧需要時予心肺支持治療如狀況好轉(zhuǎn)則連續(xù)透析預(yù)后與緣由有關(guān)，重者死亡30～60min后緩解預(yù)防避開應(yīng)用環(huán)氧乙烷消毒透析器和管路〔生物相容性好的透析器〕透析前充分沖洗透析器和管路復(fù)用透析器可能有肯定預(yù)防作用停用ACEI藥物換用其它類型透析器承受無肝素透析等三、失衡綜合癥的應(yīng)急預(yù)案是指發(fā)生于透析中或透析后早期，以腦電圖特別及全身和神經(jīng)系統(tǒng)病癥為特征的一組病癥，輕者可表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐及躁動，重者消滅抽搐、意識障礙甚至昏迷。1、病因發(fā)病機(jī)制是由于血液透析快速去除溶質(zhì)，導(dǎo)致患者血液溶質(zhì)濃度快速下降，血漿滲透壓下降，血液和腦組織液滲透壓差增大，水向腦組織轉(zhuǎn)移，從而引起顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)pH轉(zhuǎn)變。失衡綜合征可以發(fā)生在任何一次透析過程中，但多見于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速去除毒素〔如高效透析〕等狀況。2、治療輕者僅需減慢血流速度，以削減溶質(zhì)去除，減輕血漿滲透壓和pH并予相應(yīng)對癥處理。如經(jīng)上述處理仍無緩解，則提前終止透析。重者〔消滅抽搐、意識障礙和昏迷〕建議馬上終止透析，并作出鑒別診斷，排解腦血管意外，同時予輸注甘露醇。之后依據(jù)治療24小時內(nèi)好轉(zhuǎn)。3、預(yù)防針對高危人群實(shí)行預(yù)防措施，是避開發(fā)生透析失衡綜合癥的關(guān)鍵。首次透析患者：避開短時間內(nèi)快速去除大量溶質(zhì)。首次透析血清尿素氮下降掌握在30%～40%以內(nèi)。建議承受低效透析方法，包括減慢血流速度、縮短每次透析時間〔2~3小時內(nèi)、應(yīng)用面積小的透析器等。維持性透析患者：承受鈉濃度曲線透析液序貫透析可降低失衡綜合征的發(fā)生率。規(guī)律和充分透析，增加透析頻率、縮短每次透析時間等對預(yù)防有益。四、空氣栓塞的應(yīng)急預(yù)案臨床表現(xiàn)患者突然驚叫伴有呼吸困難、咳嗽、胸部發(fā)緊、氣喘、發(fā)紺，嚴(yán)峻者昏迷或死亡。一旦覺察應(yīng)緊急處理，馬上搶救。其處理程序如下：1、緊急搶救馬上夾閉靜脈血路管，停頓血泵?；颊咦髠?cè)臥位頭低腳高，使空氣積存在右心房頂端，切忌按摩心臟。賜予氧氣吸入。心肺支持，包括吸純氧，承受面罩或氣管插管。如空氣量較多，有條件者可予右心房或右心室穿刺抽氣。2、明確病因與任何可能導(dǎo)致空氣進(jìn)入管腔部位的連接松開、脫落有關(guān)，如動脈穿刺針脫落、管路接口松開或脫落等，另有局部與管路或透析器破損開裂等有關(guān)。3、預(yù)防空氣栓塞一旦發(fā)生，死亡率極高。嚴(yán)格遵守血透操作規(guī)章操作，避開發(fā)生空氣栓塞。上機(jī)前嚴(yán)格檢查管路和透析器有無破損。做好內(nèi)瘺針或深靜脈插管的固定，透析管路之間、管路與透析器之間的連接。透析過程中親熱觀看內(nèi)瘺針或插管、透析管路連接等有無松動或脫落。透析完畢時不用空氣回血。留意透析機(jī)空氣報警裝置的維護(hù)。五、肌肉痙攣的應(yīng)急預(yù)案多消滅在每次透析的中后期。一旦消滅應(yīng)首先查找誘因，然后依據(jù)緣由實(shí)行處理措施，并在以后的透析中實(shí)行措施，預(yù)防再次發(fā)作。1、查找誘因是處理的關(guān)鍵。透析中低血壓、低血容量、超濾速度過快及應(yīng)用低鈉透析液治療等導(dǎo)致肌肉血流灌注降低是引起透析中肌肉痙攣?zhàn)畛Ｒ姷木売?；血電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡也可引起肌肉痙攣，如低鎂血癥、低鈣血癥、低鉀血癥等。100ml，可酌情重復(fù)、高滲葡萄糖溶液或甘露醇溶液，對痙攣肌肉進(jìn)展外力擠壓按摩也有肯定療效。3、預(yù)防針對可能的誘發(fā)因素，實(shí)行措施。防止透析低血壓發(fā)生及透析間期體重增長過多，每次透析間5%。適當(dāng)提高透析液鈉濃度，承受高鈉透析或序貫鈉濃度透析。但應(yīng)留意患者血壓及透析間期體重增長。樂觀訂正低鎂血癥、低鈣血癥和低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。鼓舞患者加強(qiáng)肌肉熬煉。六、惡心和嘔吐的應(yīng)急預(yù)案1、樂觀查找緣由常見緣由有透析低血壓、透析失衡綜合征、透析器反響、糖尿病導(dǎo)致的胃輕癱、透析液受污染或電解質(zhì)成份特別〔如高鈉、高鈣〕等。2、處理對低血壓導(dǎo)致者實(shí)行低血壓的緊急處理措施。在針對病因處理根底上實(shí)行對癥處理，如應(yīng)用止吐劑。加強(qiáng)對患者的觀看及護(hù)理，避開發(fā)生誤吸大事，尤其是神智欠清者。3照實(shí)行措施避開透析中低血壓發(fā)生。七、頭痛的處理1、樂觀查找緣由：常見緣由有透析失衡綜合征、嚴(yán)峻高血壓和腦血管意外等。對于長期飲用咖啡者，由于透析中咖啡血濃度降低，也可消滅頭痛表現(xiàn)。2、治療明確病因，針對病因進(jìn)展干預(yù)。如無腦血管意外等顱內(nèi)器質(zhì)性病變，可應(yīng)用對乙酰氨基酚等止痛對癥治療。3、預(yù)防針對誘因?qū)嵭羞m當(dāng)措施是預(yù)防關(guān)鍵。包括應(yīng)用低鈉透析，避開透析中高血壓發(fā)生，規(guī)律透析等。八、胸痛和背痛的處理1、樂觀查找緣由常見緣由是心絞痛〔心肌缺血透析中溶血、低血壓、空氣栓塞、透析失衡綜合征、心包炎、胸膜炎等。2、治療在明確病因的根底上實(shí)行相應(yīng)治療。3、預(yù)防應(yīng)針對胸背苦痛的緣由實(shí)行相應(yīng)預(yù)防措施。九、皮膚搔癢的處理是透析患者常見不適病癥，有時嚴(yán)峻影響患者生活質(zhì)量。透析治療會促發(fā)或加重病癥。1、查找可能緣由尿毒癥患者皮膚瘙癢發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，與尿毒癥本身、透析治療及鈣磷代謝紊亂等有關(guān)。其中透析過程中發(fā)生的皮膚瘙癢需要考慮與透析器反響等變態(tài)反響有關(guān)。一些藥物或肝病也可誘發(fā)皮膚瘙癢。2、治療可實(shí)行適當(dāng)?shù)膶ΠY處理措施，包括應(yīng)用抗組胺藥物、外用含鎮(zhèn)痛劑的皮膚潤滑油等。3、預(yù)防針對可能的緣由實(shí)行相應(yīng)的預(yù)防手段。包括掌握患者血清鈣、磷和iPTH于適當(dāng)水平，避開應(yīng)用一些可能會引起瘙癢的藥物，應(yīng)用一些保濕護(hù)膚品以保持皮膚濕度，衣服盡量選用全棉制品等。肌肉痙攣者可同時輸注高張鹽水或高滲葡萄糖，并予相應(yīng)對癥處理。如經(jīng)上述處理仍無緩解，則提前終止透析。十、心律失常的應(yīng)急預(yù)案多數(shù)無病癥，其診療程序如下：1、明確心律失常類型。2、找到并訂正誘發(fā)因素常見的誘發(fā)因素有血電解質(zhì)紊亂如高鉀血癥或低鉀血癥、低鈣血癥等，酸堿失衡如酸中毒，心臟器質(zhì)性疾病等。3、合理應(yīng)用抗心律失常藥物及電復(fù)律對于有病癥或一些特別類型心律失常如頻發(fā)室性心律失常，需要應(yīng)用抗心律失常藥物，但應(yīng)用時需考慮腎衰竭導(dǎo)致的藥物蓄積。建議在有閱歷的心臟科醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用。4、嚴(yán)峻者需安裝起搏器對于重度心動過緩及潛在致命性心律失常者可安裝起搏器。十一、溶血的應(yīng)急預(yù)案表現(xiàn)為胸痛、胸部壓迫感、呼吸急促、腹痛、發(fā)熱、畏寒等。一旦發(fā)生應(yīng)馬上查找緣由，并實(shí)行措施予以處置。1、明確病因血路管相關(guān)因素如狹窄或梗阻等引起對紅細(xì)胞的機(jī)械性損傷。透析液相關(guān)因素如透析液鈉過低，透析液溫度過高，透析液受消毒劑、氯胺、漂白粉、銅、鋅、甲醛、氟化物、過氧化氫、硝酸鹽等污染。透析中錯誤輸血。2、處理一旦覺察溶血，應(yīng)馬上予以處理。重者應(yīng)終止透析，夾閉血路管，丟棄管路中血液。準(zhǔn)時訂正貧血，必要時可輸穎全血，將Hb提高至許可范圍。嚴(yán)密監(jiān)測血鉀，避開發(fā)生高鉀血癥。3、預(yù)防透析中嚴(yán)密監(jiān)測血路管壓力，一旦壓力消滅特別，應(yīng)認(rèn)真查找緣由，并準(zhǔn)時處理。避開承受過低鈉濃度透析及高溫透析。嚴(yán)格監(jiān)測透析用水和透析液，嚴(yán)格消毒操作，避開透析液污染。十二、發(fā)熱的處理1～2小時內(nèi)消滅；也可消滅在透析完畢后。一旦血液透析患者消滅發(fā)熱，應(yīng)首先分析與血透透析有無關(guān)系。如由血液透析引起，則應(yīng)分析緣由，并實(shí)行相應(yīng)的防治措施。1、緣由多由致熱源進(jìn)入血液引起，如透析管路和透析器等復(fù)用不標(biāo)準(zhǔn)、透析液受污染等。透析時無菌操作不嚴(yán)，可引起病原體進(jìn)入血液或原有感染因透析而集中，而引起發(fā)熱。其它少見緣由如急性溶血、高溫透析等也可消滅發(fā)熱。2、處理對于消滅高熱患者，首先予對癥處理，包括物理降溫、口服退熱藥等，并適當(dāng)調(diào)低透析液溫度?？紤]細(xì)菌感染時作血培育，并予抗生素治療。通常由致熱源24小時內(nèi)好轉(zhuǎn)，如無好轉(zhuǎn)應(yīng)考慮是感染引起，應(yīng)連續(xù)查找病原體證據(jù)和抗生素治療?？紤]非感染引起者，可以應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素治療。3、預(yù)防在透析操作、透析管路和透析器復(fù)用中應(yīng)嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)操作，避開因操作引起致熱源污染。有條件可使用一次性透析器和透析管路。透析前應(yīng)充分沖洗透析管路和透析器。加強(qiáng)透析用水及透析液監(jiān)測，避開使用受污染的透析液進(jìn)展透析。十三、透析器破膜的應(yīng)急預(yù)案1、緊急處理一旦覺察應(yīng)馬上夾閉透析管路的動脈端和靜脈端，丟棄體外循環(huán)中血液。更換的透析器和透析管路進(jìn)展透析嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征、病癥和體征狀況，一旦消滅發(fā)熱、溶血等表現(xiàn)，應(yīng)實(shí)行相應(yīng)處理措施。2、查找緣由透析器質(zhì)量問題。透析器儲存不當(dāng)，如冬天儲存在溫度過低的環(huán)境中。透析中因凝血或大量超濾等而導(dǎo)致跨膜壓過高有關(guān)。對于復(fù)用透析器，如復(fù)用處理和儲存不當(dāng)、復(fù)用次數(shù)過多也易發(fā)生破膜。3、預(yù)防透析前應(yīng)認(rèn)真檢查透析器。透析中嚴(yán)密監(jiān)測跨膜壓，避開消滅過高跨膜壓。透析機(jī)漏血報警等裝置應(yīng)定期檢測，避開發(fā)生故障。透析器復(fù)用時應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)展破膜試驗(yàn)。十四、透析過程中靜脈腫脹的應(yīng)急預(yù)案透析過程中靜脈發(fā)生腫脹，可以阻斷體外循環(huán)的血液回輸?shù)襟w內(nèi)，使透析不能進(jìn)展，假設(shè)時間太長可造成體外循環(huán)凝血現(xiàn)象?！惨弧郴颊哐芾w細(xì)、硬化或鈣化、末梢循環(huán)較差、病人躁動、操作者技術(shù)欠佳等緣由造成透析過程中靜脈淤血、腫脹?！捕郴颊哽o脈消滅腫脹、淤血、苦痛等表現(xiàn)，透析機(jī)靜脈壓上升、報警〔三〕應(yīng)急預(yù)案1、當(dāng)透析過程中靜脈突然消滅腫脹、苦痛，靜脈壓快速上升時，馬上停頓血泵，將動靜脈夾子夾閉，同時將動、靜脈管路用止血鉗分別夾住并分別穿刺針，用無菌的連接器將動、靜脈管路連接后翻開止血鉗，開血泵血流速降至100m∕mi，關(guān)閉超濾U端的管路從空氣監(jiān)測夾中拉出，進(jìn)展離體血液循環(huán)，可有效的防止血〕2、 此時護(hù)士可以有充分的時間重找血管進(jìn)展穿刺穿刺成功后，用生理鹽水20mL快速推入，患者無苦痛感，局部無腫脹證明靜脈血管通暢，關(guān)血泵連接動、靜脈管路，恢復(fù)透析狀態(tài)。3、 在靜脈腫脹部位放置冰塊冷敷，避開淤血集中?！菜摹愁A(yù)防措施1、 對血管條件差者應(yīng)由技術(shù)嫻熟的護(hù)士進(jìn)展穿刺。2、 透析前用熱水袋保暖〔尤其冬天，使血管擴(kuò)張，有利于穿刺。3、 對血管纖細(xì)及靜脈鈣化的患者透析開頭時緩慢提高血流速度，提高間期應(yīng)盡量延長，使靜脈漸漸擴(kuò)張。十五、動靜脈內(nèi)瘺發(fā)生血栓的應(yīng)急預(yù)案動靜脈內(nèi)瘺是指身體接近的淺表動靜脈通過外科手術(shù)吻合起來建立的血液通道稱為動靜脈內(nèi)瘺，是一種安全持續(xù)可時間較長的永久性血管通路。目前最常用的是腕部橈動脈與頭靜脈的端側(cè)吻合。一、主要緣由：患者處于高凝狀態(tài)、動靜脈硬化、透析過程中反復(fù)發(fā)生低血壓、內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓、著涼、瘺口過窄造成內(nèi)瘺血流不良或瘺口感染等。二、血栓表現(xiàn)：內(nèi)瘺部位苦痛、塌陷或硬包塊，觸摸無震顫、聽診無雜音。三、應(yīng)急預(yù)案1、準(zhǔn)時覺察可馬上賜予內(nèi)瘺側(cè)肢體復(fù)溫，并輕輕按摩內(nèi)瘺口。血栓發(fā)6小時之內(nèi)者，可用尿激酶溶栓。2、侵入性血管內(nèi)溶栓術(shù)，即在Ｘ線下將導(dǎo)管插入血栓部位，灌入溶栓劑〔醫(yī)生操作。3、用帶氣囊的導(dǎo)管取栓術(shù)〔醫(yī)生操作。四、預(yù)防措施1、內(nèi)瘺術(shù)后大于6周方可使用，不行過早穿刺。老年患者和糖尿病患者應(yīng)延長初次使用內(nèi)瘺的時間。2、動靜脈內(nèi)瘺要承受繩梯式穿刺法，避開在同一部位反復(fù)穿刺，造成血管壁明顯損傷。并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止內(nèi)瘺感染。3、避開內(nèi)瘺側(cè)肢體著涼及受壓、過緊包扎或測量血壓，不能在內(nèi)瘺側(cè)肢體輸液、采血。透析完畢后壓迫針孔15~20min，壓力適中，壓脈帶應(yīng)松軟，具有可塑性及伸縮性，防止內(nèi)瘺堵塞或出血。4、透析中、后期防止低血壓。5、依據(jù)患者凝血狀況調(diào)整肝素量，必要時賜予潘生丁、阿司匹林等藥物。6、常常聽內(nèi)瘺側(cè)有無雜音、觸摸有無震顫、觀看有無苦痛、紅腫、滲出等狀況，覺察特別馬上就診。7、 加強(qiáng)對患者的宣教工作，避開在內(nèi)瘺側(cè)肢體懸掛重物，內(nèi)瘺側(cè)肢體發(fā)癢時不能用手抓，保持局部清潔衛(wèi)生。8、 常常活動有瘺肢體，如握拳運(yùn)動。皮下有淤血、腫脹時擦喜療妥乳霜2~3次/日。喜療妥乳霜有抗炎、抗血栓形成的功能，有加速血腫吸取、抑制疤痕形成或軟化疤痕的作用，因此喜療妥乳霜對血管修復(fù)起到良好的作用。十六、動靜脈穿刺針孔滲血的應(yīng)急預(yù)案〔一〕發(fā)生緣由傷，彈性減低，針孔愈合欠佳而造成滲血?！捕碀B血表現(xiàn)血液自針眼四周滲出，滲出的速度與血流速及使用肝素量成正比，假設(shè)覺察不準(zhǔn)時，可造成大面積出血。〔三〕應(yīng)急預(yù)案針孔滲血較輕時處理方法如下：12、用冰快局部冷敷。34、局部掩蓋創(chuàng)可貼。1、取無菌紗布一塊，從邊緣剝離4~5根無菌紗布絲，搓成一根小線，圍繞針孔，以螺旋式擰緊，上面掩蓋無菌棉塊。留意透析完畢拔針時，肯定要連紗布絲一并拔出，以免紗布絲凝固在針孔處。2、通過以上方法仍不能掌握滲血時，應(yīng)拔針更換部位重穿刺?！菜摹愁A(yù)防措施1、 承受繩梯式穿刺法，避開紐扣式穿刺。2、 穿刺成功后，將針頭兩側(cè)皮膚向內(nèi)拉緊，用創(chuàng)可貼掩蓋。3、依據(jù)患者狀況肝素劑量個體化或改為低分子肝素。十七、深靜脈留置導(dǎo)管感染的應(yīng)急預(yù)案一、發(fā)生緣由操作頻率較多等極易發(fā)生感染。二、局部感染的臨床表現(xiàn)及處理臨床表現(xiàn)：導(dǎo)管出口處紅腫、苦痛甚至有膿性分泌物。處理：1、用醫(yī)用汽油棉塊擦去四周膠布痕跡〔詢問有無汽油過敏史，再用清水紗布擦去汽油。2、插管切口及逢線處嚴(yán)格消毒〔留意逢線處消毒不行用碘酒，因其腐蝕性比較大痂。3利必妥、環(huán)丙沙星軟膏等，用無菌紗布包扎。4、每日按上述方法消毒處理一次。5、選用適宜抗生素治療兩周，假設(shè)消滅全身感染的征兆，白細(xì)胞38及最初抗生素治療后再次感染，都必需拔管。三、全身感染的臨床表現(xiàn)及處理1小時左右，患者消滅畏寒、全身抖動隨之發(fā)熱，嚴(yán)峻者可進(jìn)展為心內(nèi)膜炎及骨髓炎，須與致熱源反響相鑒別。處理：1、留取血培育做細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏。2、依據(jù)檢測結(jié)果3、透析完畢50%，搖擺均勻后正壓封管。4、假設(shè)感染不能掌握應(yīng)拔掉深靜脈導(dǎo)管。四、預(yù)防措施12、活動和睡眠時避開壓迫導(dǎo)管以防血管壁損傷。3、頸內(nèi)靜脈置管的患者避開洗臉、洗頭時水流至傷口處發(fā)生感染。490°，不得過多起床活動，保持局部清潔枯燥，防止傷口污染。5、用肝素鹽水封管時，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作〔肝素冒要一次性使用。6、插管部位應(yīng)每日消毒換藥，必要時隨時更換敷料。71應(yīng)選用帶袖套的靜脈導(dǎo)管。十八、長期留置導(dǎo)管功能不良的應(yīng)急預(yù)案長期留置導(dǎo)管功能不良表現(xiàn)為導(dǎo)管內(nèi)血栓形成及導(dǎo)管四周纖維蛋白殼的形成一、導(dǎo)管內(nèi)血栓形成1、 緣由：患者高凝狀態(tài)、封管肝素用量缺乏或血液返流入導(dǎo)管腔內(nèi)所致。2、 血栓形成的表現(xiàn)：當(dāng)血管內(nèi)有血栓形成時，用空針用力抽吸而無血液流出。3、 血栓溶解方法：尿激酶封管法，依據(jù)管腔容積配置尿激酶溶液，將尿激酶25萬u溶于生理鹽水3、5ml中，用兩支5ml注射器分別抽吸尿激酶鹽水16m，每支含尿激酶125萬分別插入靜脈管腔及動脈管腔用力抽吸，緩慢放手，如有阻力不行向管腔內(nèi)推注，如此反復(fù)屢次，使尿激酶緩慢進(jìn)入管腔保素封管保存至下次常規(guī)透析。二、導(dǎo)管四周纖維蛋白鞘形成1、緣由：導(dǎo)管長期在靜脈內(nèi)留置，血液中的纖維蛋白漸漸沉積在導(dǎo)管四周，形成一層包裹在導(dǎo)管四周的袖套樣纖維蛋白鞘，該纖維蛋白鞘充當(dāng)了閥門作用，在血泵抽吸作用下，被吸附于導(dǎo)管口處，影響血液引出。2、 臨床表現(xiàn)：將鹽水導(dǎo)管內(nèi)注入簡潔但抽出很困難。3、 溶解纖維蛋白鞘的方法：尿激酶滴注法，在透析前擰開導(dǎo)管口，用注射器用力抽盡管腔內(nèi)的肝素溶液。配置尿激酶溶25u200ml中，每支導(dǎo)管滴注100m〔含尿激酶12、5萬u，滴速10~15滴∕mi，時間1尿激酶彌散到透析液中，排到體外，防止患者出血。使用尿激酶滴注法前后應(yīng)監(jiān)測患者PT、APTT。4、假設(shè)溶栓失敗應(yīng)拔管或通過引導(dǎo)導(dǎo)絲進(jìn)展更換導(dǎo)管。三、預(yù)防措施1、在透析后用無菌注射器分別向雙腔導(dǎo)管中注入生理鹽水20~40ml以沖凈導(dǎo)管內(nèi)血液，防止殘留。2、用肝素原液封管，劑量比管腔容積多0、1~0、2ml，一邊推一邊關(guān)閉導(dǎo)管夾，確保正壓封管，防止血液逆流回導(dǎo)管內(nèi)發(fā)生凝血。十九、血管路裂開的應(yīng)急預(yù)案〔一〕發(fā)生緣由1234〔二〕裂開表現(xiàn)裂開處消滅漏血，隨著血流及裂口的加大造成大量漏血?！踩硲?yīng)急預(yù)案123456〔四〕預(yù)防措施1、上機(jī)前嚴(yán)格檢查血管路的質(zhì)量。2、切觀看機(jī)器及血管路的運(yùn)轉(zhuǎn)狀況，覺察滲血準(zhǔn)時處理。3、定期檢查維護(hù)透析機(jī)，覺察特別準(zhǔn)時通知工程師。二十、水質(zhì)特別的應(yīng)急預(yù)案血液透析需要高純度透析用水，依據(jù)歐洲藥典的要求，透析用反100cfu／ml025EU／ml可危及患者生命?！惨弧嘲l(fā)生緣由1、2、預(yù)處理系統(tǒng)沒定時發(fā)生反沖。3、沒定時消毒和維護(hù)?！捕郴颊哐獕合陆?、貧血、癡呆、心臟特別、骨軟化、嘔吐、致癌等?！踩硲?yīng)急預(yù)案1、 病人消滅特別時，應(yīng)馬上抽血化驗(yàn)查找緣由。2、 由水質(zhì)特別消滅的并發(fā)癥應(yīng)馬上停頓透析。3、 準(zhǔn)時更換水處理系統(tǒng)的內(nèi)裝置。4、 明確緣由后盡快恢復(fù)透析?！菜摹愁A(yù)防措施1、 水處理系統(tǒng)每月維護(hù)，每三個月消毒一次。2、 每年檢測水質(zhì)狀況，以美國AAMI標(biāo)準(zhǔn)或歐洲藥典為準(zhǔn)。3、 每年檢測內(nèi)毒素1~2次。4、 覺察特別馬上處理。二十一、 醫(yī)療糾紛應(yīng)急預(yù)案隨著我國人民醫(yī)療水平的提高和醫(yī)療保健意識以及自身保護(hù)意識的增加，病人對醫(yī)療工作的要求越來越高。病人享有自身病情的知情權(quán)和治療的選擇權(quán)，隨著我國醫(yī)療體制改革的簡單性和各種社會因素的存在，醫(yī)療糾紛成增多趨勢，怎樣在保證正常醫(yī)療工作促進(jìn)醫(yī)學(xué)科是每一位醫(yī)護(hù)工作者面臨的問題。一、發(fā)生緣由1、 醫(yī)護(hù)人員法律意識及自我保護(hù)意識不強(qiáng)。2、 違反醫(yī)療護(hù)理各項操作規(guī)程。3、 對各項規(guī)章制度如崗位職責(zé)、查對制度、醫(yī)療安全制度等沒有落實(shí)到實(shí)處。4、 發(fā)生醫(yī)療糾紛時需封存那些資料等相關(guān)學(xué)問欠缺。5、 在透析前向病人及家屬解釋不全面，對透析風(fēng)險為明確告知。6、 醫(yī)護(hù)人員在病人及家屬面前任憑談?wù)撍?、他事。二、糾紛預(yù)案1、 一旦發(fā)生醫(yī)療事故爭議，需馬上通知科領(lǐng)導(dǎo)，準(zhǔn)時報告醫(yī)務(wù)處，不得隱瞞。并實(shí)行樂觀補(bǔ)救措施，挽救患者生命。2、 完好封存現(xiàn)場，包括透析器、血管路、透析液、反滲水、血液、消毒液、透析機(jī)、穿刺針等，馬上封存并檢驗(yàn)。3、 由醫(yī)政處依據(jù)患者或親屬的要求打算封《醫(yī)療事故處理條例》中所規(guī)定的病歷內(nèi)容。4、 對不明緣由的患者死亡，應(yīng)發(fā)動家屬進(jìn)展尸體解剖，且應(yīng)在48小時內(nèi)進(jìn)展，假設(shè)不愿尸解應(yīng)做簽字或記錄。5、 科領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)政處共同指定接待病人及家屬的人員，由專人解釋病情。6、 當(dāng)事可是由科領(lǐng)導(dǎo)需在24小時內(nèi)就事實(shí)經(jīng)過以書面報告上報至醫(yī)政處，并依據(jù)要求拿出初步處理意見。7、 遇病人及家屬心情感動，不聽勸阻或聚眾鬧事，影響醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理工作正常秩序者馬上通知保衛(wèi)處到場按治安治理原則辦理。三、預(yù)防措施1、 加強(qiáng)法制觀念，增加自我保護(hù)及保護(hù)他人意識，認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》等有關(guān)的治理制度。2、 不斷健全并認(rèn)真落實(shí)各項規(guī)章制度。3、 加強(qiáng)證據(jù)意識，如透析記錄的完整、齊全、準(zhǔn)確。知情同意、護(hù)理風(fēng)險告之等。4、 搶救記錄應(yīng)準(zhǔn)確、真實(shí)，未準(zhǔn)時書寫的病歷應(yīng)在6h之內(nèi)追記，并加以注明。5、 嚴(yán)格使用一次性透析耗材，有衛(wèi)生部的報批手續(xù)，對產(chǎn)品的來源、去向、使用有嚴(yán)格的登記制度。二十二、血液透析穿刺針脫落的應(yīng)急預(yù)案1、在血液透析過程中可能發(fā)生血液透析管路或穿刺針脫落，引起失血甚至發(fā)生休克。2、較易發(fā)生管路松脫的地方是管路接頭處，固定管路時，應(yīng)留有給患者活動的余地。較易發(fā)生穿刺針脫落者為神智障礙者。3、當(dāng)發(fā)生管路脫落時，應(yīng)馬上停頓血泵，夾閉連接患者的血管通路局部，更換污染局部管路；4、穿刺針脫落應(yīng)先停血泵，壓迫穿刺部位，更換穿刺針后重穿刺、透析。二十三、特別脫水的應(yīng)急預(yù)案1、 患者上機(jī)時，認(rèn)真核對所設(shè)脫水量與透析期間體重增加是否相符。2、 透析過程中，加強(qiáng)巡察，并詢問患者有何不適。3、 脫水過多時，馬上停頓超濾，必要時賜予補(bǔ)液等處理。4、 覺察脫水過少時，準(zhǔn)時調(diào)整脫水量，酌情適當(dāng)增加超濾時間。5、 當(dāng)脫水量與患者下機(jī)后體重不符時，應(yīng)馬上查找緣由，必要時請工程師對機(jī)器進(jìn)展檢測修理。二十四、各種導(dǎo)管意外脫落應(yīng)急預(yù)案1、 保持局部傷口的無菌狀態(tài)，預(yù)防感染并準(zhǔn)時通知醫(yī)生。2、 馬上依據(jù)病情進(jìn)展調(diào)整處理。3、 備好搶救藥品和物品。4、 協(xié)作醫(yī)生行導(dǎo)管在建術(shù)的處置，并依據(jù)結(jié)果進(jìn)展相應(yīng)的調(diào)整。5、 嚴(yán)密觀看生命體征及神志、瞳孔等病情變化，準(zhǔn)時報告醫(yī)生進(jìn)行處理。6、 病情穩(wěn)定后，專人護(hù)理，并應(yīng)補(bǔ)搶救記錄。7、 患者意外脫管重在預(yù)防，護(hù)理人員應(yīng)留意：對于煩躁擔(dān)憂的患者，給與必要的肢體約束，或依據(jù)醫(yī)囑賜予冷靜藥物，加強(qiáng)導(dǎo)管部位的固定。8、 在為患者實(shí)施各種治療〔如翻身、拍背、吸痰等〕應(yīng)專人固定導(dǎo)管，應(yīng)避開牽拉、脫垂等以防導(dǎo)管脫落。9、 更換導(dǎo)管時，應(yīng)留意導(dǎo)管的固定，必要時應(yīng)兩人操作，以人固定，一人更換。導(dǎo)管意外滑脫程序馬上搶救通知醫(yī)生馬上搶救通知醫(yī)生依據(jù)病情進(jìn)展處理依據(jù)病情進(jìn)展處理備好搶救藥品和物品備好搶救藥品和物品協(xié)作醫(yī)生在建導(dǎo)管協(xié)作醫(yī)生在建導(dǎo)管調(diào)整處理調(diào)整處理觀看病情記錄搶救過程觀看病情記錄搶救過程二十五、透析液特別的應(yīng)急預(yù)案〔一〕濃度特別的緣由：水處理系統(tǒng)或機(jī)器與透析液配比故障，因其濃度特別。120mmol/L時，可發(fā)生急性的溶血，應(yīng)馬上停頓透析，丟棄廢血，并化驗(yàn)，同時更換透析液或給高鈉鹽水靜點(diǎn)。透析液鈉值過高時，可消滅高鈉血癥，應(yīng)依據(jù)電導(dǎo)度賜予調(diào)整，或予低鈉液靜點(diǎn)。按標(biāo)準(zhǔn)正確配透析液，并認(rèn)真核對，當(dāng)消滅誤差應(yīng)重配制透析液。對透析液做定期的電解質(zhì)濃度化驗(yàn)?！捕吵煞痔貏e：供水管道或配液裝置材料析出，某些有毒成分進(jìn)入人體造成損害導(dǎo)致特別。定期對反滲水的化學(xué)污染物進(jìn)展監(jiān)測。承受合格配液裝置，定時清潔、消毒?！踩?6-38℃為宜。有時由于透析機(jī)的熱敏和加熱器特別導(dǎo)致透析液溫度特別。是否正確。定期對機(jī)器進(jìn)展維護(hù)檢測?！菜摹嘲Y處理。二十六、發(fā)生猝死的應(yīng)急預(yù)案1、值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)院及科室各項規(guī)章制度，堅守崗位，定期巡察患者，尤其對患者、重患者應(yīng)按要求巡察，及早覺察病情變化，盡快實(shí)行搶救措施。2、100%，急用時可隨時投入使用。3、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嫻熟把握心肺復(fù)蘇流程，常用急救儀器性能，使用方法及留意事項。儀器準(zhǔn)時充電，防止電池耗竭。4、覺察患者在病房內(nèi)猝死，應(yīng)快速做出準(zhǔn)確推斷，第一覺察者不要離開患者，應(yīng)馬上進(jìn)展胸外心臟按壓、人工呼吸等急救措施，同時請旁邊的患者及家屬幫助呼叫其他醫(yī)護(hù)人員。5、增援人員到達(dá)后，馬上依據(jù)患者狀況，依據(jù)本科室的心肺復(fù)蘇搶救程序協(xié)作醫(yī)生實(shí)行各項搶救措施。6、搶救中應(yīng)留意心、肺、腦復(fù)蘇，開放靜脈通路，必要時開放兩條靜脈通路。7、覺察患者在走廊、廁所等病房以外的環(huán)境發(fā)生猝死，快速做出正確推斷后，馬上就地?fù)尵?，行胸外心臟按壓、人工呼吸等急救措施，同時請旁邊的患者或家屬幫助呼叫其他醫(yī)務(wù)人員。8、其他醫(yī)務(wù)人員到達(dá)后，按心肺復(fù)蘇搶救流程快速實(shí)行心肺復(fù)蘇，準(zhǔn)時將患者搬至病床上，搬運(yùn)過程中不行連續(xù)搶救。9、 在搶救中，應(yīng)留意隨時清理環(huán)境，合理安排呼吸機(jī)、除顫儀、急救車等各項儀器的擺放位置，騰出空間，利于搶救