藥品不良反應(yīng)報(bào)表針灸

藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表首次報(bào)告□跟蹤報(bào)告□√編碼：報(bào)告類型：新的□嚴(yán)重□一般□√報(bào)告單位類別：醫(yī)療機(jī)構(gòu)□√經(jīng)營(yíng)企業(yè)□生產(chǎn)企業(yè)□個(gè)人□其他□患者姓名:性別：女出生日期：30歲民族：漢體重（kg）：55.3聯(lián)系方式：原患疾病:過(guò)敏性皮炎醫(yī)院名稱：病歷號(hào)/門診號(hào)：既往藥品不良反應(yīng)/事件：有□無(wú)□不詳□√家族藥品不良反應(yīng)/事件：有□無(wú)□不詳□√相關(guān)重要信息：吸煙史□飲酒史□妊娠期□肝病史□腎病史□過(guò)敏史□藥物其他□藥品批準(zhǔn)文號(hào)商品名稱通用名稱（含劑型）生產(chǎn)廠家生產(chǎn)批號(hào)用法用量（次劑量、途徑、日次數(shù)）用藥起止時(shí)間用藥原因并用用品不良反應(yīng)/事件名稱：不良反應(yīng)/事件發(fā)生時(shí)間：不良反應(yīng)/事件過(guò)程描述（包括癥狀、體征、臨床檢驗(yàn)等）及處理情況（可附頁(yè)）：2018.11.1患者鄭美玲因“過(guò)敏性皮炎”住院治療，換第一組液體：4ml西咪替丁注射液用250ml葡萄糖注射液稀釋后以40滴/分鐘靜脈滴注，患者無(wú)特殊不適，在第二組液體：60mg注射用胸腺肽，溶入250ml葡萄糖注射液以40滴/每分鐘靜脈滴注后，患者胸悶，調(diào)節(jié)滴速為以20滴/分鐘，約15分鐘后，患者雙上肢出現(xiàn)紅色皮疹，患者自訴：惡心，胸悶，皮膚瘙癢不適。立即停藥，讓患者平臥，遵醫(yī)囑給予地塞米松10mg入壺，測(cè)體溫:37℃脈搏：80次/min呼吸：18次/min血壓：140/80mmHg,約30min后好轉(zhuǎn)，測(cè)生命體征正常，后停用此藥。不良反應(yīng)/事件的結(jié)果：痊愈□好轉(zhuǎn)□√未好轉(zhuǎn)□不詳□有后遺癥□表現(xiàn)：死亡□直接死因：死亡時(shí)間：年月日停藥或減量后，反應(yīng)/事件是否消失或減輕？是□√否□不明□未停藥或未減量□再次使用可疑藥品后是否再次出現(xiàn)同樣反應(yīng)/事件？是□否□不明□未再使用□√對(duì)原患疾病的影響：不明顯□√病程延長(zhǎng)□病情加重□導(dǎo)致后遺癥□導(dǎo)致死亡□關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)報(bào)告人評(píng)價(jià)：肯定□很可能□可能□可能無(wú)關(guān)□待評(píng)價(jià)□無(wú)法評(píng)價(jià)□簽名：報(bào)告單位評(píng)價(jià)：肯定□很可能□可能□可能無(wú)關(guān)□待評(píng)價(jià)□無(wú)法評(píng)價(jià)□簽名：報(bào)告人信息聯(lián)系電話：職業(yè)：醫(yī)生□藥師□護(hù)士□√其他□電子郵箱：簽名:郭曉娟報(bào)告單位信息單位名稱：聯(lián)系人：電話：報(bào)告日期:生產(chǎn)企業(yè)請(qǐng)?zhí)顚懶畔?lái)源醫(yī)療機(jī)構(gòu)□√經(jīng)營(yíng)企業(yè)□個(gè)人□文獻(xiàn)報(bào)道□上市后研究□其他□備注嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)，是指因使用藥品引起以下?lián)p害情形之一的反應(yīng)：1)導(dǎo)致死亡；2）危及生命；3）致癌、致畸、致出生缺陷；4）導(dǎo)致顯著的或者永久的人體傷殘或者器官功能的損傷；5）導(dǎo)致住院或者住院時(shí)間延長(zhǎng)；6）導(dǎo)致其他重要醫(yī)學(xué)事件，如不進(jìn)行治療可能出現(xiàn)上述所列情況的。新的藥品不良反應(yīng)：是指藥品說(shuō)明書中未載明的不良反應(yīng)。說(shuō)明書中已有描述，但不良反應(yīng)發(fā)生的性質(zhì)、程度、后果或者頻率與說(shuō)明書描述不一致或者更嚴(yán)重的，按照新的藥品不良反應(yīng)處理。報(bào)告時(shí)限新的、嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)應(yīng)于發(fā)現(xiàn)或者獲知之日起15日內(nèi)報(bào)告，其中死亡病例須立即報(bào)告，其他藥品不良反應(yīng)30日內(nèi)報(bào)告。有隨訪信息的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告。其他說(shuō)明懷疑藥品：是指患者使用的懷疑與不良反應(yīng)發(fā)生有關(guān)的藥品。并用藥品：指發(fā)生此藥品不良反應(yīng)時(shí)患者除懷疑藥品外的其他用藥情況，包括患者自行購(gòu)買的藥品或中草藥等。用法用量：包括每次用藥劑量、給藥途徑、每日給藥次數(shù)，例如，5mg，口服，每日2次。報(bào)告的處理所有的報(bào)告將會(huì)錄入數(shù)據(jù)庫(kù)，專業(yè)人員會(huì)分析藥品和不良