大面積腦梗塞病人護理查房

大面積腦梗塞病人護理查房第一頁，共三十五頁，2022年，8月28日基本資料2016.11.99:00姓名:黃世昌

性別:男

年齡:73歲

職業(yè)：退休。病史自訴，家屬補充，可靠。主訴：發(fā)作性左側(cè)肢體無力1小時余?，F(xiàn)病史:患者今早7點10分無明顯誘因突起左側(cè)肢體無力，不能正常行走及持物，伴不能言語，無明顯頭暈頭痛，無惡心嘔吐，無抽搐及意識障礙，無心悸、出汗等癥，病后未行特殊處理，急入我院診治，持續(xù)約1小時后癥狀完全恢復(fù)。經(jīng)急診科查頭顱CT后以“腦血管意外”收住院。第二頁，共三十五頁，2022年，8月28日既往史病后患者精神差，未進食、睡眠一般，體力下降，體重?zé)o明顯改變，大小便正常。既往史：尿頻尿痛2天，有膀胱囊腫病史1年。有高血壓病史4年，最高血壓達170/110mmHg。有肺心病史4年。否認糖尿病史，否認肝炎、結(jié)核等病史。否認食物、藥物過敏史。第三頁，共三十五頁，2022年，8月28日體格檢查T36℃R16次/分

P80次/分

Bp170/100mmHg

唇無發(fā)紺，頸靜脈無怒張，桶狀胸，雙肺呼吸音低，未聞及明顯干濕性啰音。心界無擴大，心律整齊，未聞及明顯雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，Murphy征陰性。雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢無水腫。NE：神志清楚，精神一般，語言功能基本正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，D=2.5mm,對光反射靈敏，雙眼球活動正常，口角端正，伸舌居中，頸軟。左上下肢肌力5級，右上下肢肌力5級，四肢肌張力正常，腱反射等稱正常，雙側(cè)巴氏征陰性?？耸险?、布氏征陰性。感覺雙側(cè)對稱、正常。第四頁，共三十五頁，2022年，8月28日診斷

入院診斷、鑒別診斷及依據(jù)1.短暫性腦缺血發(fā)作2.高血壓病3級極高危組，。3.尿路感染4.肺心病第五頁，共三十五頁，2022年，8月28日輔助檢查.輔助檢查：日入院急診CT示:1.雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及放射冠區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗塞。2.腦萎縮。血生化示：葡萄糖:6.24mmol/L，尿素:8.88mmol/L，肌酐:119.6μmol/L。查血常規(guī)示：白細胞:10.1×10^9/L，嗜中性粒細胞百分數(shù):85.9%。查尿常規(guī)示:尿隱血:+1查頭顱MRI+DWI示：1.右側(cè)大腦中動脈中遠端閉塞，大腦中動脈分支減少，缺失2.右側(cè).枕葉、右側(cè)頂葉急性腦梗死。3.雙側(cè)額葉、基底節(jié)、放射冠區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗塞。4.腦萎縮、腦白質(zhì)稀疏查胸部X線示:1.結(jié)合病史考慮為慢性支氣管炎、肺氣腫。2.左下肺纖維化病灶第六頁，共三十五頁，2022年，8月28日查心電圖示：竇性心律。完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。房性早搏。TCD示：雙側(cè)大腦中動脈血流速度左右不對稱，左側(cè)流速增快，雙側(cè)大腦前動脈血流速度左右不對稱，左側(cè)流速>右側(cè)，流速正常；雙側(cè)大腦后動脈血流速度左右對稱，右側(cè)流速減慢；雙側(cè)椎動脈血流速度左右對稱，流速減慢；基地動脈血流速度減慢。心臟、頸動脈及腎臟超聲示:雙側(cè)頸動脈內(nèi)中膜增厚并粥樣斑塊形成。前列腺增生；前列腺囊腫雙腎小結(jié)石雙腎集合系統(tǒng)分離升主動脈增寬左房擴大室間隔增厚主動脈瓣、三尖瓣、二尖瓣少量反流心功能減低。第七頁，共三十五頁，2022年，8月28日病情變化2016.11.1008:00患者神志清楚，未訴明顯特殊不適，查體：T36.2℃R18次/分P70次/分B160/90mmHg。左上肢肌力4+級，左下肢肌力約3級，右上肢肌力約5級，下肢肌力約4第八頁，共三十五頁，2022年，8月28日

2016.11.1116:40

患者嗜睡，左側(cè)肢體無力加重，查體：T37.0℃，R18次/分，P96次/分，Bp170/100mmHg，血氧飽和度97%。左上下肢肌力約3級級，右上肢肌力約5級，下肢肌力約4級；四肢肌張力正常。，患者有明確意識改變及左側(cè)肢體無力加重，復(fù)查頭顱CT明確；繼續(xù)告病重、吸氧、心電監(jiān)護等對癥治療。第九頁，共三十五頁，2022年，8月28日2016.11.1117:10

患者復(fù)查頭顱CT示1.雙側(cè)基底節(jié)、放射冠區(qū)腦梗塞（梗塞面積較前增大）。2.腦萎縮。據(jù)病史，考慮為進展性腦梗塞。梗塞面積較大，予25%甘露醇脫水減輕腦水腫對癥治療

第十頁，共三十五頁，2022年，8月28日2016.11.1210:00患者神志呈嗜睡狀，左側(cè)肢體無力加重，左下肢肌力約3級，左上肢肌力約2級，右上肢肌力約5級，下肢肌力約4級；四肢肌張力正常。治療上今日加用甘露醇脫水，125ml,Q8h；繼續(xù)給予抗血小板聚集、調(diào)脂等對癥支持治療。第十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日2016.11.1220:10

患者咳嗽頻繁，有痰不易咳出，給予氨溴索15mg，Q8h，霧化吸入化痰，并加用甘草片止咳第十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日2016.11.1310:00患者神志呈嗜睡狀，左側(cè)肢體無力加重，左側(cè)肢體肌力約1級，右上肢肌力約5級，下肢肌力約4級；四肢肌張力正常，肢體無力加重考慮為進展型腦梗塞，患者飲水嗆咳，今日行上胃管，給予鼻飼流質(zhì)，加強營養(yǎng)支持。第十三頁，共三十五頁，2022年，8月28日2016.11.1311:20

患者喘息、呼吸困難。左側(cè)肢體無力同前。查體：R21次/分，P102次/分，Bp184/102mmHg，血氧飽和度90%桶狀胸，左下肢肌力約3級，左上肢肌力約2級，右上肢肌力約5級，下肢肌力約4級；四肢肌張力正常?？紤]支氣管哮喘，予甲強龍針、多索茶堿針抗炎、平喘治療觀察。第十四頁，共三十五頁，2022年，8月28日2016.11.1310:00患者神志呈嗜睡狀，精神較前好轉(zhuǎn)，左側(cè)肢體無力較前減輕，左側(cè)肢體肌力約3級，右上肢肌力約5級，下肢肌力約4級；四肢肌張力正常?；颊咝斜秋曪嬍辰癯孔晕腹軆?nèi)引流出暗紅色咖啡渣樣胃能容物，送檢隱血（2+）?；颊吣壳爸w無力較前稍減輕，但患者胃管內(nèi)有胃液隱血考慮由于應(yīng)激性潰瘍所致，暫停口服藥物，給予洛賽克針40mg靜脈注射，并給予泮托拉唑針護胃，密切觀察病情變化。第十五頁，共三十五頁，2022年，8月28日2016.11.142:00

患者再發(fā)喘息。左下肢肌力約3級，左上肢肌力約2級，右上肢肌力約5級，下肢肌力約4級；四肢肌張力正常。予甲強龍針抗炎平喘治療。第十六頁，共三十五頁，2022年，8月28日患者輕微躁動，心電監(jiān)護示心律快，最高達150次/分，心率不齊，但患者未訴心悸、胸悶不適，安撫患者后心率逐漸下降，約65次/分，仍不齊，囑急查心電圖，患者血壓持續(xù)性高，在180/100mmHg左右，現(xiàn)加尼莫地平針8mg+0.9%氯化鈉針50ml泵入，2ml/h起，據(jù)血壓調(diào)，嚴密觀察病情變化。第十七頁，共三十五頁，2022年，8月28日2016.11.1420:10

患者查心電圖示：竇性心律，室性早搏，房性早搏，完全右束支傳導(dǎo)阻滯，患者現(xiàn)已禁食水，請心內(nèi)科會診。心內(nèi)科會診后考慮患者心律不齊，建議完善腎功能、電解質(zhì)檢查，必要時給予倍他樂克片12.5mg，一天兩次含服控制心律，觀察病情變化第十八頁，共三十五頁，2022年，8月28日2016.11.1421:20

患者查電解質(zhì)：鈣:1.71mmol/L偏低，余正常，腎功能示：尿素:8.50mmol/L，余正常，考慮低鉀引起心律失?？赡苄孕〉谑彭摚踩屙?，2022年，8月28日2016、11、15患者神志呈嗜睡狀，精神較前好轉(zhuǎn)，左側(cè)肢體肌力約3級，右上肢肌力約5級，下肢肌力約4級；四肢肌張力正常。查體發(fā)現(xiàn)患者下腹部可觸及一巴掌大小質(zhì)稍硬腫塊，活動度可，無壓痛及反跳痛；今晨發(fā)現(xiàn)患者陰莖紅腫，局部皮膚破潰，無滲血滲液，陰囊無紅腫，患者訴小便時疼痛；患者有痰不易咳出，考慮由于慢阻肺，肺部感染，目前已使用抗生素6天，今日復(fù)查血常規(guī)、血沉、C-反應(yīng)蛋白，繼續(xù)送檢痰培養(yǎng)；患者下腹部包塊考慮由于膀胱囊腫，不排除尿液潴留可能，建議完善CT檢查；請皮膚科及泌尿外科會診協(xié)助診治！第二十頁，共三十五頁，2022年，8月28日患者請皮膚科會診后考慮：陰莖接觸性皮炎；建議給予250ml生理鹽水+硫代硫酸鈉0.64靜脈滴注，一天一次；生理鹽水250ml+復(fù)方單草酸甘安針80mg靜脈滴注，局部使用250生理鹽水+慶大霉素針32萬單位+地塞米松針10mg濕敷；第二十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日2016/11.16患者神志呈嗜睡狀，左側(cè)下肢體肌力約3級，左上肢肌力約2級，右上肢肌力約5級，下肢肌力約4級；四肢肌張力正常。昨日查血常規(guī)示：白細胞:13.6×10^9/L，紅細胞:4.09×10^12/L，嗜中性粒細胞百分數(shù):88.6%。超敏C反應(yīng)蛋白:17.60mg/L?；颊哐笕愿撸^續(xù)給予抗感染治療第二十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日患者神志呈嗜睡狀，左側(cè)下肢體肌力約3級，上肢肌力約2級，右上肢肌力約5級，下肢肌力約4級；四肢肌張力正常。陰莖腫脹較前減輕，陰囊無紅腫，今晨自胃管內(nèi)抽出暗紅色咖啡渣樣未內(nèi)容物，送檢隱血（3+）；示患者胃炎隱血陽性考慮應(yīng)激性潰瘍，調(diào)整泮托拉唑針為洛賽克針，加強營養(yǎng)支持治療；請消化內(nèi)科會診第二十三頁，共三十五頁，2022年，8月28日2016.11.1717:00會診記錄患者請消化內(nèi)科會診后考慮應(yīng)激性潰瘍，行胃腸減壓，給予生理鹽水+云南白藥及達喜+冰鹽水胃管注入，Q4h；完善肝膽脾B超，余治療暫同前，續(xù)觀。已遵囑執(zhí)行。第二十四頁，共三十五頁，2022年，8月28日42016.11.1810:00患者神志呈嗜睡狀，精神一般，持續(xù)胃腸減壓，減壓壺內(nèi)未見胃內(nèi)容物，持續(xù)禁食水，持續(xù)導(dǎo)尿；左側(cè)下肢體肌力約3級，上肢肌力約2級，右上肢肌力約5級，下肢肌力約4級；四肢肌張力正常。陰莖腫脹較前減輕，陰囊無紅腫；查痰培養(yǎng)提示：陰溝腸桿菌，藥敏試驗提示僅對頭孢吡污、哌拉西林他唑巴坦、美羅培南、亞胺培南敏感；治療上停用脫水藥物，復(fù)查血常規(guī)電解質(zhì)水平，根據(jù)藥敏試驗調(diào)整抗菌藥物，加強營養(yǎng)支持治療，第二十五頁，共三十五頁，2022年，8月28日2016.11.1812:00

檢驗科報告危急值：電解質(zhì)鉀:2.78mmol/L，偏低，患者現(xiàn)未訴不適癥狀，現(xiàn)給予0.9%氯化鈉針10ml+10%氯化鉀針40ml以5ml/h速度微泵泵入，嚴密觀察病情變化第二十六頁，共三十五頁，2022年，8月28日患者神志呈嗜睡狀，左側(cè)下肢體肌力約3級，上肢肌力約2級，右上肢肌力約5級，下肢肌力約4級；四肢肌張力正常。陰莖腫脹較前減輕，陰囊無紅腫；復(fù)查電解質(zhì)示：鉀:3.30mmol/L，鈉:154.0mmol/L，氯:111.9mmol/L，鈣:2.04mmol/L；段吉成主治醫(yī)師看過病人后示今日繼續(xù)補鉀，電解質(zhì)鈉氯增高考慮由于禁食水脫水所致，今日患者胃腸減壓無明顯潰瘍，囑飲水，降低脫水藥物劑量，加強營養(yǎng)支持治療，續(xù)觀病情變第二十七頁，共三十五頁，2022年，8月28日2016.11.2010:00

患者神志呈嗜睡狀，精神一般，持續(xù)胃腸減壓，減壓壺內(nèi)可見淡黃色引流物，持續(xù)導(dǎo)尿；左側(cè)下肢體肌力約4級，上肢肌力約2級，右上肢肌力約5級，下肢肌力約4級；四肢肌張力正常。陰莖腫脹較前明顯減退；昨日復(fù)查胃液隱血陰性?；颊吣壳霸\胃液隱血陰性，今日給予流質(zhì)飲食，暫停冰鹽水注入，昨日查電解質(zhì)鈉氯高，考慮脫水所致，今日停用脫水藥物，限制鈉鹽攝入，改用糖，明日復(fù)查電解質(zhì)，停用洛賽克，給予泮托拉唑針護胃，給予口服降壓藥物。第二十八頁，共三十五頁，2022年，8月28日護理問題1意識障礙；與顱內(nèi)壓增高有關(guān)2肢體功能障礙；與腦梗塞引起的肢體無力有關(guān)3生活自理缺陷；與疾病引起的肢體無語和語言障礙有關(guān)

4有皮膚完整性受損的危險：與癱瘓、左側(cè)肢體活動不靈使皮膚受壓有關(guān)。5低效型呼吸形態(tài)；與肺部疾病有關(guān)6焦慮；與病人知識缺乏有關(guān)7出血，與腦梗塞引起的應(yīng)激性潰瘍有關(guān)8潛在并發(fā)癥；腦疝、腦出血、呼吸道感染第二十九頁，共三十五頁，2022年，8月28日護理措施病情觀察的護理措施（1）1急性期絕對臥床休息，抬高床頭15°，選擇舒適的體位，保持病房安靜，安全，吸氧，心電監(jiān)護（2）嚴密觀察病情變化，定時測量體溫，血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔變化、監(jiān)測尿量和水、電解質(zhì)變化，24小時出入量，發(fā)現(xiàn)異常及時報告。（3）用藥護理，用甘露醇要注意觀察患者尿量，患者血壓高使用尼莫地平泵，要嚴格觀察血壓，切不可過低或者過高。使用有抗血小板聚集的藥物，要觀察有無出血。第三十頁，共三十五頁，2022年，8月28日2肢體功能障礙

（1）患者左側(cè)肢體無力，告知家屬及患者早期功能鍛煉的重要性，使其配合護理人員和家屬幫助的活動，給予患者翻身，避免患側(cè)肢體受壓，保持肢體功能位，指導(dǎo)家屬按摩患側(cè)肢體。急性期護理上要注意將癱瘓肢體置放功能位置，以防肢體發(fā)生攣縮畸形，經(jīng)常性的關(guān)節(jié)全范圍活動，可以預(yù)防關(guān)節(jié)固定不動，肌腱萎縮，肌肉萎縮，并可以有效的防止重足，重腕，冰凍肩等情況的出現(xiàn)（2）給予電運動進行肢體功能鍛煉。第三十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日3生活自理能力缺陷

（1）協(xié)助患者進