常用臨床護理技術操作規(guī)程2

臨床常見護理技術操作規(guī)程一、氧氣吸入技術規(guī)范與操作流程(一)評估和觀察要點。.評估患者的病情、意識、呼吸狀況、合作程度及缺氧程度。.評估鼻腔狀況：有無鼻息肉、鼻中隔偏曲或分泌物阻塞等。.動態(tài)評估氧療效果。(二)操作要點。.嚴格掌握吸氧指征，選擇適合的吸氧方式。.正確安裝氧氣裝置，管道或面罩連接緊密。.根據(jù)病情調節(jié)合適的氧流量。.用氧的過程中密切觀察患者呼吸、神志、氧飽和度及缺氧程度改善情況等。(三)指導要點。.向患者解釋用氧目的，以取得合作。.告知患者或家屬勿擅自調節(jié)氧流量，注意用氧安全。.根據(jù)用氧方式，指導有效呼吸。(四)注意事項。.保持呼吸道通暢，注意氣道濕化。.保持吸氧管路通暢，無打折、分泌物堵塞或扭曲。.面罩吸氧時，檢查面部、耳廓皮膚受壓情況。.吸氧時先調節(jié)好氧流量再與患者連接，停氧時先取下鼻導管或面罩，再關閉氧流量表。.注意用氧安全，尤其是使用氧氣筒給氧時注意防火、防油、防熱、防震。.新生兒吸氧應嚴格控制用氧濃度和用氧時間。二、注射的方法和注意事項(一)皮內注射技術1、評估和觀察要點。.評估患者病情、意識狀態(tài)、自理能力及合作程度.了解患者過敏史、用藥史、不良反應史。.評估注射部位的皮膚狀況。.了解用藥反應及皮試結果。2、操作要點。.核對藥物和患者，協(xié)助患者采取適當體位，暴露注射部位。.消毒皮膚。.繃緊皮膚，注射器針頭斜面向上與皮膚呈5°角刺入皮內，注入0.1ml藥液，使局部呈半球狀皮丘，皮膚變白并顯露毛孔。.迅速拔出針頭，勿按壓注射部位。.對做皮試的患者，按規(guī)定時間由2名護士觀察結果。3、指導要點。.告知患者皮內注射的目的、方法及配合要點。.告知患者出現(xiàn)任何不適，立即通知醫(yī)護人員。4、注意事項。.消毒皮膚時，避免反復用力涂擦局部皮膚，忌用含碘消毒劑。.不應抽回血。.判斷、記錄皮試結果，告知醫(yī)生、患者及家屬并標注。.備好相應搶救藥物與設備，及時處理過敏反應。.特殊藥物的皮試，按要求觀察結果。(二)皮下注射技術1＞、評估和觀察要點。.評估患者病情、意識狀態(tài)、自理能力及合作程度。.了解過敏史、用藥史。.評估注射部位皮膚和皮下組織狀況。.觀察患者用藥效果及不良反應。2＞、操作要點。.核對藥物和患者，協(xié)助患者采取適當體位，暴露注射部位。.消毒皮膚。.根據(jù)注射部位選擇正確的注射方法。.過度消瘦者，捏起局部組織，減小穿刺角度。.抽回血，如無回血，緩慢推注藥液。.快速拔針，輕壓進針處片刻。3＞、指導要點。.告知患者藥物的作用、注意事項及配合要點。.指導患者勿揉搓注射部位，出現(xiàn)異常及時通知醫(yī)護人員。4＞、注意事項。.遵醫(yī)囑及藥品說明書使用藥品。.觀察注射后不良反應。.需長期注射者，有計劃地更換注射部位。（三）肌內注射技術1＞、評估和觀察要點。.評估患者病情、意識狀態(tài)、自理能力及合作程度。.了解過敏史、用藥史。.評估注射部位的皮膚和肌肉組織狀況。.觀察用藥效果及不良反應。＞、操作要點。.核對藥物和患者，協(xié)助采取適當體位，暴露注射部位，注意保護患者隱私。.消毒皮膚。.一手繃緊皮膚，一手持注射器垂直快速刺入肌內。.抽回血，如無回血，緩慢注入藥液。.快速拔針，輕壓進針處片刻。3＞、指導要點。.告知患者注射時配合事項，如側臥位時上腿伸直、下腿稍彎曲，俯臥位時足尖相對、足跟分開。.告知患者藥物作用和注意事項。4＞、注意事項。.遵醫(yī)囑及藥品說明書使用藥品。.觀察注射后療效和不良反應。.切勿將針頭全部刺入，以防針梗從根部折斷。4.2歲以下嬰幼兒不宜選用臀大肌注射，最好選擇臀中肌和臀小肌注射。.出現(xiàn)局部硬結，可采用熱敷、理療等方法。.長期注射者，有計劃地更換注射部位，并選擇細長針頭。（四）靜脈注射法1＞、評估和觀察要點。.評估患者病情、意識狀態(tài)、自理能力、合作程度、藥物性質、用藥史、過敏史等。.評估穿刺部位的皮膚狀況、靜脈充盈度和管壁彈性。.評估注射過程中局部組織有無腫脹。.觀察用藥效果及不良反應。2＞、操作要點。.核對藥物和患者，取舒適體位，暴露注射部位。.穿刺部位上方約5?6cm適宜處扎止血帶。.消毒皮膚。.一手繃緊皮膚，一手持注射器，針頭與皮膚呈15°?30°角刺入靜脈。.見回血后，可再順靜脈進針少許，松開止血帶后緩慢注入藥液。.拔針，輕壓進針部位3?5min。3＞、指導要點。.告知患者靜脈注射的目的、方法、藥物的作用和副作用及配合要點。.告知患者注射過程及注射后若有不適，及時通知護士。4＞、注意事項。.選擇粗直、彈性好、易于固定的靜脈，避開關節(jié)和靜脈瓣。.推注刺激性藥物時，須先用生理鹽水引導穿刺。.注射過程中，間斷回抽血液，確保藥液安全注入血管內。.根據(jù)患者年齡、病情及藥物性質以適當速度注入藥物，推藥過程中要觀察患者反應。.凝血功能不良者應延長按壓時間。（五）靜脈留置針技術1＞、評估和觀察要點.評估患者病情、年齡、意識、心肺功能、自理能力、合作程度，向患者解釋并取得配合。.了解藥物性質、用藥史、過敏史.評估穿刺部位皮膚及血管情況。.觀察用藥效果及不良反應。2＞、操作要點.核對遺囑，做好準備。.攜用物至患者旁，協(xié)助患者做好準備，取舒適體位。.選擇患者適宜的穿刺部位進行穿刺，穿刺成功后，松開止血帶，抽出針芯，連接肝素帽或者正壓接頭，用無菌透明膜作封閉式固定。.將輸液器與肝素帽或者正壓接頭連接。.根據(jù)患者病情調節(jié)低速。.在無菌透明膜上注明穿刺日期。.協(xié)助患者取舒適體位，將呼叫器放置于病人可及位置。.觀察患者情況。.封管時消毒肝素帽或者正壓接頭，用5—10ml肝素鹽水正壓封管。3＞、指導要點.告知患者使用靜脈留置針目的和優(yōu)點。.告知患者注意保護使用留置針的肢體，不輸液時，也盡量避免肢體下垂姿勢，以免由于重力作用造成回血堵塞導管。＞、注意事項1.更換透明貼膜后，記錄穿刺日期及更換日期。2.靜脈留置針保留時間可參照使用說明。3.每次輸液后應當檢查患者穿刺部位及靜脈走向有無紅、腫，詢問病人有關情況，發(fā)現(xiàn)異常時及時拔除留置針，給予處理。三、導尿術（一）評估和觀察要點。.評估患者病情、意識、自理能力、合作程度及耐受力。.評估患者病情、意識、膀胱充盈度、會陰部皮膚黏膜狀況，了解男性患者有無前列腺疾病等引起尿路梗阻的情況。（二）操作要點。.準備溫度適宜、隱蔽的操作環(huán)境。.擺好體位，按照無菌原則清潔并消毒外陰及尿道口。.戴無菌手套，鋪孔巾。.檢查尿管氣囊有無漏氣，潤滑尿管前端至氣囊后4?6cm(男患者至氣囊后20?22cm)。.再次按無菌原則消毒尿道口。.插入尿道內4?6cm(男性患者，提起陰莖與腹壁呈60°角，插入約20?22cm),見尿后再插入5?7cm,夾閉尿管開口。.按照導尿管標明的氣囊容積向氣囊內緩慢注入無菌生理鹽水，輕拉尿管有阻力后，連接引流袋。.固定引流管及尿袋，尿袋的位置低于膀胱，尿管應有標識并注明置管日期。.安置患者，整理用物。.記錄置管日期，尿液的量、性質、顏色等。.留置導尿管期間，應該做到：①保持引流通暢，避免導管受壓、扭曲、牽拉、堵塞等；②應每日給予會陰擦洗；③定期更換引流裝置、更換尿管;④拔管前采用間歇式夾閉引流管方式;⑤拔管后注意觀察小便自解情況。(三)指導要點。.告知患者導尿的目的及配合方法。.告知患者防止尿管受壓、脫出的注意事項。.告知患者離床活動時的注意事項。(四)注意事項。.導尿過程中，若尿管觸及尿道口以外區(qū)域，應重新更換尿管。.膀胱過度膨脹且衰弱的患者第一次放尿不宜超過1000ml。.男性患者包皮和冠狀溝易藏污垢，導尿前要徹底清潔，導尿管插入前建議使用潤滑止痛膠，插管遇阻力時切忌強行插入，必要時請專科醫(yī)師插管。四、灌腸術范與操作流程(一)評估和觀察要點。.了解患者病情，評估意識、自理情況、合作及耐受程度。.了解患者排便情況，評估肛門周圍皮膚黏膜狀況。(二)操作要點。1.大量不保留灌腸。(1)核對醫(yī)囑及患者，注意操作環(huán)境隱蔽，室溫適宜。(2)配制灌腸液，溫度39?41℃,用止血鉗夾閉排液管。(3)患者取左側臥位，臀部墊防水布，屈膝。(4)灌腸筒掛于輸液架上，液面比肛門高40?60cm。(5)將肛管與灌腸筒的排液管連接，潤滑肛管，排除管道氣體，將肛管緩緩插入肛門7?10cm。(6)固定肛管，松開止血鉗，觀察液體流入及患者耐受情況；根據(jù)患者耐受程度，適當調整灌腸筒高度。(7)灌畢，夾閉并反折排液管，再將肛管拔出，擦凈肛門。(8)囑患者盡量于5?10min后排便。9)了解患者排便情況，安置患者，整理用物。甘油灌腸。(1)核對醫(yī)囑及患者，準備環(huán)境和物品。(2)患者取左側臥位，臀部靠近床沿，屈膝，臀部墊高。(3)打開甘油灌腸劑，擠出少許液體潤滑管口，將灌腸劑管緩緩插入肛門7?10cm。(4)固定灌腸劑，輕輕擠壓，觀察液體流入及患者耐受情況。(5)灌畢，反折灌腸劑管口同時拔出，擦凈肛門。(6)囑患者盡量10min后排便。(7)安置患者，整理用物，記錄排便情況。保留灌腸。(1)核對醫(yī)囑和患者，囑患者先排便，準備環(huán)境及灌腸藥液，灌腸液量不宜超過200mL（2）根據(jù)病情和病變部位取合適臥位，臀部墊高約10cm,必要時準備便盆。（3）潤滑并插入肛管15?20cm,液面至肛門的高度應＜30cm,緩慢注入藥液。（4）藥液注入完畢后，反折肛管并拔出，擦凈肛門，囑患者盡可能忍耐，藥液保留20?30min。（5）安置患者，整理用物。（6）觀察用藥后的效果并記錄。（三）指導要點。告知患者灌腸的目的及配合方法。（四）注意事項。.妊娠、急腹癥、消化道出血、嚴重心臟病等患者不宜灌腸；直腸、結腸和肛門等手術后及大便失禁的患者不宜灌腸。.傷寒患者灌腸時溶液不超過500ml，液面不高于肛門30cm,肝性腦病患者禁用肥皂水灌腸。.灌腸過程中發(fā)現(xiàn)患者脈搏細速、面色蒼白、出冷汗、劇烈腹痛、心慌等，應立即停止灌腸，并報告醫(yī)生。.保留灌腸時，肛管宜細，插入宜深，速度宜慢，量宜少，防止氣體進入腸道。五、徒手心肺復蘇術（一）評估和觀察要點。.確認現(xiàn)場環(huán)境安全。.確認患者無意識、無運動、無呼吸（終末嘆氣應看做無呼吸）。（二）操作要點。.立即呼救，同時檢查脈搏，時間＜10s,尋求幫助，記錄時間。.患者仰臥在堅實表面（地面或墊板）。.暴露胸腹部，松開腰帶。.開始胸外按壓，術者將一手掌根部緊貼在患者雙乳頭聯(lián)線的胸骨中心，另一手掌根部重疊放于其手背上，雙臂伸直，垂直按壓，使胸骨下陷至少5cm,每次按壓后使胸廓完全反彈，放松時手掌不能離開胸壁，按壓頻率至少100/min。.采取仰頭舉頦法（頸脊柱損傷禁用此方法）開放氣道，簡易呼吸器連接氧氣，調節(jié)氧流量至少10?12L/min（有氧情況下）。使面罩與患者面部緊密銜接，擠壓氣囊1s,使胸廓抬舉，連續(xù)2次。通氣頻率8?10/min。.按壓和通氣比30:2。.反復5個循環(huán)后，進行復蘇效果評估，如未成功則繼續(xù)進行CPR,評估時間不超過10s。（三）注意事項。.按壓應確保足夠的速度與深度，盡量減少中斷，如需安插人工氣道或除顫時，中斷不應超過10s。.成人使用1?2L的簡易呼吸器，如氣道開放，無漏氣，1L簡易呼吸器擠壓1/2?2/3,2L簡易呼吸器擠壓1/3。.人工通氣時，避免過度通氣。.如患者沒有人工氣道，吹氣時稍停按壓；如患者插有人工氣道，吹氣時可不暫停按壓。六、經鼻/口腔吸痰術（一）評估和觀察要點：.評估患者的病情、意識狀態(tài)、生命體征、呼吸音、吸氧流量及合作程度。.評估患者口腔及鼻腔有無損傷。.評估患者痰液的顏色、性狀及量。（二）操作要點：.做好準備，攜物品至患者旁，核對患者，幫助患者取合適體位。.連接導管，接通電源，打開開關，檢查吸引器性能，調節(jié)合適的負壓。.檢查患者口腔，取下活動義齒。.連接吸痰管，滑潤沖洗吸痰管。.插管深度適宜，吸痰時輕輕左右旋轉吸痰管上提吸痰。.如果經口腔吸痰，告訴患者張口。對昏迷患者可以使用壓舌板或者口咽氣道幫助其張口，吸痰方法同清醒患者，吸痰畢，取出壓舌板或者口咽氣道。.清潔患者的口鼻，幫助患者恢復舒適體位。（三）指導要點.告知患者吸痰目的、方法及注意事項，清醒患者指導其自主咳嗽，不要緊張。.告知患者適當飲水，以利痰液排除。（四）注意事項：.按照無菌操作原則，插管動作輕柔，敏捷。.吸痰前后應當給予高流量吸氧，吸痰時間不宜超過15秒，如痰液較多，需要再次吸引，應間隔3—5分鐘，患者耐受后再進行。一根吸痰管只能使用一次。.如患者痰稠，可以配合翻身扣背、霧化吸入；患者發(fā)生缺氧的癥狀如紫紺、心率下降等癥狀時，應當立即停止吸痰，休息后再吸。.觀察患者痰液性狀、顏色、量。七、經氣管插管/氣管切開吸痰法（一）評估和觀察要點.評估和觀察要點.評估痰液的性狀、量及顏色。.評估呼吸機參數(shù)設置、負壓吸引裝置、操作環(huán)境及用物準備情況。（二）操作要點.吸痰前后，聽患者雙肺呼吸音，給予純氧吸入，觀察血氧飽和度變化。.調節(jié)負壓吸引壓力0.02~0.04Mpa。.經口鼻腔吸痰：吸痰管經口或鼻進入氣道，邊旋轉邊向上提拉。.人工氣道內吸痰：正確開放氣道，迅速將吸痰管插入至適宜深度，邊旋轉邊向上提拉，每次吸痰時間不超過15s。.吸痰管到達適宜深度前避免負壓，逐漸退出的過程中提供負壓。.觀察患者生命體征和血氧飽和度變化，聽診呼吸音，記錄痰液的性狀、量及顏色。（三）指導要點.告知患者氣道內吸引的目的，取得配合。.吸痰過程中，鼓勵并指導患者深呼吸，進行有效咳嗽和咳痰。（四）注意事項.觀察患者生命體征及呼吸機參數(shù)變化。.遵循無菌操作原則，每次吸痰時均須更換吸痰管，應先吸氣管內，再吸口鼻處。.吸痰前整理呼吸機管路，傾倒冷凝水。.掌握適宜的吸痰時間。.注意吸痰管插入是否順利，遇有阻力時，應分析原因，不得粗暴操作。.選擇型號適宜的吸痰管，吸痰管外徑應W氣管插管內徑的1/2。八、洗胃技術（一）評估和觀察要點。.評估患者生命體征、意識狀態(tài)、合作程度、有無洗胃禁忌證。.評估患者為口服毒物中毒，分析攝入毒物的種類、劑量、時間，詢問是否曾經嘔吐以及入院前是否采取其他處理措施，并詢問既往是否有胃部疾病史及心臟病史。（二）操作要點。.備齊用物，配置洗胃液，溫度為35?38℃。.患者平臥，頭偏向一側或取左側臥位。.測量應插入的胃管長度，經口腔或鼻腔將胃管緩慢送入胃內，確認胃管在胃內，固定胃管。.吸盡胃內容物，必要時留取標本送檢。.使用洗胃機洗胃時，按照使用說明操作；每次灌洗胃液300?500ml,抽吸，反復沖洗直至洗凈為止。.遵醫(yī)囑拔管并記錄，拔管時先將胃管反折或將其前端夾住，以免管內液體誤入氣管。（三）注意事項。.呼吸心跳驟停者，應先復蘇，后洗胃。.洗胃前應檢查生命體征，如有呼吸道分泌物增多或缺氧，應先吸痰，再插胃管洗胃。.盡早開放靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥。.當中毒性質不明時，抽出胃內容物送檢，洗胃液可選用溫開水或等滲鹽水，待毒物性質明確后，再使用拮抗藥。.洗胃時，注意觀察灌入液與排出液是否相等，排出液的顏色、氣味、性質，一旦排出液呈血性或患者感覺腹痛，血壓下降，應立即停止洗胃，及時通知醫(yī)生予以處理。.洗胃完畢，胃管宜保留一定時間，以利再次洗胃，尤其是有機磷中毒者，胃管應保留24h以上，便于反復洗胃。.強酸、強堿及腐蝕性藥物中毒時禁忌洗胃，胃癌、食道阻塞、胃底食道靜脈曲張及消化性潰瘍患者慎洗s胃。九、換藥技術（一）目的為患者更換傷口敷料，保持傷口清潔，預防、控制傷口感染，促進傷口愈合。（二）換藥操作方法項目實施要點（1）護士準備：衣帽整潔、洗手、戴口罩（2）用物準備：治療盤內置紗布、各種敷料、棉球、膠布、繃帶、治療碗及鑷子或持物鉗2把、無菌生理鹽水、碘伏、必要時備引流條或紗條（3）詢問、了解患者的身體狀況（4）觀察、了解傷口局部情況（5）核對醫(yī)囑，講解更換敷料的目的和重要性，請患者配合擺好所需體位（6）請無關人員離開，遮擋患者，暴露傷口，鋪墊巾于傷口下（7）區(qū)分傷口類型并采取相應的換藥方法。揭開外層繃帶或敷料并妥善放置（8）用鑷子取下內層敷料，若粘連則以生理鹽水蘸濕片刻再取下（9）取另一把持物鉗，用碘伏棉球擦拭傷口周圍皮膚，再用生理鹽水棉球，由內向外清洗。若為污染傷口，由外向內清洗，再取另一碘伏棉球消毒傷口周圍皮膚（10）用無菌紗布覆蓋傷口，并妥善固定。胸腹帶的包扎要松緊適宜，既要達到加壓的目的，又不宜過緊而影響呼吸。乳腺根治術的患者，換藥后要妥善固定好患肢（11）協(xié)助患者整理衣物及床單（12）正確處理用物。洗手，記錄（13）告知患者換藥的目的及配合事項（14）注意保持傷口敷料的清潔干燥，敷料潮濕時應當及時更換（三）注意事項1、嚴格執(zhí)行無菌操作原則2、包扎傷口時要保持良好血液循環(huán)，不可固定太緊，包扎肢體時應從身體遠端到近心端，促進靜脈回流。十、放置胃管標準技術操作規(guī)