醫(yī)院DRG入組錯(cuò)誤率高的應(yīng)對(duì)策略

醫(yī)院DRG入組錯(cuò)誤率高的應(yīng)對(duì)策略（DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》明確到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)院要做好DRG/DIP支付管理，最基本的是要確保入組率與準(zhǔn)確入組。下文簡(jiǎn)單分析了DRG分組過(guò)程中存在的問(wèn)題與應(yīng)用策略：一、存在的問(wèn)題.疾病、手術(shù)編碼填寫錯(cuò)誤編碼人員臨床知識(shí)有待加強(qiáng)，編碼人員絕大多數(shù)不是臨床醫(yī)生，對(duì)臨床知識(shí)缺乏了解，容易錯(cuò)填疾病和手術(shù)編碼。例如：醫(yī)生填寫脊柱骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+棘突植骨融合術(shù)。棘突植骨融合術(shù)只是普通的植骨術(shù),常見的植骨一般又分為自體骨移植和同種異體骨移植，編碼也不相同，如果對(duì)手術(shù)不夠了解，容易填寫成脊柱融合術(shù)，導(dǎo)致病例分錯(cuò)DRG組。.分組規(guī)那么存在一定的邏輯關(guān)聯(lián)弊端DRG分組器的分組規(guī)那么有待改進(jìn)，特別是在主要診斷與操作智能匹配方面的改進(jìn)，該規(guī)那么的主要原理是主要診斷與主要手術(shù)與操作的匹配。例如：1） 闌尾炎匹配“闌尾切除術(shù)”或“腹腔鏡下闌尾切除術(shù)”；由于規(guī)那么不完善，導(dǎo)致一些真實(shí)的對(duì)癥治療操作被分組器分在了與主要診斷與手術(shù)及操作無(wú)關(guān)組（QY組）。2） 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡、自身免疫性溶血貧血等主要診斷的疾病填寫“口服免疫抑制劑治療”操作；糖尿病患者，同時(shí)具有子宮內(nèi)避孕裝置，住院期間患者要求取出避孕裝置，做了取出避孕裝置的操作，填寫了該操作，導(dǎo)致該病例不能入組，病例就將被分組器分到QY組。這將直接導(dǎo)致醫(yī)療單位的DRG組數(shù)下降，CMI值的真實(shí)可靠性也隨之受影響。在基本掌握了分組原那么的情況下，為了讓病例入組，醫(yī)院會(huì)刻意規(guī)避填寫實(shí)際已行操作。隨著人們法律意識(shí)的增強(qiáng)，不填操作，影響到病案首頁(yè)完整性，容易造成醫(yī)患糾紛。.使用的手術(shù)、操作字典庫(kù)不夠全面支持分組器分組規(guī)那么的《手術(shù)字典庫(kù)》缺少一些疾病的對(duì)癥治療操作，這些操作主要集中在內(nèi)科組的局部常見操作。填寫患者住院期間接受的所有手術(shù)與操作是客觀反映患者治療手段的最好方式，由于目前分組器分組規(guī)那么存在一定局限性，繼而數(shù)據(jù)分析結(jié)果的真實(shí)性與可靠性也大打折扣。.醫(yī)療植入物費(fèi)用不容易控制某DRG組的費(fèi)用權(quán)重取的是該DRG組費(fèi)用的平均值，由于目前付費(fèi)模式較為粗暴，沒有制定精細(xì)的付費(fèi)服務(wù)工程，所以在醫(yī)療付費(fèi)中有一定的缺陷，主要表達(dá)在醫(yī)療植入物的使用上。進(jìn)口植入物與國(guó)產(chǎn)植入物之間有較大的差價(jià)，相同疾病診斷和手術(shù)使用的植入物不同，醫(yī)療費(fèi)用差異較為突出。例如：某股骨骨折伴膝開放性損傷患者做了股骨骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，DRG分組器把它分在ID33組（髓、股骨部位其他手術(shù)，伴合并癥與伴隨?。?，術(shù)中使用的鋼板是進(jìn)口植入物，使用了此類鋼板的病例治療費(fèi)用很有可能超出支付標(biāo)準(zhǔn)。另一種是植入物使用的數(shù)量。.未到達(dá)出院條件的病例影響DRG組CMI城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是以沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)未成年人和沒有工作的居民為主要參保對(duì)象的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；菝裾叨?、輻射范圍廣，除享受住院治療報(bào)銷外，還包含了門診統(tǒng)籌、犬傷、一般診療費(fèi)、取消藥品加成、大病補(bǔ)充保險(xiǎn)等保障此外，生完寶寶后媽媽還可以享受定額生育補(bǔ)助。費(fèi)用方面近幾年也是一直在漲，每次漲二三十元，相應(yīng)的報(bào)銷范圍和比例也在增加。.收治患者容易出現(xiàn)推諉現(xiàn)象對(duì)于少數(shù)一些特殊情況的患者，存在住院天數(shù)長(zhǎng)，或預(yù)測(cè)治療費(fèi)用高于DRG支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院容易出現(xiàn)視患者病情收治患者的推諉或不走DRGs途徑付費(fèi)的現(xiàn)象等，患者看病難的現(xiàn)狀就難以得到緩解。二、對(duì)策：關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷問(wèn)題?病案首頁(yè)診斷的準(zhǔn)確性有待加強(qiáng)。因?yàn)镈RGs是按病種付費(fèi)，如果主要診斷選擇錯(cuò)誤、漏填并發(fā)癥與合并癥、手術(shù)操作漏填或填錯(cuò)，對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益就會(huì)產(chǎn)生影響，所以必須加強(qiáng)疾病編碼人員的相關(guān)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)以及醫(yī)師填寫病案首頁(yè)的規(guī)范。醫(yī)療單位應(yīng)定期安排各科臨床醫(yī)師到病案科普及臨床專業(yè)知識(shí)，讓編碼人員理解掌握各種手術(shù)的概念，以便于準(zhǔn)確編碼，并定期組織醫(yī)生培訓(xùn)病案首頁(yè)的填寫規(guī)范。.應(yīng)當(dāng)完善相關(guān)診斷與操作的對(duì)應(yīng)入組規(guī)那么，尤其是內(nèi)科組。.存在醫(yī)療植入物的手術(shù)可以指定使用某幾種固定范圍內(nèi)的醫(yī)療植入物來(lái)保證費(fèi)用的穩(wěn)定，再通過(guò)一件該醫(yī)療植入物為費(fèi)用基數(shù)，植入物使用數(shù)量增加，費(fèi)用基數(shù)也應(yīng)有一定相應(yīng)的上浮。.擬定DRG付費(fèi)退出機(jī)制?？梢灾贫ㄅc各DRG組相關(guān)的臨床路徑,未到達(dá)條件的病例可以退出該路徑，可以通過(guò)病案首頁(yè)離院方式或診斷編碼Z53與其相關(guān)聯(lián)。.制定一些特殊重大疾病DRG組的住院天數(shù)，超出局部每天給予一定的補(bǔ)償，這樣不但能緩解患者看病難看病貴的現(xiàn)狀，還能在一定程度上減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。隨著CHS-DRG分組規(guī)那么的出臺(tái)，雖然對(duì)各地DR